产后身体痛中医见解

产褥期内出现肢体关节酸、痛、麻、重者称为产后身痛，又称产后遍身疼痛、产后关节痛、产后痹证、产后痛风，俗称，产后风”。追本溯源，综观历代医学经典著作，有关本病的认识全面而深刻，方药丰富而有效。重读经典，传承经典，从博大精深的经典医籍中找到诊治疾病的源头活水，从经典开始认识产后身痛。1对产后身痛病因、病机的认识1.1外邪侵袭产后身痛之名《内经》无记载，但该书对类似范畴的痹症的论述较全氏《内经素问•痹论》云:“…风寒湿三气杂至，合而为痹'。《灵枢•五变篇》“内不坚，滕理疏，则善病风”。汉.张仲景《金匿要略方论》[z]:'产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒时时有热，心下闷，干呕汗出......”。《经效产宝》为最早记载本病的典籍，书中曰:“产伤动血气，风邪乘之”“产后中风，身体酸痛，四肢疹弱不遂'。《妇人大全良方》也指出了“风邪”外扰“皮肤经络”为发病的原因，风性“轻扬开泄，易袭阳位”，故易致肌肤“顽痹不仁，赢乏少气'，“风为百病之长，能兼五邪，善行数变”，以风邪为主时，出现关节酸痛，游走不定;寒性凝滞、收引，以寒邪为主，时痛有定处，疼痛剧烈;湿性重浊，粘滞，故以湿邪为主时，肢体酸痛重着，肌肤不仁。风气挟寒外袭，经脉拘急疼痛。可见，患者产后体虚，滕理不固，邪气乘袭，筋脉痹阻，气血欠通，发病初起，病位在表。主要表现为肢体、皮肤、经络部位的症状日久，病邪羁留，缠绵不愈，正虚邪恋，病邪入里。主要表现为筋骨、脏腑等部位的症状。1.2气血亏虚《素问•调经论》云:“气血不和，百病乃变化而生”。金元时期朱丹溪提出“产后多虚”。唐.孙思邀《干金方》载:“妇人产讫，五脏虚赢”，认为产后气血虚弱为主要病机。清•沈金鳌《妇科玉尺》曰:“产后真元大损，气血空虚”。明.陈文昭在其著作《陈素庵妇科补解》中指出了气血虚弱为其发病原因，认为产后因失血、产伤、用力等因素导致气血俱虚，而气虚则“多奎而不能周通一身”，血虚则“常滞而不能滋养于一体”。此时，外风乘虚来袭，虚癖纠结，余血受阻，遍身筋脉时作疼痛。清萧锅《女科经论》云“去血过多，虚而风寒袭之，亦为疼痛'。《太平圣惠方》指出产后早劳为发为本病的重要外因，在“气血不足，脏腑俱虚”的基础上，未待气血恢复，而过早劳役，动伤脏腑，风邪乘虚而入，初客于皮肤、经络，则致顽痹不仁《妇人大全良方》亦认识到气血虚弱为本病的病因之一，指出“夫产后中风，筋脉挛急者，是气血不足'。《校注妇人良方》在此基础上，表述产后身痛为'产后遍身痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急”。可见，产后身痛的内在因素及主要病理特点是产后体虚，气血不足。1.3癖血内停《当归堂医丛•产育保庆集方》把产后身痛定名“产后遍身疼痛”。书中指出:癖血内停为其原因，认为产后百节开张，加之气弱，血多留滞经络、分肉之间，若日久不散，则骨节不利，筋脉引急，而影响腰背转侧、手脚动摇，故而头身疼痛。明.薛己《校注妇人良方》也认识到癖血内停骨节，致肢体沉重不利，筋脉引痛是本病的重要病机。在此前认识的基础上，增加了“血癖”病因。分娩后恶血或胎衣、胎胞滞留胞宫，或癖血滞留筋骨之间，外邪乘虚，虚实互结，筋脉癖滞不畅，不通则痛，遍身作痛，故散癖行滞，使得气血流通无阻，外风难入，内风不生，从而疼痛无由。