医疗核心规章制度范本

第一章十六项核心制度首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。三、首诊医师除按要求进行病史采集、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗；对诊断尚未明确的病人应及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确并完善相关记录后转有关科室治疗。四、若发生分诊或挂号错误，首诊医师必须做好耐心解释，并积极协助患者换号转他科就诊，不得推之不问。五、对危重病人需抢救时，首诊医师必须立即进行抢救，并通知上级医师或科主任主持抢救工作，不得拖延或拒绝抢救；如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门按会诊程序及时组织会诊。六、危重症患者如需检查、住院、转科或转院者，首诊医师应陪同或安排医护人员陪同护送并做好相关交接手续。七、如因本院条件所限，或专门要求，确需转院者，按转院制度执行，应与所转医院联系安排后再予转院。八、首诊医师在处理患者，特不是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。九、医务科对全院首诊负责制度实施情况进行监控，对存在的问题及时通报和处理；凡不认真执行本制度而造成医院损失者或违法行为的，由当事人承担相应责任。三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观看病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前医护人员要做好预备工作，如病历、X光片子、各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治的住院医师要报告简要病史、当前病情并提出需要解决的问题。主治医师及其以上人员查房时可依照病情做必要的检查和病情分析，并做出确信性的指示。六、查房内容及要求（一）科主任、(副)主任医师查房：每周2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；内容包括审查和决定急、危、重、疑难病例及新入院病例的诊断及治疗打算，决定重大手术及专门检查治疗;抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作；对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴不诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴不诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的要紧矛盾以及解决要紧矛盾的途径、措施和方法。（二）主治医师查房：每日一次，应有住院医师、进修医师、实习医师、管床护士参加；内容包括系统了解住院患者的病情变化、进行全面物理检查、检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不佳的病例进行重点检查讨论，确定新方案；决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。（三）住院医师查房：每日上、下午至少一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师；对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，依照各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见；检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱；妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。七、每次查房后管床医师应及时详细将查房情况、病人的生命体征和要紧阳性体征及其变化，以及有鉴不意义的阴性体征和分析及下一步处理意见记录于病程记录中。八、医院院领导、职能部门负责人应有打算有目的地定期开展行政查房或业务查房；查房内容包括科室治理、医疗质量、医疗安全、医疗制度落实、病区治理等，查房结束后对存在问题提出具体的解决措施，并督促、检查落实情况。疑难危重病例讨论制度一、凡疑难危重病例、入院三天内未明确诊断病例、治疗效果不佳、病情严峻等均应组织疑难危重病例讨论。二、讨论由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集科室医师、护士参加讨论，明确讨论目的，尽早明确诊断，提出治疗方案；依照疑难病例情况，能够请相关科室人员参加。三、主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备；发言顺序：（一）主管医师汇报病例。（二）本科医师由低年资到高年资、相关科室或其他科室顺序发言。（三）科室护士长及责任护士发言。（四）主持人对讨论意见总结。四、主管医师应将讨论结果记录于疑难病例讨论记录中；记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中；记录人、主持人双签字。五、科室疑难危重病例讨论每月至少一次。六、对专门危重患者，科内讨论不能明确诊疗方案，报告医务科，组织全院相关科室联合会诊讨论，或请院外专家会诊讨论。会诊制度一、凡是涉及本科室以外专科情况、诊断困难、治疗效果不行、多学科参与的病例，均需开展会诊。二、医院会诊包括院内会诊（含科内会诊、科间会诊、全院大会诊），邀请院外会诊及外出会诊；也能够分为一般会诊及急会诊。三、院内会诊（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，会诊由科主任负责组织和召集。原则上应每月进行一次，全科人员参加。要紧对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严峻并发症病例等进行全科会诊。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（二）科间会诊1.在诊疗过程中，依照患者的病情需要或医疗治理相关规定，需要邀请其他科室的医师会诊时，经管医师或值班医师填写会诊单或会诊医嘱，经科室主任或上级医师同意后，将会诊单或会诊医嘱送达邀请科室。2.应邀科室接到会诊单或会诊医嘱后，应派出具备会诊权限的医师先行处理，如遇处理困难会诊医师应依照实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理；一般会诊应在24小时内完成。（三）全院大会诊或多学科会诊1.病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些专门患者等应进行全院会诊。2.全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提早将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。