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注册安全工程师考试:安全生产事故案例分析安全生产事故案...安全生产事故案...《安全生产事故案例分析》科目知识要点大纲规定:1、考试目的:考察专业技术人员综合运用安全生产法律法规和标准、安全生产管理理论和方法、重要安全生产技术,分析和解决安全生产实际问题的能力。2、考试内容及规定:①危险有害因素辨识、重大危险源辨识、安全生产检查、安全生产事故隐患排查治理、安全评价、职业病危害评价和安全技术措施制定的案例分析。②安全生产管理机构设立和人员配备、安全生产规章制度制定和修订、安全教育培训、特种设备安全管理和相关方安全管理的案例分析。③安全生产许可、建设项目安全设施“三同时”监督管理、安全生产标准化建设和安全文化建设的案例分析。④应急体系建设、应急预案的制定和演练、应急准备、响应、应急处置和事后恢复的案例分析。⑤生产安全事故的报告、调查、解决和安全生产记录分析的案例分析。第一章安全生产事故防止基本知识第一节危险、危害因素辨识的基本知识1、危害、危险因素产生的因素:①能量、有害物质②失控(涉及:故障、人员失误、管理缺陷、环境因素)2、危险、有害因素的分类①按导致事故和职业危害的直接因素分类(6类)⑪物理性危险、有害因素(15种)a)设备、设施缺陷(强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷)b)防护缺陷(无防护、防护装置和设施缺陷、防护不妥、支撑不妥、防护距离不够、其他防护缺陷)c)电(带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害)d)噪声(机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声)e)振动(机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动)f)电磁辐射(电离辐射:X射线、γ射线、α粒子、β粒子、质子、中子、高能电子束等;非电离辐射:紫外线、激光、射频辐射、超高压电场)g)运动物(固体抛射物、液体飞溅物、反弹物、岩土滑动、料堆垛滑动、气流卷动、冲击地压、其他运动物危害)h)明火i)能导致灼伤的高温物质(高温气体、高温固体、高温液体、其他高温物质)j)能导致冻伤的低温物质(低温气体、低温固体、低温液体、其他低温物质)k)粉尘与气溶胶(不涉及爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶)l)作业环境不良(作业环境乱、基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、通风不良、缺氧、空气质量不良、给排水不良、涌水、逼迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良)m)信号缺陷(无信号设施、信号选用不妥、信号位置不妥、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷)n)标志缺陷(无标志、标志不清楚、标志不规范、标志选用不妥、标志位置缺陷、其他标志缺陷)⑫化学性危险、有害因素(5种)a)易燃易爆性物质(易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质)b)自燃性物质c)有毒物质(有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质)d)腐蚀性物质(腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质)⑬生物性危险、有害因素(5种)a)致病微生物(细菌、病毒、其他致病微生物)b)传染病媒介物注册安全工程师考试:安全生产事故案例分析安全生产事故案...