新修05肺血栓栓塞症课件

肺血栓(xuèshuān)栓塞症pulmonarythromboembolism第一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症名词(míngcí)与定义肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)肺血栓(xuèshuān)栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE)第二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症一、肺栓塞的概念(gàiniàn)

⑴肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病(fābìng)原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。

第三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺栓塞的概念(gàiniàn)

⑵肺血栓栓塞症（PTE）：是肺栓塞（PE）最常见的类型。并且占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞(zǔsè)肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现和病理生理特征。第四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺栓塞的概念(gàiniàn)

⑶引起肺血栓栓塞症（PTE）的血栓主要来源于深静脉(jìngmài)血栓形成（DVT）。DVT和PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。第五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺栓塞的概念(gàiniàn)

⑷急性肺血栓栓塞(shuānsè)症（PTE）造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，甚至导致右心失代偿、右心扩大，出现急性肺原性心脏病。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。由于肺组织的多重供血机制，PTE中仅约15℅发生肺梗死（PI）。第六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺栓塞的概念(gàiniàn)

⑸发病率高并易漏诊及误诊，国内对肺栓塞（PE）的警惕性不高，正确诊断率低，漏诊率高达80%以上。不经治疗死亡率高，达20-30%，死亡率占全死亡率原因(yuányīn)的第三位，仅次于肿瘤和AMI诊断明确并经治疗者死亡率明显下降，可降至2-8%第七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症二、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)欧美国家DTV和PTE的年发病率分别为１.0‰和0.5‰美国静脉血栓栓塞症（VTE）年新发病例数约60万，死亡＞29万。有报告近年来随着成人接受抗凝治疗的增加，发病率呈减少趋势。我国尚无确切(quèqiè)的流行病学资料，但近年来静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断例数迅速增加。阜外医院报告的900余例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11％），占风心病尸检的29％，心肌病的26％，肺心病的19％，说明心肺血管疾病也常并发肺栓塞。第八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症三、危险(wēixiǎn)因素深静脉血栓形成（DVT）和急性肺血栓栓塞症（PTE）具有共同的危险(wēixiǎn)因素，即静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素。包括:任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和

血液高凝状态的因素。危险因素分为原发性和继发性两类：第九页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症DVT与PTE下肢(xiàzhī)静脉血栓

第十页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症危险(wēixiǎn)因素

原发性危险(wēixiǎn)因素由遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。包括：抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子异常、高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异Ⅻ因子缺乏、V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏（一）原发性危险(wēixiǎn)因素第十一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症（二）继发性危险(wēixiǎn)因素是指后天获得的易发生DVT和PET的多种病理和病理生理改变。包括：骨折、创伤、手术恶性肿瘤、AMI、口服避孕药长途航空或乘车旅行长期(chángqī)卧床、肥胖等。危险(wēixiǎn)因素第十二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症四、病理(bìnglǐ)和病理(bìnglǐ)生理⑴深静脉血栓形成(DVT)：

引起肺血栓栓塞症的血栓可以来源于：

下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔。其中大部分来源于下肢深静脉，尤其从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉、盆静脉丛的深静脉血栓形成(DVT)血栓脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，肺血栓栓塞症（PTE）常为DVT的合并症。发生(fāshēng)栓塞后有可能在栓塞局部继发血栓形成，参与发病过程。

第十三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症第十四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症栓塞部位(bùwèi)多发多于单发,双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧第十五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症四、病理(bìnglǐ)和病理(bìnglǐ)生理⑵㈠血流动力学障碍：

栓子栓塞肺动脉及分支对肺循环血流动力学的影响㈡气体交换障碍：

低氧血症和代偿性通气过度或通气不足㈢肺梗死：㈣慢性血栓(xuèshuān)栓塞性肺动脉高压(CTEPH)

第十六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈠血流动力学障碍(zhàngài)1.机械阻塞作用，神经体液因素、低氧→肺A阻力↑→

肺动脉高压的形成；2.右心后负荷↑室壁张力↑→右心室扩大→右心衰竭(shuāijié)3.右室明显增大致室间隔左移→左室减小、左室功能受损→CO↓→BP↓甚至休克；4.主A内低血压和右心室压↑→冠状A灌注压↓→心肌血