清•叶桂《叶天士女科》同样指出了血癖内停，升降失常，留滞于肢节间，引起筋脉引急，手足拘挛，屈伸不能，甚或遍身肢节游走疼痛。认为“若血癖不尽，流于遍身则肢节疼痛”。清.傅青主同认识到:“产后因虚致癖，经络多阻滞，则筋牵脉引，骨节不利”。指出产后身痛因产后体虚，气血虚弱，加之调摄不慎，外邪入于肌滕、筋脉、经络及骨节，气血运行不畅，不荣加之不通故而疼《陈素庵妇科补解》也对此说法深表认同。由此可见产后身痛主要原因为气血为患，因为产后气血虚弱，血为寒凝而致癖或余血不尽，留滞于经脉，使气血运行受阻，故而产后遍身疼痛。综而观之，癖血留滞是产后身痛的另一病理特点。1.4劳倦内伤《素问•五脏生成论篇》提出“痹证”概念，由于妇人生产时元气因用力、出汗等耗阴伤血，进而百脉空虚，复加哺乳，加重气血亏虚，致使筋脉关节失于濡养。《灵枢.本神》曰:“脾气虚则四肢不用”。脾主四肢，可见虚可影响四肢活魂《普济动，《产鉴》、《傅青主女科》等都认识到了此病因。明.王化贞《产鉴》认为，本病的病因劳倦内伤为本，指出脏腑虚损未复;月内未满，起早劳役等为发病之本因。指出劳倦内伤为本病内因之二《普济方》持此观点。亦指出产后早劳是本病的重要病因。清•傅山《傅青主女科》强调脾胃之虚为本，脾胃为气血生化之源，气血不足而发病。指出:“凡病起于血气之表，脾胃之虚，而产后尤甚，。可见，古代医家认识到产后劳倦，减缓脏腑功能恢复，气血化源不足，风寒湿邪乘虚而入导致产后身痛。1.5肾气虚损《素问注证发微》说:'盖肾主骨，肾气衰则三气入骨，故名之曰骨痹”。隋•巢元方《诸病源候论》中列有产后中风侯，阐述了产后身痛的的内容，对产后身痛的病因提出“肾至腰脚，而妇人以肾系胞，产则劳伤肾气，损伤胞络，虚未平复，而风冷客之，“肾主腰脚，肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也”。论述了该病的另一病因病机为产劳伤肾，虚损未愈，风寒湿邪客之。综上所述，古代医家对产后身痛病因病机的论述，不外下面几种原因:一为外邪入侵;产褥期风寒湿邪乘虚而入。二为气血亏虚;产后百脉空虚，筋脉失养，不荣而痛。三为产后留癖;分娩后恶血或胎衣、胎胞滞留胞宫，或癖血滞留筋骨之间，癖阻为患，血为寒凝，不通则痛。四为劳倦内伤，产褥期操劳过早，疲劳汗出，加重气血耗损，减缓脏腑功能恢复;产劳伤肾气，损伤胞络，风寒湿邪乘虚而入或劳伤心脾，气血化源不足，风寒湿邪乘虚而入。2对治则的认识对于产后身痛治则的认识，基于所有产后病“亡血伤津，癖血内阻，多虚多癖”的前提，治疗亦应本着“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，结合病情辨证论治，’产后多虚，应以大补气血为宝，，“产后多癖，当佐以活血行癖”。因其虚实夹杂，故应标本兼顾。2.1顾护元气，补益气血《灵枢•本神》曰:“脾气虚则四肢不用”。《灵枢•五变篇》“内不坚，滕理疏，则善病风'。《丹溪心法》中云:'产后无令得虚，当大补气血为先，虽有杂症，以末治之”。张锡纯先生释义说:“从来治腿疼臂疼者，多责之风寒湿痹，或血癖、气滞、痰涎凝滞。不知人身之气化壮旺流行，而周身痹者、癖者滞者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易为功也。愚临证体验以来，知元气素盛之人，得此病者极少。