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师生健康申报表师生健康申报表师生健康申报表xxx公司师生健康申报表文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度师生健康申报表一、基本情况姓名：性别：男女身份证号：现住址：省市县（区）所在学校、班级：联系电话：（以下几项如无此情况一律在“否”选项内打√）本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人是否如是，是否能提供诊治医院恢复证明有 否本人及家庭是否按要求隔离医学观察（或居家观察）是否如是，是否能提供解除隔离观察证明有 否二、流行病学史返校前14天，您是否有以下情况（打√）1.是否有武汉市及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史是否2.是否曾接触过来自武汉或周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或呼吸道症状的患者是否3.在小范围内（如家庭、学校班级、办公室、楼栋等场所），是否出现2例及以上发热或其他呼吸道症状的患者是否4.家人/同住人员有无发热、干咳、乏力、腹泻症状是否5.共同居住的监护人是否有“红码”或“黄码”的情况是否三、返校前本人健康监测情况（自接到申报通知之日开始填写）日期体温测量记录发热、乏力、咳嗽等健康码上午下午有无是否绿码

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