浙大急重症护理学课件03血流动力学监测

血流动力学监测

医学院护理系血流动力学监测学习目标危重病血流动力学监测主要包括动脉血压(ABP)，中心静脉压（CVP），肺动脉导管监测右心房压（RAP）,右心室压(RVP)，肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)和心输出量(CO)。要求了解以上各项监测的适应症和禁忌症，熟悉监测方法，正常值和临床意义，掌握并发症的观察，预防和护理.

第一节

血流动力学基础知识一．定义

血流动力学监测(hemodynamicmonitoring)是通过物理的方法对心脏及血管腔内的压力流量进行持续动态的测定，是危重症监测和治疗的重要手段。血流动力学监测分为无创伤监测和有创伤性监测两大类。监测指标主要有心率（heartrateHR）、周围动脉压(arterialbloodpressureABP)、中心静脉压(centralvenouspressureCVP)、肺毛细血管楔嵌压(pulmonaryarterywedgepressurePAWP)、心搏出量(cardiacoutputCO)。

二．心脏循环及有关概念心脏循环分二个阶段：舒张--心室充满来自于主动脉的血液收缩--心室收缩及射血

在心室舒张期，右心室充满来自上腔静脉的静脉血，收缩期右心室将血液射入肺动脉，然后肺动脉将血液带入肺进行氧合。在右心室充满静脉血时，左心室充满来自于肺的含氧的血液，在收缩期左心室将氧合血射入主动脉进入全身。图1.心脏循环舒张开始时，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭，右心房开始充盈血液。图2.在心房充盈时，心室压下降，当心室压低于心房压时，房室瓣开放，血液快速射入心室。图3.在血液继续充盈心室时，心室压上升而心房压下降，由于心室压的上升，阻慢了来自心房的血液的流入，此时，心房收缩，促使血液流入心室使其完全充盈。图4.心脏循环的收缩期。当心室完全充盈时，房室瓣关闭，由于主动脉瓣和肺动脉瓣同时关闭，心室成为全封闭的腔。然后心室开始收缩，心室内压力增加。图5.当心室内压力超过主动脉和肺动脉压，主动脉瓣和肺动脉瓣开放，血液从右心室射入肺动脉，再从左心室射入主动脉（此期的射血量约占总射血量的80%）图6.当心室内压力超过主动脉和肺动脉压，主动脉瓣和肺动脉瓣开放，血液从右心室射入肺动脉，再从左心室射入主动脉（此期的射血量约占总射血量的80%）

第二节

有创直接动脉测压

(一）适应症1.严重创伤和多脏器功能衰竭，以及其他血流动力学不稳定病人的手术。2.大量出血病人手术，如巨脑膜瘤切除和海绵窦瘘修复术。3.各类休克病人的手术。严重高血压、危重病人手术。4.术中需进行血液稀释、控制性降压的病人5.低温麻醉的病人。6.需反复抽取动脉血做血气分析等检查的病人。(二）禁忌症1.Allen’s试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺。2.局部皮肤感染者更换测压部位。3.凝血功能障碍者为其相对禁忌症。

（三）置管部位

动脉压随血管分支而逐渐降低，但大血管内的压力下降极小，所以理论上任何一支管径大于2-3mm的动脉血管都可以作为监测部位，如桡动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉、颞动脉等。（四）桡动脉穿刺

桡动脉穿刺途径常选用左侧桡动脉。在腕部桡侧腕屈肌腱的外侧可清楚地摸到桡动脉搏动。由于此动脉位置浅表、相对固定，因此穿刺插管比较容易。此外，腋、肱、尺、股、足背和颞浅动脉均可采用。桡动脉穿刺测压前需常规进行Allen’s试验，以判断尺动脉掌浅弓的血流是否足够。(五)桡A插管并发症及预防并发症：血栓形成，栓塞，表面皮肤坏死，假性A瘤。预防：1.无菌操作2.血块及时抽出，忌注入3.妥善固定导管，避免反复移动4.经常用肝素液冲洗。N.S500ml+肝素25mg=0.005%5.远端有皮肤苍白，皮温低等缺血症状时立刻拔除导管。必要时手术取栓，抢救肢体。