安全生产事故案...c)致害动物d)致害植物⑭心理、生理性危险、有害因素(6种)a)负荷超限(体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限)b)健康状况异常c)从事禁忌作业d)心理异常(情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常)e)辨识功能缺陷(感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷)⑮行为性危险、有害因素(5种)a)指挥错误(指挥失误、违章指挥、其他指挥错误)b)操作失误(误操作、违章作业、其他操作失误)c)监护失误d)其他错误②参照事故类别分类(20类)1)物体打击;2)车辆伤害(指单位内车辆,不是道路交通);3)机械伤害;4)起重伤害5)触电(涉及雷击);6)淹溺(涉及高空坠落至水中);7)灼烫;8)火灾9)高处坠落;10)坍塌;11)冒顶、片帮;12)透水;13)放炮;14)火药爆炸;15)瓦斯爆炸;16)锅炉爆炸;17)容器爆炸;18)其他爆炸;19)中毒和窒息20)其他伤害3、重大危险源,是指长期地或临时地生产、搬运、使用或储存危险物品,且危险物品的数量等于或超过临界量的单元(涉及场合和设施)。4、危险、危害因素辨识的重要内容①厂址。地质、地形、自然灾害、周边环境、气象条件、交通、抢险救灾支持条件等②厂区平面布局。⑪总图:功能分区(生产、管理、辅助生产、生活区)布置;高温、有害物质、噪声、辐射、易燃易爆危险品设施布置;工艺流程布置;建筑物、构筑物布置;风向、安全距离、卫生防护距离等。⑫运送线路及码头:厂区道路、厂区铁路、危险品装卸区、厂区码头。③建(构)筑物。结构、防火、防爆、朝向、采光、运送(操作、安全、检修)通道等。④生产工艺过程。物料(毒性、腐蚀性、燃爆性物料)、温度、压力、速度、作业及控制条件、事故及失控状态。⑤生产设备、装置。⑪化工设备、装置:高温、低温、腐蚀、高压、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况。⑫机械设备:运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作。⑬电气设备:断电、触电..火灾、爆炸、误运转和误操作、静电、雷电。⑭危险性较大设备、高处作业设备。⑮特殊单体设备、装置:锅炉房、乙炔站、氧气站、石油库、危险品库等。⑯粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位。⑰管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。5、危险、有害因素常用的辨识方法(2种)①经验法:对照法;类比法②系统安全分析方法:有事件树分析(ETA)、故障树分析(FTA)、故障模式及影响分析(FMEA)、检查表(SCL)第二节危险、危害因素控制的基本知识1、事故防止对策的基本规定①防止生产过程中产生危险和危害因素;②排除工作场合的危险、危害因素。③处置危险和危害物并减少到国家标准规定的限值内;④防止生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。⑤发生意外事故时,为遇险人员提供自救和施救条件。2、选择事故防止对策的原则①事故防止技术措施:⑪直接安全技术措施(本质安全);⑫间接安全技术措施(防护措施);⑬指示性安全技术措施(警报、标志)⑭安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品。②选择事故防止对策的原则(注意顺序不能颠倒):消除、防止、减弱、隔离、连锁、警告。3、事故防止对策应具有针对性、可操作性和经济合理性①针对性。针对行业特点和危险有害因素的产生条件。②可操作性。在经济、技术、时间上是可行的。③经济合理性。不应超越项目的经济、技术水平。4、危险、危害因素的控制对策措施(7条)①改善工艺,实行机械化、自动化。(是主线途径。机械化能减轻劳动强度,自动化能减少人身伤害的危险。)②设立安全装置。(涉及防护装置、保险装置、信号装置及危险指示辨认标志)③增强机械强度。④保证电气安全可靠。(防触电、防电气火灾爆炸、防静电)涉及:1)安全认证、2)备用电源、3)防触电、4)电气防火防爆、5)防静电措施⑤按规定维护保养和检修机器设备。⑥保持工作场合合理布局与整洁。⑦配备个人防护用品。第三节应急预案的基本知识1、应急预案的分类①根据预案责任主体的性质不同,分为公司预案和政府预案。②根据事故影响范围不同,分为现场预案和场外预案。⑪现场预案可以分为不同等级,如车间级、工厂级;⑫场外预案按事故影响范围的不同,分为区县级、地市级、省级、区域级和国家级。