该会诊由医务科主持，必要时业务院长主持，业务副院长和/或医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。（四）院内会诊要求1.急会诊在10分钟内到达现场；一般会诊应在24小时内完成。会诊医师在签署会诊意见时应注明时刻（具体到分钟）。2.邀请会诊医师应陪同会诊医师做好会诊工作，介绍病情，听取会诊意见。依照会诊意见，做好会诊记录及患者的处理。3.会诊医师会诊意见要围绕会诊目的，体现阳性或重要体征与辅助检查，有分析意见、有诊疗措施与建议。四、院外会诊（一）各科室在诊疗过程中，依照患者的病情需要或者患者要求等缘故，需邀请其他医疗机构的医师会诊时，应经科主任同意并向患者或家属讲明会诊目的及费用等情况，征得其同意后，主管大夫填写会诊申请单报医务科批准。（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师专业及会诊目的、时刻、费用等，医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务治理部门，接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的预备工作。（三）邀请会诊时原则上由科主任主持，医护人员应尽量参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作；专门情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。（四）会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案。（五）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：1.会诊邀请超出本院诊疗科目或者本院不具备相应资质的。2.本院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。五、外出会诊（一）医院或各科室接到其他医疗机构会诊邀请后，依照病情由医务科通知相关科室及时安排医师外出会诊；专门情况下，由业务副院长或院长批准。（二）医务科决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务。（三）医师在会诊过程中发觉难以胜任会诊工作的，应及时如实告知邀请医疗机构治理者，并终止会诊；发觉邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。（四）同意会诊邀请后不能及时派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。（五）外出会诊医师会诊结束后两个工作日内将《外出会诊通知回执》交回医务科。（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理，必要时本院协助处理。（七）节假日期间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务科负责人，依照上述原则处理。六、会诊治理（一）会诊治理由医务科负责，各科室应完善会诊登记，建立会诊治理档案。（二）请会诊科室应严格掌握会诊指征，会诊科室切实提高会诊质量，任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。（三）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，按医院规章制度进行处理，情节严峻的依法严肃处理。（四）医师同意卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本制度。危重患者抢救制度一、严格按照各专业常见危重患者抢救技术规范进行抢救。二、危重患者的抢救工作一般由科主任、正（副）主任医师负责主持抢救工作；若不在场时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须在第一时刻内汇报科主任。三、专门病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便及时组织有效的抢救。四、主管医师应依照患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，书面告知病危并签字。耐心解释患者家属的询问，以取得患者家属（或随从人员）的理解和配合。五、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，在场参加抢救的医务人员必须认真做好抢救的各项工作，各种记录及时全面，对有可能涉及到刑事或民事纠纷的要及时报告相关部门。六、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。参加危重病人抢救的医护人员必须分工明确，各司其职，要服从主持抢救工作实施者的医嘱，但对抢救病人有益的建议可提请主持抢救实施者认定后用于对病人的抢救，不得以口头医嘱的形式直接执行。七、参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对无误后执行，所用药品的空安瓿需经二人核对方可弃去。八、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要详细交待；值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能和使用方法，所有物品、器械、药品一律不外借，并按医院统一规定放置，标记清晰，做到定数量品种、定点安置，定人保管、定期消毒灭菌、定期保养维修,以保证应急使用。用后应及时清理、消毒、补充，物归原处。九、需跨科抢救的重危病人原则上由医务科或分管院长领导抢救，并指定主持抢救工作者；参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于对病人的抢救工作。十、未参加抢救工作的工作人员必须做好与抢救工作相关的协作及后勤保障工作。抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障科室应保证水、电、气等供应，保卫科应维护好现场秩序。十一、原则上各科室每日须预留1～2张床位，以便急、危重病人入院抢救、治疗时使用。十二、在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时刻应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以讲明。手术分级治理与审批制度严格执行《手术分级治理规范》，按规定的程序申报、审批与治理。一、手术分级：依照风险性和难易程度不同，手术分为四级：（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的一般手术。（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。二、各级医师手术级不范围（一）住院医师1．