故凡遇腿疼、臂痛，历久调治不愈者，补其元气以流通之，数载沉病，亦可随手奏效也”。2.2温经散寒，祛风活血通络张仲景在《金匿要略•妇人产后脉证并治篇》云:“新产血虚......，寒多”。人以阳气为本《素问•生气通天论》云:“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”。明.陈文昭《陈素庵妇科补解》认为“壅者散之，滞者行之”，清•张山雷《沈氏女科辑要笺正》云：“此证多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，则以养血为主，稍参宣络，不可峻投风药”。产后血虚阳脱，百节空虚，不耐风寒，在同等的气候条件下，需要比常人多加衣被，若生活稍有不慎或调节失当，偶受风寒侵袭，血虚感寒，寒性凝滞，气血运行不畅，四肢百骸筋脉关节失于温阳，身体疼痛由此而生，本病的治疗应根据'亡血伤津，血癖内阻”，“多虚多癖易寒”之特点，结合病情辨证施治，故提出治疗产后身痛除补气血为主，还要注意祛风通络，活血通络，温经散寒，使气血得补，肝气得疏，肾精充沛，脾胃运化正常。综上产后身痛的治疗，重在辨证论治，掌握产后多虚、多癖、多寒的病理特点，辨准气、血、阴、阳的亏损程度，寒热所偏，权衡其轻重缓急，确定治疗原则，使其扶正不恋邪，祛邪不伤正，但其核心是必须在扶正的基础上祛邪。3对方药的认识历代医家如陈自明、薛己、叶天士及傅青主等皆对产后身痛的治疗颇有建树，方药记载亦较丰富。其中黄茂桂枝五物汤便为一剂名方。其本为汉代张仲景《金匮要略》中治疗血痹之九《金匮要略•方论本义》中论述:'黄茂桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄茂为主固表补中，佐以大枣;以桂枝治卫升阳，佐以生姜;以芍药入营理血，共成绝美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣。固不必多求他法也”。出于（（备急千金要方》的独活寄生汤，原治痹证日久，肝肾两亏、气血不足，方解全方，其中养血和血功归四物，益气固表启用黄茂、获等、甘草除湿止痛不离独活、秦芜、防风;温经散寒止痛用桂枝、细辛;补益肝肾强筋壮骨用杜仲、牛膝、桑寄生。综观全方，因其扶正祛邪，标本兼顾，可使气血充而风湿除。故而临床以此方治疗产后身痛收效颇佳《沈氏女科辑要笺正》临床采用趁痛散随证加减，治疗产后身痛效果卓著。黄茂为君，益气养血；当归养血和营;白术、甘草健脾益气，资气血生化之源，气行则血行;独活、牛膝养肝补肾以使肝血得生，肾精得充，则筋骨自健，关节络利;燕白少量，以温阳益气，行血止痛;防肉桂辛热耗血，以桂枝易肉桂，用桂枝辛散温通，外行肌表而奏解表之效，内行血脉而有祛癖之功。全方共奏养血和营，温阳益气，活血止痛之功。临证之际，需审证求因，四诊合参，随证加减，疗效卓越，常可一举奏效。补阳还五汤出于《医林改错》，加味补阳还五汤则以补阳还五汤为主加味而成;虽是治疗中风的名方，但由于其具有补气、活血、通络的作用，正切合产后身痛的病机，故治疗产后身痛有奇效。气行则血行，气旺邪怯，祛癖而正不伤，方中重用黄茂，大补元气;当归活血补血活血;祛癖用当归、川芍、桃仁;通经活络止痛用地龙、五爪金龙、牛大力;川断补肾;疏风活络止痛用桂枝、独活;白芍配炙甘草缓急止痛;补血活血使用鸡血藤;活血化癖益母草;防风祛