第三节中心静脉压（CVP）监测

中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是测定位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力。中心静脉压监测在临床上应用广泛，是评估血容量、右心前负荷和右心功能的重要指标。（一）适应症1.休克、脱水、失血、血容量不足等危重病人。2.心力衰竭和低排出综合症。3.大量输血和换血疗法。4.静脉输液、给药和静脉高营养疗法。5.循环功能不稳定和施行心血管及其他大而复杂手术的病人。6.脑血管舒缩功能障碍的患者。

(二)禁忌症1.凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺。2.局部皮肤感染者应另选穿刺部位。3.血气胸患者避免行颈内和锁骨下静脉穿刺。（一）置管部位

危重症患者监测CVP最常用的部位是右侧颈内静脉，因为其解剖位置较固定，在头部易于接近，操作成功率高，并发症少。左侧颈内静脉为第二位选择，因为其置管到位率低，并发症多（胸导管损伤、左胸膜顶穿破等）。在缺血性脑血管病，疑有颈动脉狭窄和施颈动脉内膜剥脱术的患者，宜选用锁骨下静脉或股静脉穿刺插管。(四)CVP压力波形的组成

CVP基本反映右心房内压的变化，一般由a、c、x、v、y5个波组成（图4-15）。a波：位于ECG的P波之后，反映右心房收缩功能，其作用是在右心室舒张末期向右心室排血（atrialkick）。c波：位于QRS波之后，是由于右心室收缩，三尖瓣关闭并向右心房突入，而导致右心房压一过性增高所致。x波：在c波之后，随着右心室的继续收缩，右心房开始舒张，使右心房压快速下降所致。v波：位于x波之后，是由于右心房舒张，快速充盈的结果。y波：位于v波之后，是由于三尖瓣开放，右心房血快速排空所致。

(五)CVP压力波形变化的临床意义1.在窦性心动过速时，a、c波融合；心房纤颤时a波消失。2.在右心房排空受阻，如三尖瓣狭窄、右心室肥厚、急性肺损伤、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压时，a波增大；三尖瓣返流时v波增大。3.右心室顺应性下降时a、v波增大。4.在急性心包填塞时x波变陡峭，而y波变平坦。

(六)临床并发症

误穿动脉导致血肿，一般误穿动脉时拔出针头压迫5-10分钟可减少血肿的发生。左侧颈内静脉穿刺时易误伤颈动脉窦、胸导管和胸膜顶，另外如操作不熟练还可损伤臂丛神经、膈神经和颈段脊髓，在置管过程中，如导引钢丝或导管放置过深进入右心房或右心室可导致心律失常，操作不当或长时间留置导管可导致导管周围局部或全身感染。第四节

肺循环监测

肺循环的监测一般是通过放置肺动脉漂浮导管来完成的。肺动脉球囊漂浮导管从右颈内静脉插入经上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉及其分支，可测量右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAMP）及肺动脉楔嵌压（PAWP），还可测量心输出量和不同部位血标本的血气分析。（一）适应症主要用于监督和指导危重症患者的治疗和防止发生并发症，而不是用于已经发生了严重并发症的晚期患者。目前主要用于以下三种情况：1．过去即存在心、呼吸、肾或肝脏疾病的严重急性病患者或外伤患者。2．极严重的急性病或外伤患者，有发生休克引起的其他并发症的高危患者。3．发生了某种急性并发症的患者，例如呼吸衰竭、肾功能衰竭或全身脓毒血症等。（二）禁忌症

无绝对禁忌症。相对禁忌症包括出血性疾病、免疫抑制临终状态。在缺乏必要设备、技术熟练的医、护、技人员时，亦不得进行此项检查。（三）监测内容

右房压（RAP）监测

经导管中心静脉压孔测得，正常值为0．13～0．8kPa(1～6mmHg)

右室压（RVP）监测

在导管插入过程中经端孔管测得。正常值为收缩压2．0～3.7kPa(15～28mmHg)，舒张压0～0．8kPa(0-6mmHg)。肺动脉压（PAP）监测

经导管端孔测得。其特点为收缩压陡峭上升，而后缓慢下降至中段出现重搏切迹，然后逐渐降至舒张压水平。平均肺动脉压为2．7kPa(20mmHg)。肺毛细血管楔压（PAWP）监测

导管顶端气囊嵌入肺动脉分支所测得的压力.正常值8-12mmHg

PAWP=LVEDP=LAP

当肺动脉的某一分支被阻塞时，从肺动脉、肺血管床、肺静脉、左心房、开放的二尖瓣至左心室间的其它血流通道仍是相通的，构成一组连通管。因此，在舒张末期，导管尖端受到的压力与肺静脉、左心房、左心室的压力基本相等。

监测PAWP的目的在于给左心室选择最适宜的前负荷，使之维持在低于可能导致肺充血的范围内，但又需要达到最大限度地利用其Frank-Starling原理维持足够的前负荷，使心肌纤维适当伸长以维持足够的CO.

