抗菌药物临床使用及管理制度

抗菌药物临床应用评估与持续改进制度为 加强抗 菌 药物安全 、规范、 合 理使 用特制 订 本制度一抗菌药物管理工作组负责对医院菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测， 定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。二 抗菌药物管理工作组对纳入《抗菌药物采购供应目录》的采购品种要进行临床评价，由临床医师、药师填写抗菌药物临应用床评估表，反馈意见。内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。三不良反应发生率频繁高、安全性低、效价低的品种，根据临床医师或临床药师填写药品不良反应监测报告和抗菌药物临床应用评估表，经抗菌药物管理工作组、药事管理委员会经调查评估，决定是否继续使用。四定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超常预警制度，进行效价评估，采取相应措施。五 违规使用抗菌药物，如超适应证、超剂量使用的抗菌药物等，除按规定处理外 ， 还 应 在 全 院 通 报 警 示 , 以 防 止 再 次 发 生 。六医院应定期组织感染性疾病专业医师、 感染专业临床药师、临床微生物技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用及管理经验，提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全院推 广 实 施 。七 定期发布抗菌药物临床应用情报、信息。共享抗菌药物临床应用理论知识。八 利用信息化手段， HISS系统及合理用药软件，不断地促进和提高抗菌药物合理 应 用 水 平 。抗 菌 药 物 遴 选 和 定 期 评 估 制 度为规范抗菌药物的遴选采购和临床的合理使用，特制定本制度：一 医院抗菌药物应当由药学部门统一采购供应， 其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。二 医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《 国家处方集》、《国家基本药物目录》 和《 国家基本医疗保险、工伤保 险和 生 育保 险药 品 目录 》 收录 的 抗 菌 药 物 品 种。三 医院购进抗菌药物品种不得超过 35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过 2种，处方组成类同的复方制剂 1---2 种。具有相似或相 同 药 学 特 征 的 抗 菌 药 物 不 得 重 复 采 购 。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过 8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过 3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过 4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得 超 过 5 个 品 规 。四 医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应向核发其 《 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 》 的 卫 生 行 政 部 门 备 案 。五医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由设区的市级以上卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。六医疗机构新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组2/3以上成员审议同意后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会2/3以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更换获得抗菌药物管理组1/2以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6个月内不得进入本机构药物采购供应目录。七因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理 工 作 组 审 核 同 意 后 由 药 学 部 门 一 次 性 购 入 使 用 。医院应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过 5次。如果超过 5次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定 是否同 意 继续临时 采购或者 列 入常 规药品采 购程 序抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 业 人 才 培 养 和 考 核 制 度为加强抗菌药物临床应用相关学科建设，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床 应 用 管 理 工 作 中 的 作 用 特 制 订 本 制 度 ：一 学 科 的 建 设 ：医院按规定设置感染性疾病科，配备相应数量的感染性疾病专业医师，负责对医院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导， 参与医院抗菌药物临床应用管理工作。医院按规定配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与医院抗菌药物临床应用管理工作。医院按规定建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责医院常见致病菌分布和耐药监测工作，参与医 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 工 作 。二 学 科 专 业 人 才 培 养根据医院人才培养计划，定期选派感染性疾病专业医师、感染专业临床药师、临床微生物技术人员参加各种形式的学习、进修、培训。学习相关的法律法规、国内外先进的抗菌药物知识理论、临床实践等。提高自身合理用药知识水平和能力，并在平时的工作实践中，向科室的同志采取讲述，传授等学习方式，从而提高全院的合理 使 用 抗 菌 药 物 的 知 识 水 平 和 能 力 。三 人 员 考 核对培养的医师、药师、临床微生物技术人员进行抗菌药物临床应用知识考核内容当包 括 ：各种相关法律、法规、规章和规范性文件；抗菌药物临床应用及管理制度；细菌耐药与抗菌药物相互作用；抗菌药物不良反应的防治等。考核合格的，方给予相应级别的抗菌药物使用、调配及管理权限。不合格的，取消其 相 应 资 格 。抗 菌 药 物 采 购 供 应 目 录 （ 卫 生 部 初 稿 ）分类 非限制使用级 限制使用级 特殊使用级四环素类 四环素 米诺环素 *替加环素多西环素土霉素氯霉素类 氯霉素广 谱 青 霉 素 类阿莫西林 阿洛西林氨苄西林 美洛西林哌拉西林 磺苄西林替卡西林对青霉素酶不稳定的青霉素类 青霉素青霉素 V苄星青霉素普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类 苯唑西林 氟氯西林氯唑西林β-内酰胺酶抑制剂 *舒巴坦青霉素复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂） 阿莫西林/克拉维酸 氨 苄 西 林 / 舒 巴 坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦第一代头孢菌素类 头孢氨苄 头孢硫脒头孢唑啉头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素类 头孢呋辛（酯） 头孢丙烯头孢克洛 头孢替安第 三 （ 四）代头孢菌素类

头孢曲松

头孢噻肟

头孢吡其他 β内酰胺类

肟头孢克肟 头孢匹罗头孢他啶头孢地尼头孢唑肟头孢哌酮/舒巴坦头孢泊肟酯头孢哌酮头孢美唑 氨曲南头孢西丁 法罗培南（注射）头孢米诺拉氧头孢碳青霉烯类

法罗培南（口服）厄他培南

美罗培南亚胺培南/西司他丁帕尼培南/倍他米隆比阿培南磺胺类和甲氧苄啶大环内酯类林可酰胺类氨基糖苷类

复方磺胺甲噁唑甲氧苄啶磺胺嘧啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑红霉素阿奇霉素（口服）琥乙红霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素克拉霉素克林霉素林可霉素庆大霉素