2、应急预案的文献结构:由总预案、程序文献、指导说明书和应急行动记录四部分构成。3、应急预案的重要内容:①总则;②组织指挥体系及职责;③预警和防止机制;④应急响应;(一般涉及分级响应程序、信息共享和解决、通讯、指挥和协调、紧急处置、应急人员的安全防护、群众的安全防护、社会力量动员与参与、事故调查分析、检测与后果评估、新闻报道、应急结束11个要素)⑤后期处置;⑥保障措施;⑦附则;⑧附录。4、应急预案编制方法(5个环节)①组建编制队伍;②危险与应急能力分析。涉及:⑪法律法规分析;⑫风险分析(历史情况、地理因素、技术问题、人的因素、物理因素、管制因素⑬应急能力分析(所需资源与能力是否配备齐全、外部资源能否在需要时到位、是否有其他可优先运用的资源)③预案编制。按照法律、法规和本单位相关规定编制应急预案。拟定工作时间表,编制工作任务清单,拟定预案总体和各章节的结构。④预案的评审与发布。讨论、修订、评审,经批准后发布。⑤预案的实行。不仅在紧急情况时执行,还涉及培训和演练等。5、应急预案培训和演练的原则:加强基础、突出重点、边练边战、逐步提高。6、应急培训的范围:政府主管部门的培训、社区居民的培训、公司全员的培训、专业应急救援队伍的培训。7、应急培训的基本内容:①报警、②疏散、③火灾应急培训、④不同水平应急者培训(初级意识水平应急者、初级操作水平应急者、危险物质专业水平应急者、危险物质专家水平应急者、事故指挥者水平应急者5种)8、训练和演习类型①根据演习规模分为:桌面演习、功能演习和全面演习。②根据演习的基本内容不同分为:基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练。9、事故应急管理层次:防止、准备、响应、恢复。10、应急救援系统组织和运营机构:应急指挥机构、事故现场指挥机构、支持保障机构、媒体机构、信息管理机构。11、应急演习总结内容:局限性项、整改项、改善项。12、应急预案的核心要素:方针与原则、应急策划、应急准备、应急响应、现场恢复、预案管理与评审改善13、应急工作中存在的普遍问题:指挥交叉、管理薄弱、装备局限性、法制不全、预案操作性差第二章安全生产事故调查第一节事故调查的程序1、事故报告的分级:特大、重大报国务院安监部门和负安监职责的部门;较大报省级;一般报设区的市级。2、事故报告的时限:单位负责人向政府报为1小时;政府每级上报为2小时。3、事故报告的内容:单位概况、时间、地点及现场情况、简要通过、已导致或也许导致的伤亡人数(含下落不明的人数)和初步估计的直接经济损失、已采用措施4、事故调查的原则:政府领导、分级负责5、事故调查的程序:①成立事故调查组。②事故的现场解决。③物证搜集。④事故事实材料的搜集。⑤证人材料搜集。⑥现场摄影。⑦事故图绘制。⑧事故因素分析。⑨事故调查报告编写。⑩事故调查结案归档。6、事故调查的分级:①轻伤、重伤,由公司负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参与的事故调查组。②一般,由县级安监部门和负安监职责的部门、监察机关、公安机关以及工会组成事故调查组,进行调查。③较大,由设区的市级安监部门和负安监职责的部门、监察机关、公安机关以及工会组成事故调查组,进行调查。④重大,由省级安监部门和负安监职责的部门、监察机关、公安机关以及工会组成事故调查组,进行调查。⑤特大,由国务院组织安监部门和负安监职责的部门、监察机关、公安机关以及工会组成事故调查组,进行调查。事故调查组应当邀请人民检察院派员参与。7、事故调查组成员的条件:具有事故调查所需要的某一方面的专长;与所发生事故没有直接利害关系。8、事故调查组的职责:①查明事故发生通过、因素、人员伤亡及直接经济损失情况;②认定事故性质和事故责任;③提出对事故责任者的解决建议;④总结事故教训;⑤提交事故调查报告。9、事故调查组有权向发生事故的公司和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料,任何单位和个人不得拒绝。第二节事故调查的组织1、事故调查组的组成。按照公司的从属关系,由公司主管部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会、人民检察院及相关专家组成事故调查组。2、事故调查组成员应遵循的规范①遵循对本单位和外单位人员不分亲疏、一视同仁的原则。