各级医疗机构医院血液透析技术管理规范

各级医疗机构医院血液透析技术管理规范为了规范本省血液透析技术的规范管理，提高医疗质量，保证医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医医务人员开展血液透析治疗的最低要求。血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等技术参照本规范执行。一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展血液透析技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。（二）有卫健行政部门核准登记的肾内科、检验科、放射科等（也可委托其他医疗机构承担检查检验任务）。（三）血液透析室（中心）应具备透析治疗间、水处理间、治疗室、候诊室、库房、污染处理区等基本功能区域；应有符合规格的透析机、水处理装置及抢救的基本设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器等）。（四）血液透析室（中心）应当严格按照血液透析技术操作规范开展血液透析质量管理相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程，制定严格的接诊制度，实行患者实名制管理，建立并执行感染控制措施、透析液及透析用水的质量检测制度、设备检查及维修制度及病历档案管理等制度。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。二、人员基本要求血液透析室（中心）必须配备具有资质的医生、护士。透析室工作人员应通过血透专业培训达到从事血液透析的相关条件方可上岗。（一）医师1.血液透析室（中心）应当设负责人全面负责血液透析室医疗质量管理工作，应由肾脏病专业的主治医生及以上的人员负责，由具有血液净化从业资质的医师从事血液净化室（中心）的日常医疗工作。三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。2.从事长期血管通路建立手术必须由二级与以上医院，具有相应资质的医生进行。（二）护士血液透析室（中心）应当配备护士长（或护士组长）和护士。护士的配备应根据透析机和病人的数量及透析环境等合理安排，每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。护士应严格执行操作规程及感染控制措施；执行透析医嘱；熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视病人，观察机器运转情况，认真做好透析记录。（三）工程技术人员1.20台透析机以上的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员1名。20台透析机以下的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。2.工程技术人员需要具有中专及以上学历。3.技师应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护和保养；负责定期进行透析用水及透析液相关指标的检测。（四）血透室的工勤人员需经过适当的培训，并记录培训资料档案。医疗机构血透室负责人对血透室工勤人员的培训和资格负责。三、技术管理基本要求（一）血液透析室（中心）应当严格遵守血液透析技术操作规范，严格掌握血液透析技术的适应症与相对禁忌症。（二）血液透析治疗的质量要求1.血液透析规范操作：血液透析治疗应严格遵循医疗卫生法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以及《血液净化标准操作规程》。2.血液透析室医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。3.血液透析室护士协助医师实施患者透析治疗方案，观察患者情况及机器运行状况，严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程。4.血液透析室技师负责透析设备日常维护，保证正常运转，定期进行透析用水及透析液的监测，确保其符合质量要求。5.制订严格的接诊制度，血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，加强血液透析患者的信息化管理。（三）设备耗材基本要求透析室（中心）使用的水处理装置、血液透析机、透析器、血液灌流器、血浆分离器、透析管路、动脉XX脉穿刺针等应当按照国家食品药品监督管理局发布的关于《心血管植入物和人工器官血液透析器、血液透析滤过器、血液滤过器和血液浓缩器》行业管理标准进行管理。应为透析设备建立档案，对透析设备进行日常维护，保证透析机及其他相关设备正常运行。（四）透析用水和透析液的管理要求透析室（中心）使用的透析用水必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求，透析液和透析粉按照中华人民共和国医药行业标准《血液透析浓缩液/干粉》的要求进行管理。建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全（五）血液透析器复用的管理要求经批准的一次性血液透析器不得重复使用。乙肝、丙肝、艾滋病病毒感染病人不得复用透析器。经国家食品药品监督管理局批准的可以重复使用的血液透析器应当遵照卫健委委托中华医学会制定的“血液透析器复用操作规范”进行操作。（六）血液透析室（中心）感染控制的管理要求血液透析工作人员应掌握和遵循血液净化室（中心）感染控制制度和规范，严格贯彻执行《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。1.血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。2.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。3.定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。4.对乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染病人应当分区、分机器进行隔离透析，配备专门的透析操作用品车，护理人员相对固定。制定严格的接诊制度。新血液透析患者要认真询问病史，进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。每半年复查一次。对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCVRNA及肝功能指标的检测。5.医护人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。6.透析废水应排入医疗污水系统。严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理。7.建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。发现问题时，应当及时分析原因并进行改进；存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。8.医疗机构发生经血液透析导致的医院感染暴发，应当按照《医院感染管理办法》及有关规定进行报告。四、培训管理要求（一）拟开展血液透析技术的人员1.拟开展血液透析技术的医师（1）应当具有《医师执业证书》。（2）应当接受至少6个月的系统培训。在上级医师指导下，参与不少于30例肾脏疾病和50例尿毒症病例的临床管理，并参与不少于20例的血液透析导管置管手术的助手工作，并经考核合格。（3）拟从事长期性中心静脉导管置管术和动静脉内瘘成型术的医师，在上级医师指导下，参与不少于60例的中心静脉置管术的助手工作（其中长期性中心静脉导管置管术不少于10例），与不少于30例动-静脉内瘘成型术的助手工作，并经考核合格。2.拟开展血液透析技术的护士（1）应当具有《护士执业证书》。（2）应当接受至少3个月的系统培训。在上级护师指导下，参与不少于100例次血透的管理和不少于300例次血透的独立管理，并经考核合格。其中内瘘穿刺不少于100例次，导管护理不少于50例次。（二）培训基地要求1.培训基地条件（1）综合性三级甲等医院，具备卫健行政部门核准登记的肾脏内科诊疗科目，符合血液透析技术管理规范要求。（2）肾脏内科床位不少于40张，具备血液透析技术临床应用能力，血液透析机不少于30台，每年维持血透患者不少于100例，血透例次不少于15000例次，建立血液透析导管不少于60例，建立动-静脉内瘘不少于50例。（3）至少3名具有血液透析技术临床应用能力的指导医师，其中至少1名为主任医师。（4）具备开展血液透析培训工作相适应