主动脉瓣狭窄护理查房

心病科护理组护理业务查房日期：2016.01.25,15：30地 点：医生办公室主持人：参加人员：全院护士入院诊断：心力衰竭（退行性心脏瓣膜病）患者姓名： 性别：女年龄：78岁住院号： 护理级别：一级病重查房类型：个案 临床教学”一、 查房者发言：大家好，欢迎护理部主任，各科护士长和各位老师参加心脑科护理组组织的业务查房。今天我们所查疾病是心衰病（主动脉瓣狭窄），虽然时间仓促，但是我们也做了详细、认真的准备！该病例在内科护理的课本上虽有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。但是病例较少，多以外科手术治疗为主，希望通过本次查房，共同提高该疾病的相关医学知识，共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与，多多指导。下面由责任护士谷馨汇报简要病史。二、 责任护士发言：1、病情汇报：16床女78岁患者因“反复喘憋不适2年余，加重4天。”门诊以“心衰病”收入院。轮椅推入病房。现患者神志清，精神不振，面色苍白，喘憋，气短，活动后受限，无法平卧，夜间阵发性呼吸困难，纳差，胃脘不适，食后腹胀，双下肢水肿，小便正常，夜眠差，大便干。舌质暗，苔白腻，脉沉细。既往3年前因“肠癌”于市立医院行大肠切除术1年，有贫血病史1年，心律失常病史，高脂血症病史1年。患者自诉对“头孢氨苄”过敏史，否认其他药物及食物过敏史。入院后遵医嘱给予一级护理、病重，心电监护、氧气吸入，绝对卧床休息，给予低盐低脂饮食，血压4小时一次。遵医嘱给予静脉静滴左卡尼汀注射液，静推参附注射液、推吹塞米注射液，口服吹塞米、螺内酯、氯化钾注射液、阿托伐他汀钙片、雷贝拉唑肠溶片，以利尿，减轻心脏负荷，预预防离子紊乱，调脂，保护胃黏膜，营养心肌，益气补血固脱等治疗。入院后完善相关检查，血常规：白细胞：9.65*109/L，中性百分比：83.1%，淋巴细胞百分比：12.6%，红细胞数目：3.15*1012/L，血红蛋白：58.0g/L，红细胞压积:20.8%，平均血红蛋白浓度：66.0fL；血生化：患者；血生化示：钠：125.0mmol/L，氯:90.0mmol/L，二氧化碳：21.6mmol/L，尿素氮:21.38mmol/L，尿酸：578.6umol/L；凝血：PT：20.5S，APTT：43.3S；INR示：1.74,BNP示：2559.8pg/ml。床旁心电图：1.窦性心律2.左心室高电压心脏B超：1.左房增大、2.左室壁增厚3.主动脉瓣及二尖瓣退行性变4.主动脉瓣狭窄胸部正侧位片：暂未做。体格检查：视诊：面色苍白、睑结膜、指甲苍白。口唇苍白叩诊：双肺呈清音，心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界左下扩大，心尖搏动点位于第六肋间左腋前线，听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音；心律不齐，可闻及早搏，心音低钝，主动脉瓣区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。病情变化：2016-01-12Hb：58g/l立即给予去白悬浮红细胞2u输注，连续使用2天2016-01-14查房后示：患者病情较前明显好转，给予停心电监护，改血压为q8h复查血常规：Hb：89g/l,停止输血，给予aa-18aa进行补液治疗2016-01-15患者病情稳定，主任查房后停病重，停吹塞米注射液静推，改记24h出入量2016-01-17患者病情稳定，可在床边活动，双下肢轻度凹陷性水肿，水肿部位质软，给予人血白蛋白10g，静滴，纠正低蛋白血症，改善水肿情况。