低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。在上级医师指导下，逐步开展部分一级手术。2．高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。（二）主治医师1．低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。可主持二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。2．高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。可主持三级手术。（三）副主任医师1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者。可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。可主持四级手术，在上级医师临场指导下或依照实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者，可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。专门情况下，经个人申请、科室讨论、医务科考核，可由医院医疗技术治理委员会进行破格授权。三、手术升降级标准（一）对本级不手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级不手术权限。（二）预申请高一级不权限的医师，除达到本级不手术种类完成80%以外，尚同时具备以下条件：1.符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者。2.在参与高一级不手术中，依照手术级不需要依次从三助、二助、一助做起，分不完成该级不手术5例。3.承担本级不手术时刻满两年度。4.承担本级不手术期间无医疗过错或事故要紧责任(以我院医疗质量治理委员会讨论结果为准)。（三）当出现下列情况之一者，取消或降低期手术操作权限：1.考核周期手术质量考评分数60分至65分者降低相应的操作权利，低于60分者取消相应的操作权利。2.对操作者实际完成质量评估后，经证明其操作并发症的发生率超过该操作全院平均值的10%。3.在操作过程中明显或2次及以上违反操作规程的。4.在本级不手术种类完成达不到50%。5.出现I级医疗事故。四、认真执行手术审批制度。（一）常规手术1．四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员报批手术通知单，报医务科备案。专门病例手术须填写《手术审批单》，科主任依照科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。2．三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员报批手术通知单。3．二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员报批手术通知单。4．一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。（二）急诊手术：预期手术的级不在值班大夫手术权限级不内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级不时，应紧急报上级医师审批，必要时逐级上报。应由具备实施手术的相应级不的医师主持手术。（三）新技术、新项目、科研手术1.重大手术、致残手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。2.高风险手术需提交院医疗技术治理委员会审议通过后实施。3.新技术、新项目、科研手术应提交院医疗技术治理委员会、医学伦理委员会审议通过后实施。4.开展的二类或三类诊疗技术涉及手术以及探究性(科研性)手术项目，需经医院医疗技术治理委员会、医学伦理委员会论证后，经市或国家卫计委指定的专家团体评审验收合格后方能在医院实施。（四）专门手术：凡属下列情况之一的可视作专门手术，须科内讨论，科主任签字报医务科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。1．被手术者系外宾、华侨、专门保健对象（高级干部、知名人士及民主党派负责人等）。2．可能导致各种缘故导致毁容或致残的手术。3．24小时内需再次手术的或可能引起医疗纠纷的。4．有重大医疗事故争议的手术。5．外院医师来院参加手术者。五、凡属《綦江区人民医院医院手术分级治理规范》中的三级和四级手术、涉及二类三类医疗技术的手术和专门手术，必须进行手术前病例讨论，必要时业务院长或医务科参加讨论。六、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。七、医师外出会诊手术按照《会诊制度》执行。本院医师受邀请到下级医院指导手术，必须按《医师外出会诊治理暂行规定》办理相关审批手续。外出手术大夫所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级不。术前讨论制度术前讨论是外科系统对立即同意手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的专门情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论能够完善病历内容，积存疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。一、术前讨论的形式:术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。（一）科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任或骨干大夫主持。病例选择：1.可能术后出现并发症风险较高的手术及70岁以上的患者。2.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。3.未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。4.患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。5.确定需要全院会诊、外请专家的手术。6.属于本科室少见病种或罕见病种的手术。7.合并重要内科疾患的一级手术。8.24小时内需再次手术的。9.属于第二类医疗技术的手术。10.部分专门患者，因社会需要或专门缘故提请术前讨论的手术。有以上情况的必须进行术前讨论。（二）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科主治医师或科主任进行术前会诊，确定手术方案。二、术前讨论完成的时限（一）科内的术前讨论至少应于患者手术前1天完成（急症手术除外），具体时刻由科室自定，一般多在晨会后进行。（二）院内术前讨论一般应于术前2天进行。三、术前讨论程序。（一）科内术前讨论：1．