②对信息、事实或物证不得采用歪曲、隐藏或销毁的态度。③力求将所有可用于拟定事故因素的、经核算的、记录下来的信息,提供应调查组的任何成员。④解决任何也许不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎,必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人(涉及单位或机构)。⑤调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。⑥完全依据个人的经验作出判断和评估要特别谨慎,由于个人的经验往往并不是最对的的。⑦不要匆忙地作出结论,特别是在调查的初期。积极地收集和分析各种事实。⑧与其他单位参与调查的人员讨论问题时要委婉和客观,当不批准他们的观点时要拿出论据,安静地进行商讨。⑨凡是提出来商讨的问题,自己一方面要把它弄清楚。⑩遵守调查纪律,严格保密制度。3、事故调查报告的内容①背景信息。1)事故单位的基本情况。2)事故发生的时间和地点。3)事故涉及到的人员及其他情况。4)职工伤亡事故登记表。5)操作人员及证人。6)事故应急救援情况。②事故描述。1)事故发生的顺序。2)破坏的限度。3)人员伤亡及经济损失情况。4)事故的类型。5)事故的性质。6)承载物或能量。③事故因素。1)直接因素。2)间接因素。④事故教训及防止同类事故反复发生的建议(涉及立即采用的措施和长期的行动规划)⑤对事故责任者的解决建议⑥事故调查组的成员名单⑦其他需要说明的事项4、事故调查常用的技术方法:故障树分析方法、故障类型和影响~、变更~、事件树~、预先危险性~第三节事故调查取证1、事故调查取证重要涉及:事故现场解决、物证收集、事实材料收集、人证材料收集记录(取证时规定2人进行)、现场摄影、拍照、现场图绘制。第三章安全生产事故分析第一节事故因素分析1、事故因素分析的依据:国家标准《公司职工伤亡事故调查分析规则》2、分析事故时,应从直接因素入手,逐步进一步到间接因素,从而掌握事故的所有因素。再分清主次(重要因素和次要因素),进行责任分析。3、在事故因素分析中通常需要明确①在事故发生之前存在什么样的征兆;②不正常的状态是在哪儿发生的;③在什么时候一方面注意到不正常的状态;④不正常状态是如何发生的;⑤事故为什么会发生;⑥事件发生的也许顺序以及也许的因素(直接因素、间接因素);⑦分析可选择的事件发生顺序。4、事故因素分析的环节①整理和阅读调查材料。②分析伤害方式(受伤部位,受伤性质,起因物,致害物,伤害方式,不安全状态,不安全行为)。③拟定事故的直接因素。④拟定事故的间接因素。5、事故直接因素①机械、物质或环境的不安全状态。②人的不安全行为。6、事故间接因素①技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检查等的设计,施工和材料使用存在的问题。②教育培训不够,未经培训,缺少或不懂安全操作技术知识。③劳动组织不合理。④对现场工作缺少检查或指导错误。⑤没有安全操作规程或不健全。⑥没有或不认真实行事故防范措施;对事故隐患整改不力。7、事故致因理论①事故频发倾向论⑪事故频发倾向:指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。(192023英国的格林伍德和伍兹进行调查,1939年法默和查姆博提出)⑫事故遭遇倾向:指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。②事故因果连锁论⑪海因里希事故因果连锁论:认为事故的发生不是一个孤立的事件,尽管事故发生也许在某一瞬间,却是一系列互为因果的因素事件相继发生的结果。⑫博德事故因果连锁论:提出最重要的因素是安全管理。⑬亚当斯事故因果连锁论⑭北川彻三事故因果连锁论⑮事故记录分析因果连锁模型:提出每300起小事故导致29起中型事故,1起大事故。(300:29:1)③能量意外释放论:假如发生事故时意外释放的能量作用于人体,并且能量的作用超过人体的承受能力,则将导致人员伤害;假如意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等,并且能量的作用超过它们的抵抗能力,则将导致设备、建筑物、物体的损坏。