流↓，尤其是右心室内膜下心肌低灌注；且PTE时心

肌耗氧↑→心绞痛5.上述因素的共同作用导致右心缺血和功能障碍，最终可导致死亡。第十七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈡气体(qìtǐ)交换受损栓塞部位血流量↓，肺泡无效腔↑肺内血流重新分布，V/Q比例失调右心房压↑→未闭合的卵圆孔开放，右向左分流神经体液因素→支气管痉挛栓塞部位肺泡表面活性物质分泌减少、肺不张毛细血管通透性↑→间质或肺泡内液体↑或出血肺泡萎陷；肺顺应性下降；累及胸膜→胸腔积液上述因素导致呼吸功能不全，低氧血症和代偿(dàichánɡ)性通气过度或通气不足。第十八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈢肺梗死(ɡěnɡsǐ)肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，成为肺梗死（PI）。肺组织接受肺动脉(dòngmài)、支气管动脉(dòngmài)和肺泡内气体弥散等多重氧供，故PTE时很少出现肺梗死。如存在基础心肺疾病，或病情严重，影响到肺组织的多重氧供，才可能导致肺梗死。PTE中仅约15℅发生肺梗死（PI）。第十九页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈣慢性(mànxìng)血栓栓塞性肺动脉高压

(CTEPH）系指急性肺血栓栓塞症后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化、肺血管腔狭窄甚至闭塞→肺动脉压力(yālì)进行性增高→右心肥厚→右心衰竭；栓塞所致病情的严重程度取决于以上机制的综合和相互作用。第二十页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症发病(fābìng)机制肺梗死肺出血支气管痉挛肺水肿（毛细血管通透性增高）肺泡(fèipào)表面活性物质分泌减少肺不张胸腔积液气体交换障碍（肺泡萎陷、肺血流减少）等低氧血症急性PTE对呼吸系统的直接(zhíjiē)效应第二十一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症发病(fābìng)机制急性PTE对心血管系统的直接效应肺动脉高压右心功能不全血流动力学不稳定状态心肌(xīnjī)低灌注状态急性PTE发生后的炎症反应凝血酶细胞因子的释放黏附分子的表达第二十二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症发病(fābìng)机制1.急性(jíxìng)巨大性肺栓塞：肺动脉被栓子阻塞达50%，相当于二个或二个以上肺叶动脉被梗阻2.急性次巨大肺栓塞：不到二个肺叶动脉受阻塞3.中等肺栓塞：主肺段和亚肺段动脉栓塞4.肺小动脉栓塞：肺亚段动脉及其分支栓塞按栓子的大小(dàxiǎo)可分为：第二十三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症这里可见到右肺和左肺的主要肺干和肺动脉显现出一个大的鞍型血栓。这种血栓将会导致(dǎozhì)患者死亡.第二十四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症

在此肺横切面见到的大的肺血栓(xuèshuān)。这种血栓主要来源于腿部和骨盆的大静脉。第二十五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症这例肺血栓阻塞了大的肺动脉和主要(zhǔyào)的肺动脉。这种病人会突然呼吸短促，可能几分钟就会死亡。

第二十六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症这是显微镜下看到的肺动脉支干中的肺血栓(xuèshuān)的外观.第二十七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症此肺血栓粘附于肺动脉壁上。如果病人(bìngrén)能幸存，则血栓将形成，多数情况下会转移第二十八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症五、临床表现（一）症状症状多样、表现不典型，可由无症状到猝死①不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，为

PTE最多见的症状，无COPD时出现类似(lèisì)肺心病表现②胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；③晕厥：可为PTE的唯一或首发症状；④烦躁不安、惊恐甚至濒死感；⑤咯血，常为小量咯血，大咯血少见；⑥咳嗽、心悸等。第二十九页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症临床表现各病例可出现以上(yǐshàng)症状的不同组合。20%的患者可出现“肺梗死三联征”：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血。（一）症状(zhèngzhuàng)第三十页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症临床表现1．呼吸系统体征

呼吸急促，发绀，肺部有时可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音。2．循环系统体征

心动过速，血压变化，颈静脉充盈或搏动；肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进或分裂；三尖瓣区收缩期杂音(záyīn)。3.其他可伴发热，多为低热，少数患者有38℃以上的发热。（二）体征第三十一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症（三）DVT的症状(zhèngzhuàng)与体征主要表现为：