参加人员：科内所有医师、护士长和专科护士，专门病例请麻醉科医师参加。2．讨论前，经治医师应做好充分的术前讨论预备，预备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提早一天请相关会诊科室会诊，使大伙儿有所预备。3．经治医师指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。4．讨论内容包括：进一步明确诊断及依据；手术适应征；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及防范措施；必要的药品器械和设备的预备；麻醉方式选择；手术室配合要求；并发症的观看与处理、抗菌药物应用方案、术后注意事项及护理要求，患者及家属期望值与要求等，检查术前各项预备工作完成情况；确定手术者和助手。5．主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。积极做好思想、组织技术、物资等预备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审核批准。6．经治医师将讨论内容及时详细记载于术前讨论记录中，并请上级医师批阅、签字。7．夜间、节假日急诊患者需要术前讨论时，由科主任或骨干大夫主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及到多科室的病例，可请总值班人员协调解决。（二）院内术前讨论1．院内术前讨论是院内会诊的一种形式，主管科室提早2天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由医务科通知相关科室主治医师以上及专科医师参加术前讨论。2．参加人员：提请讨论的科室由主任主持，患者所在科室医师、护士长和专科护士、相关科室主治医师以上及专科医师、麻醉医师。提请科室的其他医师均应参加讨论。3．经治医师汇报病例，主治医师或科主任补充，并提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应差不多取得一致意见。经治医师将各学科意见详细记载于术前讨论记录中，请上级医师批阅、签字。若系疑难危重病例还需记录于《疑难病例讨论记录本》中。4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室参与讨论，若系非正常工作日可请总值班人员予以协调。四、患者病情交代问题（一）术前讨论结束，拟出综合意见，由主刀医师或科主任（副主任医师及以上）向家属交代病情治疗方案。（二）交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的差不多问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。（四）各级医师遵守落实讨论制定的治疗方案，如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示科主任或上级医师，并告之患者、家属或授权托付人，签字同意后方可进行。死亡病例讨论制度一、凡死亡病例讨论，一般应在患者死亡后一周内召开；尸检病例，待尸检报告发出后一周内进行讨论（专门情况下立即讨论）；专门及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，都要及时单独讨论；纠纷病例必须立即讨论，并报医务科和分管院长。二、死亡病例讨论会由科主任主持，科室全体医护人员参加；涉及多学科的讨论，由业务院长或医务科派人主持，邀请相关学科参加。三、死亡病历讨论由主管医师汇报病史；参与人员重点讨论分析诊治及抢救是否及时、死亡诊断及诊治中是否存在缺陷、有无延误诊断或漏诊、初步死亡缘故、吸取的经验教训和改进措施（国内外对本病诊治的经验方法）等。四、主管医师做好记录，将讨论结果记录于死亡讨论记录本；内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名(专业技术职称)、讨论目的、病情报告、参加人发言、主持人总结讨论意见等；记录人、主持人批阅双签字。五、主管医师依照讨论发言内容进行整理，死亡讨论综合意见记入病例中。查对制度为了确保医疗、护理活动安全无误，凡各级医务人员在执行一切治疗和技术操作时，必须严格执行各项查对制度。一、医嘱查对制度（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性不、年龄、床号、住院号（门诊号）。（二）医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱一定要签名，医嘱不明要问清后方可执行。（三）原则上口头医嘱不执行，抢救时口头医嘱护士需大声复述一遍，经医护人员双人核查无误后方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束后医师应及时补开医嘱，6小时内完善相关记录。使用急救药品及毒麻药品须经二人核对。（四）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、批号、有效期，发觉安瓿有裂缝或瓶口松动，不得使用。（五）给药前询问患者有无过敏史，使用剧、毒、麻、限药时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（六）无菌技术操作时，须查对无菌物品的灭菌时刻及质量。（七）各班医嘱均由两名护士查对，护士长每周总查对医嘱一次。二、标本采集查对制度（一）医护人员应当掌握各种标本的正确留取方法。（二）严格遵守各种标本采集的操作规程。（三）标本采集前认真执行查对制度，预备适宜的采集容器，并逐项核对医嘱和检验单，核对无误后贴好条码。（四）标本采集时要携带检验单、再次核对条码和检验单，并让患者自行陈述姓名、年龄，确认无误后进行标本采集。（五）输血、配血抽取标本时，必须核对后抽取。三、手术室查对制度（含有创操作）（一）手术室接病人时，应查对科不、床号、住院号、姓名、性不、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标识。（二）在麻醉实施前、手术开始前，患者离开手术室前，由手术者、麻醉大夫、手术护士三方共同核对科不、床号、住院号、姓名、性不、年龄、诊断、手术部位、术前禁食禁饮、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方式以及用药等。（三）相关人员要查对无菌包灭菌指示标识，灭菌效果及效期，手术器械是否齐全，各种用品类不、规格、质量是否合乎相关规范要求。（四）对手术中无菌台上的所有的器械物品应在手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械物品等数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏在体腔内。（五）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。四、供应室查对制度（一）清洗员查对：消毒液、清洗液品名、浓度、有效期、配置的方法、注意事项等。污染器械接收清点时查对科室、器械名称、规格、数量及功能状态。