心排出量常采用热稀释法测定，即向右房内快速均匀注入(5ml／3s)冰水(0～5)，导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水前后导管顶端外周肺动脉内血流温度之差，这个温差与心排出量间存在着一定的关系，这样，通过心排出量测定仪的计算便可直接显示心排出量。此法所得结果有一定误差，故应重复3次，取其均值。正常值为4～8L／min。（四）并发症和注意事项

临床调查表明，在使用漂浮导管监测时可发生许多并发症，将其归为三类：穿刺并发症、置管拔管并发症和使用中的并发症。1．穿刺并发症：使用漂浮导管监测时穿刺并发症和中心静脉压监测相似。2置管和拔管并发症：

在置管和拔管过程中，漂浮导管要通过右心房、三尖瓣、右心室、肺动脉瓣和肺动脉，在其行进过程中可损伤上述结构，导致心率失常，传导阻滞，瓣膜、心肌和肺动脉穿孔甚至导管在心腔内打结。而上述并发症是难以预计和避免的，临床应用中应高度警惕。3、漂浮导管使用中的并发症：使用过程中最严重的并发症是肺动脉破裂和出血，这一般是由于导管插入过深和气囊过度充气所造成的。血流动力学监测

思考题

1.有哪些介入性的手段可以用来检测危重病人的血液动力状态？

动脉导管插管中心静脉压检测肺动脉飘浮导管2.通过动脉插管可获得哪些指标？

动脉插管可以记录瞬时的血压变化，并可以推算出平均动脉压水平（MAP），MAP对于推算其他几个血液动力学指标非常有用。MAP的计算方法是将舒张压加上收缩压与舒张压的差值的1/3。动脉插管还可以很方便地抽血，随时进行动脉血血气指标的测定，这一点对于危重病人的监护有极大的帮助。3.在什么位置以及如何植入动脉插管？

由于桡动脉位置表浅并且与尺动脉有很多侧支吻合，所以桡动脉常用来做动脉导管的植入。为了减少同一位置的使用频率，其他可利用的血管还有足背动脉、股动脉、肱动脉、腋动脉等。只要测支循环丰富，就可以在桡动脉处经皮做动脉导管插管，少数情况下也可以做血管造口。4.桡动脉导管监测的并发症是什么?

最主要的并发症是血栓形成，并且随着导管尺寸的增大，导管插入时间的延长，形成血栓的危险性也增高。形成血栓的血管的再通，通常要2-3周。其他较少发生的并发症还有栓塞、感染、中枢神经系统疾病和假性动脉瘤等。5.通过中心静脉压的监测可以得出哪些结论？

中心静脉压（CVP）代表的是右心房的压力和右心室的灌注压。简而言之，CVP表示的是血液回流的状况以及右心的功能。在健康个体中，CVP的改变往往与左心室灌注压的改变有关。但是对于存在肺部疾病或心脏疾患的患者，以及多器官损伤的病人来说，这种相关性就不存在了。在这种情况下，CVP错误地反映了机体的血容量状态，因此对于危重疾病患者要特别注意。6.正常的CVP是多少？有哪些因素可以影响它的大小？

在健康个体中，如果右心室充分充盈，CVP的正常值是0-4mmHg。影响这一数值的因素包括心功能状态、血容量、血管紧张性、腹内压和胸内压的增高，以及应用血管加压药物治疗等。7.什么是Swan-Ganz导管？