患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、

皮肤(pífū)色素沉着，

行走后患肢易疲劳或肿胀加重。临床表现第三十二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症PTE来源和深静脉血栓(xuèshuān)形成(DVT)深静脉血栓形成(DVT)：多是PTE栓子(shuānzǐ)的来源。第三十三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症DVT的症状(zhèngzhuàng)与体征在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在DVT，特别是下肢DVT需注意：约半数以上患者无自觉症状和明显(míngxiǎn)体征。应测量双侧下肢的周经来评价其差别：大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm双侧相差大于1cm有意义

第三十四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症六、诊断(zhěnduàn)检出肺血栓栓塞症（PTE）的关键是：提高(tígāo)诊断意识。诊断程序：一般按三个步骤进行

疑诊、确诊、求因

第三十五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症诊断(zhěnduàn)如患者出现上述临床症状(zhèngzhuàng)、体征，应进行如下检查：

1．血浆D-二聚体(D-dimer)2．动脉血气分析

3．心电图

4．X线胸片

5．超声心动图

6.下肢深静脉检查(一)根据(gēnjù)临床情况疑诊PTE(疑诊)第三十六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症可疑高危患者（休克或低血压）肺栓塞诊断(zhěnduàn)策略第三十七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症CPR期间(qījiān)行床旁心脏彩超第三十八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症可疑非高危患者（不伴休克和低血压）肺栓塞诊断(zhěnduàn)策略第三十九页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症1．血浆(xuèjiāng)D-二聚体(D-dimer)

D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。急性PTE时因血栓纤维蛋白溶解(róngjiě)，血浆D-二聚体↑特异性差，对PTE无诊断价值：对急性PTE，敏感性达92％～100％；但特异性较低，仅为40%～43％。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体↑若其含量＜500ug／L，基本除外急性PTE。第四十页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症2．动脉血气分析(fēnxī)出现氧分压下降，低碳酸(tànsuān)血症，肺泡-动脉血氧分压【(PA-a)O2】差增大部分正常，血气完全正常也不能排除肺栓塞第四十一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症诊断(zhěnduàn)最常见的改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时：可出现V1～V2甚或V4的T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（急性肺原性心脏病图形:Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置）其他为完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位(zhuǎnwèi)等。对心电图需作动态观察，注意与急性冠脉综合症相鉴别。3．心电图第四十二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症ECG示SIQIIITIIIRBBBI导II导III导

第四十三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症ECG：V1－V4导T波倒置(dàozhì)V1V3V2V4第四十四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症4．X线胸片①肺动脉阻塞征：区域性肺纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，②肺动脉高压(gāoyā)征及右心扩大征③肺组织继发改变：

肺野局部片状阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，有肺不张侧可见横膈抬高。诊断(zhěnduàn)第四十五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症胸片区域性肺血管纹理稀疏，肺野透亮度↑局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影主肺A扩张，右肺下动脉横径增宽(>15mm)肺门动脉截断现象患侧横膈抬高(táiɡāo)少至中量胸腔积液征肺A高压征，右心房、右心室增大第四十六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症膈肌抬高(táiɡāo)肋膈角钝楔形阴影(yīnyǐng)肺动脉段膨隆心界扩大(kuòdà)X线胸片第四十七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症4．超声心动图超声心动图在提示PTE诊断、除外其他心血管疾患和对急性PTE危险度分层方面有重要价值；对严重的PTE病例可发现右心室功能障碍：①右心室扩张；②右心室壁运动幅度减低；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣返流压差＞30mmHg。符合2项即可诊断。可以发现95％以上的近端下肢静脉内的血栓；若确实(quèshí)见到肺动脉干的栓子可以作为确诊PTE依据，但此情况极少。第四十八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症右室明显(míngxiǎn)增大，左室减小第四十九页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症6.下肢深静脉(jìngmài)检查下肢为DVT最多发部位，超声检查为诊断(zhěnduàn)DVT最简便的方法。放射性核素或X线静脉造影(PAA)、CT静脉造影

