无犯罪记录证明书申请表模板(通用)_第1页
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受理人： 受理编号： 无 犯 罪 记 录 证 明 书 申 请 表姓名曾用名性别身份证号码户籍地址省市县(区)乡（街道）村（路）号户籍地派出所派出所现住地址省市县(区)乡（街道）村（路）号工作单位联系电话手机固话-居住深圳时间年 月 日 至 年 月 日办证事由如：出国留学、申领律师证、从事保安等特定职业；代办人姓名身份证号码联系电话工作单位真实性声明本人声明：以上填写的内容正确无误，材料真实可靠。本人明白不如实填报个人资料或提交虚假证件材料，将会被取消申请资格，并愿意承担由此引起的法律责任。为核查有无犯罪记录，本人同意并授权公安机关采集本人指纹信息。 申办人： 年 月 日以下由办证机关填写查证结果经办人：年月日审核意见审核人：年月日

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