2016-01-18，复查血标本，血生化示钠:134.0mmol/L，氯:97.0mmol/L，白蛋白:29.6g/L，总蛋白：55.0g/L；BNP：1518.4pg/ml；血常规示：中性百分比:82.0%，淋巴百分比:13.6%，血红蛋白浓度：90g/L，红细胞压积：27.7%，平均血红蛋白浓度：23.0pg；肿瘤标志物示:提示卵巢癌可能；2016-01-20患者病情平稳，可行轻度活动，纳食可，主任查房后示给予10%氯化钠以纠正低钠、低氯血症，加强营养支持，继续给予人血白蛋白10g静滴。今天是患者入院的第15天，现患者患者神志清，精神差，患者家属述其喘憋、气短，呼吸急促，发热，乏力，咳嗽、咳痰不适，痰中带血，较难咳出，食欲不振，无法平卧，夜间阵发性呼吸困难主查者薛红芹点评：责任护士谷馨病例汇报非常详细，对各项化验指标及病情变化掌握全面。三、主查者发言：本次查房重点学习如下几个问题1、 主动脉瓣狭窄的原因2、 心脏的解剖及循环3、 心脏瓣膜的正常解剖4、 主动脉瓣狭窄的并发症5、 常见症状及护理措施6、 主动脉瓣狭窄病人的健康教育我们今天邀请了谭元杰主任来参加我们的业务查房，请谭主任给我们系统的讲解心脏的解剖及循环、瓣膜病的病理生理这几方面的内容，大家欢迎谭主任给我们讲课谭主任发言主动脉瓣狭窄的原因先天性畸形老年性主动脉瓣钙化风湿性心脏病正常瓣口面积：4.0---6.0cm2瓣口狭窄：轻度1.5---2.0cm2中度1.0---1.5cm2重度<1.0cm2心脏的解剖及循环上下腔静脉一右房一三尖瓣一右室一肺动脉瓣一肺动脉一肺一肺静脉一左房一二尖瓣一左室一主动脉瓣一主动脉至全身心脏瓣膜的正常解剖正常的心脏有四个瓣膜一一二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，和肺动脉瓣.主动脉瓣：连接左室与主动脉，左室出口；肺动脉瓣：连接右室与肺动脉，右室出口；主动脉瓣狭窄的病理生理 左室功能不全、心肌缺血、晕厥及晕厥发生机理主动脉瓣狭窄的超声心动图主动脉瓣狭窄的并发症主动脉瓣狭窄的内科治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术四、主查者薛红芹发言：主要的护理问题及措施：喘促神疲乏力尿少肢肿护理措施：喘促症状出现较晚，典型三联症：呼吸困难、心绞痛、晕厥呼吸困难：劳力性呼吸困难见于90%的有症状病人，进而生夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸和急性肺水肿。心绞痛：见于60%的有症状病人.常由运动诱发，休息后缓解，主要由心肌缺血引起。晕厥：见于1/3的有症状病人，多发生于直立，运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。病理生理：主动脉瓣狭窄一主动脉瓣开口面积减少一「左心室射血负荷一心排血量下降J 室壁张力f左室向心性肥厚f k顺应性下降1左心室收缩功能I一左心~►肺静脉高压 右心衰心肌耗氧量 舒张末压力 冠状动脉平均灌注压密切观察患者病情变化：呼吸困难：1.绝对卧床休息持续低流量的氧气吸入床头抬高避免情绪激动，限制探视持续竖床档，防坠床。晕厥：1.密切观察病情变化心电监护备好抢救的药品、物品卧床时竖床档（2）神疲乏力卧床休息，限制活动量；减少交谈，减少气血耗损。加强生活护理，勤巡视，将常用物品放置患者随手可及的地方。注意患者安全。如：加设床挡，外出检查时有人陪同，防跌倒、坠床等。大便秘结时，可鼓励多食蜂蜜、水果、粗纤维蔬菜。予腹部按摩中脘、中极、关元等穴位，促进肠蠕动，帮助排便。必要时遵医嘱使用缓泻药。（3）尿少肢肿 ①准确记录出入液量遵医嘱用利尿药，观察服药后效果皮肤的护理水肿分类心源性水肿肾源性水肿营养不良性水肿病因右心衰竭肾炎性水肿：肾小球滤过率降低。