（CTV）、MRI静脉造影（MRV）等也具有重要价值。第五十页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症征象：评价(píngjià)：1.充盈缺损准确率95%2.显影中断金标准3.侧支循环下肢(xiàzhī)静脉造影第五十一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症(二)对疑诊病例(bìnglì)进一步明确诊断(确诊)PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断：

1.螺旋(luóxuán)CT2.放射性核素肺通气/血流灌注（V/Q）显像

3.磁共振成像(MRI）和磁共振肺动脉造影

4.肺动脉造影第五十二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症1.螺旋(luóxuán)CT是一线PTE确诊手段，采用特殊操作技术进行(jìnxíng)CT肺动脉造影（CTPA），能够发现段以上肺动脉内的血栓：（1）直接征象：

肺A内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；（2）间接征象：

肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。第五十三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症CT肺动脉造影(zàoyǐng)（CTPA）征象直接征象血管腔充盈缺损（中心型或环形、半月形、附壁）间接征象肺动脉扩张，肺动脉高压(gāoyā)“马赛克”征肺出血，肺梗死及继发的肺炎；伴发的胸腔积液。右心房室增大、心包积液、腔静脉扩张第五十四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺栓塞肺梗死(ɡěnɡsǐ)CTPA间接征像肺梗塞病理：

1－2天：肺充血、水肿、出血、按受累分布肺叶实变不张，镜下肺间质－肺泡坏死(huàisǐ)、出血，胸膜血性渗出。

3-7天：肺组织坏死形成空洞.1-3周：后逐渐吸收，可遗留肺纤维索条，或肺不张。马赛克征肺梗塞(gěngsè)（出血实变）肺梗塞（空腔形成）PE第五十五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症2．放射性核素肺通气/灌注(guànzhù)扫描是PTE的重要诊断方法。典型征象：呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。V/Q显像结果分为三类：

⑴高度可能：有诊断意义

⑵正常或接近正常；⑶非诊断性异常(yìcháng)：介于高度可能和正常之间诊断(zhěnduàn)第五十六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺栓塞核素诊断(zhěnduàn)呈肺段分布(fēnbù)的灌注缺损，V/Q不匹配放射性核素Te99m标记聚合人血清白蛋白（MAA)微粒(wēilì)，经静脉注射，嵌顿在肺毛细血管内，经正电子断层显像。灌注扫描通气扫描正常肺栓塞第五十七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺核素灌注(guànzhù)扫描至少2个或更多肺段局部灌注缺损：高度可能灌注扫描(sǎomiáo)正常可排除肺栓塞肺灌注缺损还见于肺炎、肺气肿、肺大疱、肺结核、肺肿瘤灌注扫描要与X线胸片和通气显像结合诊断(zhěnduàn)第五十八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺栓塞患者(huànzhě)肺灌注显像影异常肺栓塞患者(huànzhě)肺通气显像影（正常）肺通气(tōngqì)显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）核素肺通气/灌注扫描(V/Q)诊断第五十九页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影(zàoyǐng)

（MRI/MRPA）磁共振肺动脉造影（MRPA）：可以直接显示肺A内的栓子及PTE所致的低灌注区，可直接确诊。磁共振肺动脉造影（MRPA）：显示段以下(yǐxià)栓子受限此项适用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者诊断(zhěnduàn)第六十页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症磁共振成像肺动脉造影(zàoyǐng)(MRPA)征象：恒定的腔内充盈缺损或突然(tūrán)的血管中断以肺动脉造影为对照：MRPA诊断PTE的敏感性为

50%～87%，特异性为97%～100%扫描时间长，对重症患者不利

——MRPA作为二线检查诊断(zhěnduàn)第六十一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症自旋回波(huíbō)(SE)