第二节事故记录与分析1、伤亡事故的记录的依据:《伤亡事故记录报表制度》(国家记录局国统函2023)2、伤亡事故记录范围:中华人民共和国领域内从事生产经营活动的单位。3、伤亡事故记录内容:公司的基本情况、各类事故发生的起数、伤亡人数、伤亡限度、事故类别、事故因素、直接经济损失。4、报表种类及填报单位:①伤亡事故报表(基层表A1)、伤亡事故伤亡人员报表(基层表A2)由报告期内发生伤亡事故的公司填报。②从业人员、人口及国内生产总值(基层表A3)由各级安监部门填报。③煤矿从业人员、产量及国内生产总值(基层表A4)由各级煤监机构填报。④伤亡事故情况表(表B1—表B6)由各级安监机构、煤监机构汇总上报。⑤煤矿伤亡事故情况表(表C1—表C3)由各级煤监机构汇总上报。⑥消防火灾事故情况表(表D1)由公安部消防局报;道路交通事故情况表(表D2)由公安部道路交通管理局报;水上交通事故情况表(表D3)由交通部海事局报送;铁路运送事故情况表(表D4)由铁道部安监司报送;民用航空事故情况表(表D5)由民航总局安全办公室报;农业机械事故情况表(表D6)农业部农机监理总站报;渔业及其他船舶事故表(表D7)由农业部渔政指挥中心报。⑦综合事故报表(表E1)、综合事故报表(表E2)由各级安监部门报送。5、报表的报送程序:实行地区考核为主的制度。遵守记录法,按规定的时间和规定报送。对于不报、漏报、迟报和伪造、篡改数字的依法追究责任。6、报送时间:A表及时报送;B、C表每月10日前;D表每月15日前。7、伤亡事故经济损失,指公司职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失,涉及:①直接经济损失:指因事故导致人身伤亡及善后解决支出的费用和毁坏财产的价值。②间接经济损失:指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而导致其他损失的价值。8、直接经济损失的记录范围:①人身伤亡后所支出的费用:1)医疗费用(含护理费用)2)丧葬及抚恤费用;3)补贴及救济费用;4)歇工工资②善后解决费用:1)解决事故的事务性费用;2)现场抢救费用;3)清理现场费用;4)事故罚款和补偿费用③财产损失价值:1)固定资产损失价值;2)流动资产损失价值9、间接经济损失的记录范围:①停产、减产损失价值;②工作损失价值;③资源损失价值;④解决环境污染的费用;⑤补充新职工的培训费用10、损失工作日计算:死亡1名职工按6000个工作日计算。11、按照伤害限度分类:①轻伤(指损失工作日低于105日的失能伤害)②重伤(指相称于规定损失工作日等于或超过105日的失能伤害)③死亡第四章安全生产事故的解决与整改措施第一节事故性质的认定1、事故分析和性质认定,涉及事故类型分析,事故因素分析,事故责任分析,事故性质的认定,事故经济损失分析。2、事故责任分析应当注意:①区分事故的责任。事故的性质分为责任事故和非责任事故。②拟定事故的责任者。责任者分为直接负责人、重要负责人和领导责任者。③事故责任分析通常涉及几个环节:⑪按确认事故调查的事实分析事故责任;⑫按照有关组织管理(劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法等)及生产技术因素(规划设计、施工、安装、维护检修等)追究最初导致不安全状态的责任;⑬按照有关技术规定的性质、明确限度、技术难度,追究属于明显违反技术规定的责任;⑭根据事故后果(性质轻重、损失大小等)和责任者应负的责任以及结识态度(抢救和防止事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现)提出解决意见。第二、三、四节事故责任的划分、事故教训、整改措施1、事故责任分类:①直接责任者。指其行为与事故的发生有直接关系的人员。②重要责任者。指对事故的发生起重要作用的人员。下列情况,由肇事者或有关人员负直接责任或重要责任:⑪违章指挥、违章作业或冒险作业导致事故的。⑫违反安全生产责任制和操作规程,导致事故的。⑬违反劳动纪律,擅自开动机械设备或擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备,导致事故的。③领导责任者。指对事故的发生负有领导责任的人员。下列情况,有关领导应负领导责任:⑪由于安全生产规章、责任制度和操

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