肾病性水肿：主要为血浆蛋白丢失和钠水潴留缺乏营养物质；继发营养不良包括：因病摄入不足；消化吸收障碍；排泄或丢失过多。分布身体低垂部位开始组织疏松处组织疏松处开始，逐渐扩展到全身皮下特点凹陷性肾炎性水肿：不明显肾病性水肿：明显②使用利尿药的护理给药时间： 合理安排用药时间，尽量白天。观察： 观察药物疗效：记录24小时出入量（尿量）。有无低钾（低钾是最主要的副作用）。有无高尿酸等。体重是否减轻。尿量较多时：补充含钾丰富食物（深色蔬菜、瓜果、红枣、蘑菇等）遵医嘱正确使用利尿剂，并注意观察有关副作用和预防。服用利尿剂后的不良反应有：倦怠感、无力感、恶心、呕吐及心律不齐。如服用排钾利尿剂：氢氯噻嗪吹塞米，故应检测血钾及有无乏力，腹胀，胃肠鸣音减弱的低血钾的表现，多吃含钾丰富的食物，必要是遵医嘱补钾。注意观察有无肌无力、肌痉挛、口干、眩晕、胃肠功能紊乱等低钠血症和有无易激动、神经肌肉过度兴奋，严重者可有强直性痉挛等症状的代谢性碱中毒。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的睡眠。健康教育（一）生活起居指导患者制定适宜的作息时间表，在保证夜间睡眠时间的基础上，尽量安排有规律的起床和入睡时间，最好在上午、下午各有一次卧床休息或短暂睡眠的时间，以30分钟为宜，不宜超过1小时，眼睑、面部水肿患者应抬高枕头15-30，双下肢水肿者应平卧，抬高双下肢30-45。强调动静结合，根据心功能情况，进行适当活动和锻炼。活动中若出现明显胸闷、气促、眩晕、面色苍白、紫绀、汗出、极度疲乏时，应停止活动，就地休息。如病人经休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。ACC/AHA指出，运动治疗中需要进行心电监护的指证包括：LVEFV30%，安静或运动时出现室性心律失常；运动时收缩压降低；心脏性猝死，心肌梗死，心源性休克的幸存者等。现患者心功能W级，应绝对卧床休息，日常生活由他人照顾。可以适当进行床上活动，主动或被动运动，幅度不易过大，如四肢的屈伸运动、翻身等。禁忌剧烈活动。病情平稳后，患者可以先从在家属协助上厕所开始，无不适后再绕床旁一圈，观察有无呼吸困难等，根据患者病情制定活动计划，适当增加活动时间和强度。恢复期可采用静坐调息法。有助降低基础代谢率，减少心脏耗氧量的功能。方法：患者取坐位，双手伸开，平放于大腿上，双脚分开与肩等宽，膝关节、髋关节匀成90度沉肩坠肘，含胸收腹双眼微闭，全身放松。病重者可盘坐于床上。有意识的调整呼吸，采用自然腹式呼吸，要求呼吸做到深、长、细、匀、稳、悠。呼气时轻轻用力，使腹肌收缩，膈肌上抬。呼气完毕后不要憋气，立即吸气，使胸廓膨胀，膈肌下移，腹壁鼓起，要求做到自然柔和，缓慢松弛，避免紧张。呼气和吸气时间之比为3:2,每分钟呼气10〜15次，疗程视病情而定。（二） 饮食指导饮食调节原则：低盐、低脂、高热量、高蛋白、清淡、易消化、富含维生素和微量元素的食物。患者证型：阳气亏虚、血瘀水停。宜食温热，忌生冷、寒凉、粘腻食物。宜益气温阳、化瘀利水之品，如海参、鸡肉、羊肉、桃仁、木耳、大枣、冬瓜、玉米须等。可选食莲子山药饭等。根据患者现在病情应以流质或者半流质饮食为主，注意营养搭配丰富，如羊心汤、羊奶、龙眼肉、荔枝、土豆泥等。多饮蔗汁、山楂汁、桔子汁、蔬菜汁等，经常以山药大枣赤小豆粥作点心或煲汤饮以补益气血。禁食酒类、浓茶、咖啡，忌咸鱼、咸蛋、火腿等咸食、一切辛辣刺激品和肥甘油腻之品。选用有利尿补钾作用的食品，如薏仁、海带、赤小豆、冬瓜、香蕉等，也可用玉米须煎水代茶饮。食疗方：桂心粥：桂心3g，茯苓15g，桑白皮10g，煎汤取汁煮粳米50g为粥食用。桂心温通心阳以化水饮，茯苓淡渗利水，桑白皮利水，粳米健脾养胃，共呈温阳化饮之功。亦可加生姜、薤白增强通阳散饮的作用。