肺动脉腔内异常信号，血栓为中等信号，脂肪栓子为高信号.MRIEBCT肺栓塞磁共振（MRI）检查(jiǎnchá)诊断(zhěnduàn)第六十二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症4．肺动脉造影(zàoyǐng)肺动脉造影为诊断PTE的经典与参比方法。是“金标准”，最终诊断的依据。是一种有创性检查技术，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%；敏感性约为98％，特异性为95～98％；可获得血流动力学资料；能提供鉴别资料，特别是肺血管病的鉴别诊断；病情危重时，几乎不可能(kěnéng)进行该检查第六十三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺动脉造影(zàoyǐng)肺栓塞诊断1236579101234567109412312345678910肺动脉造影(zàoyǐng)解剖88方法(fāngfǎ):有创检查选择性插管造影剂40ml，流速18ml/s第六十四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症肺动脉造影(zàoyǐng)(PAA)直接征象：肺动脉内充盈缺损管壁不规则，狭窄，排空延迟肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布不均未受累的肺动脉代偿(dàichánɡ)增粗，扭曲右心扩大肺动脉高压现象第六十五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症血流中断(zhōngduàn)、减少第六十六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症左侧(zuǒcè)血流减少第六十七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症(三)寻找PTE的成因(chéngyīn)和危险因素(求因)

1、明确有无DVT对某一病例只要疑诊PTE，无论(wúlùn)其是否有DVT症状，均应进行下肢深静脉加压超声等检查，以明确是否存在DVT及栓子的来源。2、寻找发生DVT和PTE的危险因素如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等；对于40岁以下患者或50岁以下的复发性PTE者，应考虑易栓症的可能，不明原因的PTE者，应对隐源性肿瘤进行筛查第六十八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症七、PTE的临床(línchuánɡ)分型㈠急性肺血栓栓塞症1.高危（大面积）PTE：临床(línchuánɡ)上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒引起的血压下降。第六十九页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症PTE的临床(línchuánɡ)分型2.中危（次大面积）PTE：无休克和低血压临床出现右心功能不全和/或心肌损伤超声心动图表现有右心室运动功能减弱(jiǎnruò)3.低危（非大面积）PTE

不符合以上大面积PTE的标准。血流动力学稳定。病死率＜1%㈠急性(jíxìng)肺血栓栓塞症第七十页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈡慢性血栓(xuèshuān)栓塞性肺动脉高压(CTEPH)临床表现：呼吸困难、乏力、运动耐量↓多可追溯到呈慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关临床表现，后期出现右心衰竭(shuāijié)。影像学检查慢性栓塞征象：多部位肺A阻塞，可见肺动脉内有钙化倾向的团块状

物等慢性PTE征象常可发现DVT的存在；右心导管检查示静息肺动脉平均压＞25mmHg，超声心动图：右心室壁增厚，符合慢性肺心病的诊

断标准。第七十一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症八、鉴别(jiànbié)诊断㈠冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)PTE部分患者冠状A供血不足、心肌缺氧、胸闷、心绞痛样胸痛。心电图有心肌缺血,易误诊(wùzhěn)为冠心病所致心绞痛和AMI。有时二者合并。㈡肺炎：血WBC↑，抗菌治疗有效㈢主动脉夹层：多有高血压，胸痛较剧烈，胸片示纵膈增宽，心血管超声或CT造影可鉴别㈣表现为胸腔积液的鉴别：

需与结核、肺炎、肿瘤、心力衰竭等所致的鉴别第七十二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症鉴别(jiànbié)诊断㈤表现为晕厥(yūnjué)的鉴别：

需与脑血管性、心律失常等所致的鉴别㈥表现为休克的鉴别：

PTE所致的休克属心外梗阻性，表现为动脉血压↓而静脉血压↑，需与心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克相鉴别。㈦慢性血栓栓塞性肺动脉高压的鉴别：肺A压力高伴右心肥厚和右心衰竭，需与特发性肺A高压相鉴别。特发性肺A高压等非血栓栓塞性肺A高压：CT造影可鉴别。第七十三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症九、治疗(zhìliáo)方案及原则㈠一般处理与呼吸(hūxī)循环支持㈡抗凝治疗㈢溶栓治疗㈣肺动脉导管碎解和抽吸血栓㈤肺动脉血栓摘除术㈥放置腔静脉滤器㈦慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗第七十四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈠一般处理(chǔlǐ)与呼吸循环支持一般处理：严密监护、监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；呼吸循环支持治疗：

吸氧呼吸支持血管活性药物：右心功能不全并血压下降(xiàjiàng)者：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺第七十五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈡抗凝治疗(zhìliáo)

⑴临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行(jìnxíng)有效的抗凝治疗。药物:1、普通肝素：