标准型7Fr的Swan-Ganz导管可插入长度为110cm，是不透X线的导管。由导管顶端开始，每隔10cm标有明确的标记。导管的顶端有一个可充入1.5ml气体的气囊。充气后的气囊基本与导管的顶端平齐，但不阻挡导管顶端的开口。气囊的后方有一快速反应热敏电极，可以快速测量局部温度的变化。导管共有4个腔，包括顶端开口腔、近端开口腔、气囊腔和热敏电极导线腔。其中近端开口腔的开口位于距顶端30cm的导管侧壁上。8.如何在压力波型的指导下插入Swan-Ganz导管？

需要接受血流动力学监测的病人往往都是危重病人，不宜被搬动。插入Swan-Ganz导管的操作多是在床旁进行。所以，根据压力波型插入Swan-Ganz导管是最常用的方法。插入Swan-Ganz导管的途径可经颈内静脉、锁骨下静脉、贵要静脉或股静脉。一般以颈内静脉比较常见。

导管进入右心房后，压力显示心房压力波型，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在0.13～1.2kPa。这时，应将气囊充气1ml,并继续向前送入导管。一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波型突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达3.3kPa左右，舒张压不变或略有下降，有时可达0～-0.67kPa，脉压差明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波型提示导管的顶端已经进入右心室。

这时应迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。尽可能减少导管的顶端在心室中停留的时间。进入肺动脉后，压力波型的收缩压基本保持不变，舒张压明显升高，平均压升高，压力曲线的下降支出现顿挫。压力波动范围大约在3.33～1.60kPa。9.置入Swan-Ganz导管时应注意什么？

首先，要掌握应用Swan-Ganz导管的适应症，要尽可能了解病情的发展变化情况，了解药物过敏史，监测出凝血功能。对清醒的病人应进行适当解释工作，并酌情小剂量应用镇静止痛药物，如安定、吗啡、杜冷丁等，减轻病人的焦虑和操作对病人的刺激。整个操作过程应在持续监测心电、血压和氧饱和度的条件下进行。要准备急救药物，尤其是抗心律失常药物、除颤器等，以备应急之需。

静脉穿刺部位的选择应以容易操作、到达右心房的距离较近和出现并发症的可能性较小为原则。一般以右侧颈内静脉为首选部位。

导管的顶端进入右心室后应保持气囊的充气状态。这样不仅能减弱导管顶端对心室的刺激程度，减少由导管所致的心律失常，而且可以使导管随血流的走向漂入肺动脉。导管顶端在右心室的这段时间是插入Swan-Ganz导管过程中最容易引起致命并发症的阶段，操作要轻柔、迅速，尽可能减少导管的顶端在心室内停留的时间。如果是在床旁根据压力波型插入Swan-Ganz导管，置管后应进行X线胸像检查，以确定导管的位置。10.应用Swan-Ganz导管的指征和禁忌症是什么？

Swan-Ganz导管适用于对血流动力学指标、肺脏和机体组织氧合功能的监测。所以，一般来说，对任何原因引起的血流动力学不稳定及氧合功能改变，或存有可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用Swan-Ganz导管。

Swan-Ganz导管的绝对禁忌症是在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身既可使原发疾病加重，如右心室流出道梗阻、肺动脉瓣或三尖瓣狭窄、肺动脉严重畸形等。11.如何通过热稀释法测量心输出量？

快速测量心输出量并且在短时间内多次重复或持续监测心输出量是Swan-Ganz导管的主要优点之一。将5%的葡萄糖冰水（或室温）由Swan-Ganz导管的近端孔注入右心房后，这些冰水立即与血液混合，随着这部分血液经过右心室并被泵入肺动脉，这部分血液的温度也逐渐升高。在Swan-Ganz导管远端的温度感受器可以感知这种温度的变化，并将这种变化送到心输出量计算仪。

注入冰水的量一定要准确。若以每次注入5ml冰水测量心输出量，如果有0.5ml的误差，则测量的结果就可能出现10%的偏差。冰水从含冰容器中被抽出后，应尽快进行测量。这段时间不要超过30秒钟。因为冰水的温度会随着离开容器时间的延长而逐渐增加，从而导致测量误差。也有人报道用室温的5%葡萄糖水注射测量心输出量并不影响测量的精确度，但应相应改变计算常数。注射时应尽可能快速、均匀，选择在呼吸周期的同一时项（呼气末）连续测量3次，取其平均值。注射应在4秒钟内完成。12.测量肺动脉楔嵌压有哪几个基本条件？

肺动脉嵌顿压的