消化道穿孔与腹腔真菌感染

消化道穿孔与腹腔真菌感染重庆医科大学附属第一医院中心ICU徐昉ICU真菌感染病例分享

第一页，共三十六页。病例资料余××，男，64岁5年前：反复中上腹疼痛，以中上腹和右上腹为主，与进食无关，可自行缓解。2年前：突发右上腹绞痛，B超证实胆囊结石伴炎症，未治疗自行缓解。3月前：上述症状再发，未治疗自行缓解。第二页，共三十六页。

基础疾病糖尿病10年，血糖控制6～10mmol/L无糖尿病肾病高血压不明确第三页，共三十六页。

10天前：体检/上腹部增强CT/30min中上腹剧痛/心累/气促/全身酸痛“造影剂过敏”应对性治疗结局：腹痛难忍

呼吸困难

未明确诊断机械通气ICU第四页，共三十六页。

7天前：腹痛持续/板状腹/严重呼吸困难/休克感染性休克/腹膜炎/ARDS腹膜炎的原因？院外会诊第五页，共三十六页。

院外会诊腹腔穿刺：大量浑浊液体，涂片大量真菌消化道穿孔？第六页，共三十六页。

腹腔引流液X片（高密度征象）消化道穿孔！术中发现：十二指肠巨大溃疡5×5cm穿孔溃疡缝合、修补；胃造瘘；空肠造瘘第七页，共三十六页。

术后1～3天ICU机械通气营养支持奥美拉唑抗感染：亚胺培南、去甲万古霉素、氟康唑二次院外会诊第八页，共三十六页。

电解质：K+

5.5mmol/L肾功能：Cr325umol/L，UREA293mmol/L心肌酶谱：CK1917u/L，CK-MB29u/L血常规：WBC24.1×109/L，N0.96Hb101g/L，PLT140×109/L肝功能：ALT127u/L，AST238u/L血气分析：PH7.09，PCO258mmHgPO275mmHg，BE-12第九页，共三十六页。

心电图：

心房扑动、完全性右束支传导阻滞腹水培养：嗜麦芽假单胞菌（＋）

铜绿假单胞菌（3＋）

克柔念珠菌（3＋）第十页，共三十六页。体格检查T37.8℃，P124次/分，BP133/81mmHg嗜睡双下肺呼吸音低心脏不大，心率124次/分，律不齐腹部饱满，见造瘘管，伤口辅料少许渗血渗液，全腹压痛、反跳痛、肌紧张（中下腹明显），肠鸣音3次/分四肢肌力正常，病理反射（-）第十一页，共三十六页。入院诊断剖腹探查术后：十二指肠溃疡穿孔修补术胃造瘘术空肠造瘘术腹腔引流术急性弥漫性腹膜炎腹腔真菌感染肺部感染2型糖尿病心房扑动MODSARDS

急性肾功能不全急性肝功能不全急性心肌损害

高钾血症

代谢性酸中毒低蛋白血症胆囊结石完全性右束支传导阻滞第十二页，共三十六页。治疗困境内环境如何稳定？肾功能衰竭的原因和地位如何？抗感染方案如何选择？修补口瘘会不会发生？什么时候发生？第十三页，共三十六页。

内环境稳定酸中毒高钾血症肾功能衰竭的原因和地位如何？第十四页，共三十六页。

抗感染方案如何选择：抗真菌培养药敏：氟康唑（耐药）伊曲康唑（耐药）伏立康唑（敏感）第十五页，共三十六页。

矛盾1：唑类的交叉耐药菌属菌株数%S%SDD%R克柔念珠菌2674ARTEMISDISKSurveillanceProgramPfaller.JClinMicrobiol2007氟康唑耐药菌株对伏立康唑的敏感性抑菌圈：S≥17mm;SDD14to16mm;R≤13mm.第十六页，共三十六页。

矛盾2：急性肾功能不全Cr325umol/L

UREA293mmol/L伏立康唑：静脉制剂的赋形剂：磺丁环糊精可在肾脏蓄积肾功能不全患者使用静脉制剂需密切监测血清肌酐水平：肌酐清除率小于50ml/min不能使用静脉注射DimitriosI.Zoniosetal.HallucinationsduringVoriconazoleTherapy,ClinicalInfectiousDiseases2008;47e7–10第十七页，共三十六页。