予3000~50001U或按801U／kg静注，继之以181U／(kg·h)持续静滴。2、低分子肝素：必须根据体重给药。直到临床情况平稳。对大积PTE或髂股静脉血栓，肝素须用至

l0天或更长。3、磺达肝癸钠：小分子的合成戊糖，通过与抗凝血酶特异结合介导对Xa因子的抑制作用。可用静脉血栓栓塞症(VTE)初始治疗，也可替代肝素用于出现HIT患者的抗凝治疗。第七十六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈡抗凝治疗(zhìliáo)

⑵4、华法林(warfarin)：一般口服华法林的疗程至少为3—6个月；对于复发性VTE、或危险因素长期存在者，疗程可达12个月或以上甚至终生(zhōngshēng)抗凝。主要并发症是出血。5、新型抗凝药物：直接凝血酶抑制剂阿加曲班、达吡加群酯、直接Ⅹa

因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班等抗血小板药物不能满足抗凝要求。第七十七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈢溶栓治疗(zhìliáo)

⑴适应证：大面积PTE：尽早溶栓；次大面积PTE：可溶可不溶，倾向溶栓；其他：不推荐溶栓溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗：14天以内；溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行(jìnxíng)。溶栓药：尿激酶、链激酶、rt-PA并发症：出血平均为5%～7%，最严重为颅内出血，发生率约为l-2%，发生者近半数死亡。第七十八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈢溶栓治疗(zhìliáo)

⑵尿激酶或链激酶溶栓治疗后应每2-4小时测一次凝血酶原时间(shíjiān)（PT），或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时即应启动规范的肝素治疗。rt-PA溶栓时，注射结束后，应继续使用肝素抗凝溶栓结束后的监测：出血，APTT，相关辅助检查，评估溶栓疗效第七十九页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症治疗(zhìliáo)常用溶栓药物：尿激酶(UK)：负荷量44001U／kg，静注10分钟，随后以22001U／(kg·h)持续静滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案(fāngàn)；按200001U／kg剂量，持续静滴2小时。第八十页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症治疗(zhìliáo)负荷量2500001U，静注30分钟，随后以1000001U／h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。

重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)：

50~100mg持续静脉滴注2小时,同时合用肝素。链激酶(SK)：第八十一页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症治疗(zhìliáo)1.溶栓治疗的绝对禁忌证：有活动性内出血、近期自发性颅内出血。2.溶栓治疗的相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检(huójiǎn)或不能以压迫止血部位的血管穿刺，2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血,15天内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术，㈢溶栓治疗(zhìliáo)

⑶第八十二页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症2.相对(xiāngduì)禁忌证难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)近期(jìnqī)曾行心肺复苏，血小板计数<100~109／L,妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。第八十三页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈣肺动脉导管碎解和抽吸(chōuxī)血栓对于肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞，并存在以下情况者：溶栓／抗凝禁忌经内科治疗无效缺乏手术治疗条件在溶栓治疗前（数小时内）很可能会发生致死性休克可采用导管辅助去除(qùchú)血栓第八十四页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症介入治疗(zhìliáo)方法导管(dǎoguǎn)碎解＋真空抽吸（＋局部溶栓）第八十五页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈤肺动脉血栓(xuèshuān)摘除术风险大、死亡率高，仅适用(shìyòng)于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支的大面积肺栓塞的高危（大面积）PTE，有溶栓禁忌症，或在溶栓起效前很可能会发生致死性休克。血栓摘除术第八十六页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈥放置腔静脉(jìngmài)滤器下肢近端静脉血栓，抗凝禁忌或有出血并发症：

①充分抗凝仍反复发生肺栓塞

②大面积肺栓塞

③下肢近端大块静脉血栓溶栓前

④伴肺动脉高压的反复性肺栓塞

⑤肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱(bāotuō)术对于上肢静脉血栓病例还可以用上腔静脉滤器第八十七页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症介入治疗(zhìliáo)方法下腔静脉(jìngmài)滤器第八十八页，共一百页。新修05肺血栓栓塞症㈦慢性血栓(xuèshuān)栓塞性肺动脉高压的治疗口服华法林抗凝治疗；肺动脉血栓内膜剥脱(bāotuō)术严重的慢性栓塞性肺动脉高压阻塞部位处于手术可及的肺动脉