阿奇霉素（注射）地红霉素妥布霉素阿米卡星 依替米星链霉素 奈替米星新霉素 异帕米星大观霉素喹诺酮类 环丙沙星 莫西沙星 *洛美沙星诺氟沙星 安妥沙星 *氟罗沙星左氧氟沙星 吉米沙星氧氟沙星吡哌酸糖肽类 万古霉素去甲万古霉素*替考拉宁多粘菌素类 粘菌素（口服） *粘菌素（注射 ）*多粘菌素 B咪唑衍生物 甲硝唑硝基呋喃衍生物

替硝唑奥硝唑左旋奥硝唑呋喃妥因其它抗菌药物

呋喃唑酮磷霉素

利福平

夫西地酸抗真菌药

制霉菌素

利福昔明利福霉素氟康唑（注射）

*利奈唑胺*达托霉素两性霉素

B唑射

氟康唑（口服）（氟胞嘧啶

伏立康唑（口服）注伊曲康唑（口服液）

射

*伏立康）*伊曲康唑（注）伊曲康唑（口服胶囊）

*卡泊芬净特比萘芬

*米卡芬净克霉唑抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度一医院实施抗菌药物分级管理制度。殊使用

抗菌药物分为非限制使用、三级

限制使用与特。（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响 较 小 ， 价 格 相 对 较 低 的 抗 菌 药 物 。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的 抗 菌 药 物 。抗 菌 药 物 分 级 管 理 目 录 由 卫 生 部 制 定 。二 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。三医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权， 药师经考核合格后获得抗菌药物调剂资格。具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格 后 ， 方 可 授 予 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 处 方 权 。四临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方

。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。五紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。如果需要继续使用，必须经过感染性疾病科、呼吸科、重症医学科医师和感染专业临床药师会诊，会诊同意使用该级别级抗菌药物后，授予治疗时间段范围内的使用权（包括 使 用 药 品 名 称 、 使 用 数 量 等 ） 。六 医院当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例（不超过 30%）。七 利 用 信 息 化 手 段 ， 促 进 抗 菌 药 物 合 理 应 用 。如抗菌药物使用人员权限（抗菌药物的分级管理，有相应资格的医师才能开具相应级别的抗菌药物、特殊使用级的抗菌药物经会诊后，要使用的，根据会诊结论，给予限期内的使用权限，包括品种、数量，过期自动取消）处方审核系统（自动识别处方的合理性、提示处方医师药品的配伍禁忌、药品 相 互 作 用 、 不 良 反 应 等 ）3 I类清洁切口（特别是 4类代表手术）抗菌药物使用的规范管理，对 I类切口使用抗菌药物（预防）作严格限制，卫生部规定预防用药不超过 30%。更不允许治疗性使用抗生素（权限），凡是I类切口需要治疗性使用抗菌药物时，须会诊后，根据会诊结论，给予使用品种、使用期限的权限。超品种、超期限不能使用（权限限 制 ） 。4 门 诊 医师 不得 开 具特 殊 使用 级 抗 菌 药物 处 方。抗 菌 药 物 动 态 监 测 及 超 常 预 警 制 度一医院按规定开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。二外科手术预防使用抗菌药物应当在术前 30分钟至2小时内，清洁手术用药时间不得超过 24小时。而且根据卫生部要求，Ⅰ类切口手术预防性使用抗生素不超过30%，住院抗菌药物使用率不超过60%，门诊抗菌药物使用率不超过30%。逐步达到全院抗菌药物使用强度不超过40DDD值的目标。三当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％。（一）对主要目标细菌耐药率超过 30％的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机 构 医 务 人 员 。（二）对主要目标细菌耐药率超过 40％的抗菌药物，应当慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过 50％的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过 75％的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪 细 菌 耐 药 监 测 结 果 ， 再 决 定 是 否 恢 复 临 床 应 用 。四 医院抗菌药物管理工作组按规定对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查 ， 并 根 据 不 同 情 况 作 出 处 理 ：（ 一 ） 使 用 量 异 常 增 长 的 抗 菌 药 物 ；（ 二 ） 半 年 内 使 用 量 始 终 居 于 前 列 的 抗 菌 药 物 ；（ 三 ） 经 常 超 适 应 证 、 超 剂 量 使 用 的 抗 菌 药 物 ；（ 四 ） 企 业 违 规 销 售 的 抗 菌 药 物 ；（ 五 ） 频 繁 发 生 严 重 不 良 反 应 的 抗 菌 药 物 。医院按规定加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管，对违规促销的企业和抗菌药物，应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。抗 菌 药 物 临 床 应 用 监 督 管 理 制 度一 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。二 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的 予 以 通 报 。三医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、 医嘱实施点评，并将点评结果作为临 床 科 室 和 医 务 人 员 绩 效 考 核 依 据 。四医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。五 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（ 一 ） 抗 菌 药 物 培 训 考 核 不 合 格 的 ；（二）未按照规定开具抗菌药