0123456789101120151050VRC每日剂量(mg/kg/day)VRC谷浓度(mg/L)CYP2C19WTCYP2C19non-WT肝脏毒性概率1.00.20VRC谷浓度(µg/mL)012345678910体重中位数52.8kg+5.8kg34.5%患者中观察到肝脏毒性，其伏立康唑血谷浓度>3.9µg/mLMatsumotoetal.IntJAntimicrobAgent2009;34:91-94.日本患者中伏立康唑血药谷浓度，肝脏毒性，CYP2C19基因型的相关性(n=29)矛盾3：肝脏毒性肝功能不全患者需监测肝功能第十八页，共三十六页。

伏立康唑Other？第十九页，共三十六页。

克柔念珠菌最先是由Langenbeek在1839年从一名斑疹伤寒患者的颊部溃疡中发现的。75年后，Castellani发现克柔念珠菌可以使人类致病于热血动物体内的，致病性和毒力均很低的一种共生菌。第二十页，共三十六页。

广泛存在于自然界的一种兼性腐生菌。第5种重要的菌种，排在白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌之后。α-D-甘露聚糖是念珠菌细胞壁重要成分，与念珠菌抗原性有关。第二十一页，共三十六页。白色念珠菌光滑念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌高里念珠菌葡萄牙念珠菌黄曲霉菌烟曲霉菌土曲霉菌黑曲霉菌构巢曲霉菌假热带念珠菌白色念珠菌属非白色念珠菌属曲霉属BartizalK,GillCJ,AbruzzoGKetalAntimicrobAgentsChemother1997;41:2326-2332WingardJR,LeatherHL.Oncology2001;15(3):351-364

第二十二页，共三十六页。卡泊芬净首日负荷剂量：70mg（1d）标准剂量：50mg/次，每日一次（13d）注射时间：1小时第二十三页，共三十六页。

抗感染方案如何选择：抗细菌药物美洛培南：1givgttQ8H替考拉宁：400mgQ12H400mgQD第二十四页，共三十六页。治疗方案汇总卡泊芬净美洛培南替考拉宁机械通气CRRT（目的？）床旁纤支镜灌洗和培养腹腔引流和伤口渗液培养TPN白蛋白、血浆补充第二十五页，共三十六页。

第二十六页，共三十六页。治疗后3天：稳定血气：PH7.385，PCO239mmHgPO2138mmHg，BE-1电解质：K+3.3mmol/L，Na+147mmol/L肾功能：Cr200umol/L，UREA16.2mmol/L血常规：WBC7.49×109/L，N0.856Hb115g/L肝功能：ALT34u/L痰培养：铜绿假单胞菌（A）,再次培养第二十七页，共三十六页。治疗后5天：吻合口瘘、出血引流管引流量增多，颜色鲜红切口有红色液体流出，量较大加压包扎思他宁6mgiv泵入QD洛赛克“80＋8”策略美兰标记输血、血浆、白蛋白、冷沉淀次日：增强CT第二十八页，共三十六页。治疗后7天：VAP、泛耐药感染痰培养：铜绿假单胞菌（B）舒普深＋米诺环素血气：PH7.340，PCO250.1mmHgPO2131mmHg，BE1电解质：K+3.3mmol/L，Na+149mmol/L肝下引流：100ml（黑褐色），胃造瘘100ml第二十九页，共三十六页。治疗后10天：序贯脱机治疗后14天：脱机拔除气切导管无创通气治疗成功脱机2日后转肝胆外科第三十页，共三十六页。小结1：消化道与真菌胃肠道是人体内最大的菌库，500多种微生物占居相应靶位（靶位效应），互相拮抗，但相辅相存，形成“定植状态”。菌群间靶位重分配，有的菌群尤其发酵菌群和真菌靶位量急剧增加，生理性菌群拮抗平衡破坏，出现菌群紊乱。第三十一页，共三十六页。

在萎缩性胃炎为主的慢性胃病患者的胃液和胃粘膜涂拭标本中，真菌的检出率分别为97.5%和21.2%，胃内优势菌株为曲霉菌属。在十二指肠引流液中，真菌分离66.7%，优势菌属均为念株菌属。第三十二页，共三十六页