控制液体摄入量：减轻心脏负荷，24小时入量比出量少100〜200ml为宜。控制钠盐摄入量：患者心功能W级，水肿明显，控制钠盐的摄入。病情平稳后，复查离子结果正常后遵医嘱重度者每日不超过1克。进食的次数：宜少量多餐，每日进餐4〜6次，每晚进食宜少，避免饱餐。（三） 情志调理指导患者注意调摄情志，宜平淡静志，避免七情过激和外界不良刺激，避免情绪波动。劝慰患者正确对待因病程较长造成的体虚、易急躁的情绪变化，帮助患者保持心情愉快，消除因此产生的紧张心理，树立战胜疾病的信心和勇气，以利于疾病的好转或康复。告知患者诱发心力衰竭的各种因素，使患者对疾病有正确的认识，掌握相关的医学知识，积极主动加强自我保健，增强遵医行为。六、护士长发言尉利苹护士长：根据2014AHA/ACC《心脏瓣膜病患者管理指南》【1】新指南指非常明确的指出心脏瓣膜病的分期、外科手术的评估等新的亮点。1、心脏瓣膜病的分期2014AHA/ACC指南对心脏瓣膜病的分期分期定义描述

A期危险期患者具有发生心脏瓣膜病的危险因素B期进展期患者具有进展性心脏瓣膜病（无症状的轻中度病变）C期无症状重度病变期无症状重度病变：C1期：左右心室功能尚可代偿C2期：左右心室功能失代偿D期有症状重度病变期出现心脏瓣膜病导致的相关症状对每一种瓣膜性病变，分期的主要依据为瓣膜的解剖学改变、瓣膜的血流动力学及其结局和相关症状。2、 心脏瓣膜团队合作对于重度心脏瓣膜病患者，指南推荐心脏瓣膜团体对病人进行管理（I级），团队中至少应包括心脏病学家及心脏外科专家；还可以包括由心脏病学家、结构性瓣膜疾病介入学家、心血管影像专家、心血管外科专家、麻醉专家及护士等组成的团队。对于重度心脏瓣膜病患者的管理和转归，所有的成员应具备相关的专业知识。3、 成立心脏瓣膜中心对于无症状的重度瓣膜病变患者，指南认为瓣膜中心参与会诊或转诊至瓣膜中心是合理的（IIa），患者最好接受瓣膜修复而不是瓣膜置换；对于伴有多种并存疾病的患者，可以考虑介入治疗。成立心脏瓣膜中心的特定标准包括：经验丰富的来自不同学科专家的参与；能够提供全面的诊断和治疗选择；参与当地或全国结局注册；遵循指南；持续提高质量；公开报告介入的死亡率和成功率。4、 评估外科手术和介入的风险指南特别推荐评估外科手术或介入的风险，包括：胸外科医师协会死亡预测风险计算模型（PROM）、体质虚弱、主要器官受累的数目和手术相关障碍。表22014AHA/ACC指南的心脏瓣膜病手术风险评估低危（满足下列所有标准）中危（出现下列任一情况）高危（出现下列任一情况）禁忌（出现下列任一情况）STS评分（PROM）<4%4%-8%>8%1年内发生手术相关的死体质虚弱程度无轻度中度-重度亡或并发症的预估风险＞50%术后不能改善的受累主要器官数0个1个2个3个以上手术难度无手术难度较大手术难度很大手术难度极大5、 运动测试指南特别强调对无症状的重度瓣膜病变患者进行运动测试（Ila级），特别是对无症状的重度主动脉瓣狭窄患者（AS）和无症状的重度原发性二尖瓣反流（MR）的患者，从而确认患者有无症状，评估患者的预后及运动对血液动力学的影响。6、 主动脉瓣狭窄特征描述及介入适应症的改变主动脉瓣狭窄的表述有两处重要修改：「非常严重」的主动脉瓣狭窄定义为主动脉最大流速（Vmax）N5m/s或平均压差N60mmHg；有症状的重度主动脉瓣狭窄细分为：高压差（VmaxN4m/s 或平均压差N40mmHg）；低流速低压差（LFLG）伴左室射血分数（LVEF）下降（瓣叶严重钙化且运动减弱、有效瓣口面积[EOA]W1.0cm2伴Vmax<4m/s或平均压差<40mmHg伴LVEFV50%，或在多巴酚丁胺负荷下超声心电图测得EOAW1.0cm2且任何流量下VmaxN4m/s）；射血分数正常的LGLF或矛盾性LGLF（瓣叶严重钙化且运动减弱、EOAW1.0cm2和Vmax<