（二）包装员查对：双人核查包内器材的名称、规格、数量、功能、完整性、清洁度,包装材料的清洁度、完整性、包内化学指示卡、包外化学指示标签、包的体积、重量、密封性是否符合要求。（三）灭菌员查对：运行前检查灭菌器附件、蒸汽管道、蒸汽压力、水压、压缩空气等参数；装载时查灭菌物品数量、灭菌包的体积、重量、包装材料、装载方式是否符合要求；灭菌过程查灭菌方式、灭菌关键参数及所有临界点的时刻、温度、压力等是否在正常值内。灭菌结束后检查灭菌报表与机器实际运行状态是否相符，卸载时查有无湿包、破损包，化学指示胶带变色情况及PCD或标准包内指示物结果是否符合要求,做好记录。（四）无菌物品库管员查对：查有无湿包、破损包，化学指示胶带变色情况及PCD或标准包内指示物结果是否符合要求，在灭菌记录本上登记并签名。（五）发放员查对：发放无菌物品时认真查对科室、品名、数量、有效期、化学指示胶带变色情况以及包装的清洁度、完整性、密封性是否达到标准要求，确认无误后方可发放并登记。（六）一次性物品入库查对：厂家批号、品名、规格、数量、包装质量、灭菌标识和有效期。五、检验科查对（一）采集标本时，应查对科不、床号、住院号、姓名、性不、年龄、检查目的等。（二）接收标本时，应查对科不、床号、住院号、姓名、性不、床号、标本数量和质量。（三）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（四）检验结果产生后，要审核结果。（五）检验科在发出检验报告时，再次审核结果。（六）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（七）发血时，要与取血人共同查对科不、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。（八）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。六、影像科查对（一）同意检查申请报告时，要查对科不、病区、患者姓名、年龄、临床初步诊断、检查部位及目的等。（二）检查时，要查对科不、病区、住院号、检查部位及目的、登记号；查对条件、时刻、角度、剂量。（三）签发检查报告时，再次查对检查项目、放射诊断、患者姓名、性不、年龄、检查部位、科室等。七、康复科查对（一）各种治疗时，查对科不、床号、住院号、姓名、性不、年龄、治疗部位、治疗项目、治疗频率及时刻。（二）低频治疗时，查对患者有无禁忌症、治疗部位及次数、电流极性、电流波形。（三）高频治疗时，检查体表体内有无金属异物，查对治疗部位、功率。（四）针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对银针数量和有无断针。八、特检科查对（心电图、超声波等）（一）检查时，查对科不、床号、住院号、姓名、性不、年龄、检查目的。（二）诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。（三）发报告时，复核科不、病房、住院号、床号、姓名、性不、年龄、检查项目、结果。九、药房查对（一）配方前，必须查对科不、床号、住院号、患者姓名、性不、年龄、处方量、处方大夫签名、处方日期等。（二）配方时，必须查对处方的内容、药物剂量、规格、配伍禁忌等。（三）发药时，要严格实行“四查、一交代”：1.查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符。2.查对标签（药袋）与处方内容是否相符。3.查药品包装是否完好、有无变质，安瓿有无裂痕，各种标志是否清晰，是否超过有效期。4.查对患者姓名、年龄、诊断。5.向取药者交待用法及注意事项。其它科室亦应依照上述要求，制定本科室工作的查对制度。值班、交接班制度一、各科在24小时内均须设医师值班，值班医师必须具有执业资格。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师及以上职称人员可参加第三线值班，但需结合科室实际情况与医务人员个人能力与素养综合考虑。二、病区均实行２4小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，同意交班医师交办的医疗工作。三、关于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清晰，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时刻。四、医师下班前，应将危重病人情况和处理事项记录于交班记录本，值班医师亦应将值班期间的病情变化及处理情况记载入患者的病程记录中，并同时重点扼要记入交班记录本；交接班的重点对象：危重病人、新入院病人、当日手术病人（含非打算再次手术）；重大、高风险、新技术、科研手术后三天内的病人；可能出现纠纷的病人；出现危险值的病人等。五、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应先完成首次病程记录，然后及时在规定时刻内补写病历。六、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，并作好急、危、重患者病情观看及医疗措施的记录。遇有疑难问题时应请上级医师指导处理：一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示住院总或二线值班医师，住院总或二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线值班医师指导处理。遇有需经治医师协同处理的专门问题时，经治医师必须积极配合。遇有需要医院协调解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。七、一线值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有专门情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若急诊抢救、会诊需临时离开，须向值班护士讲明去向及联系方法，当护理人员请叫时立即前往诊视。二线、三线值班医师可住家中，但须保持通讯通畅，接到请求电话时应立即前往。八、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。九、值班医师每晚9:30左右与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。十、值班医师负责值班室的清洁卫生，保持室内整洁；不得在值班室内玩电脑、打游戏等，一经发觉或举报查实将严肃处理。十一、有关科室值班交接班制度（一）药房、检验、放射、B超室等科室的值班人员，应提早5分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。（二）做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。（三）尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。（四）如遇专门情况需临时离开科室，应向院总值班讲明去向，以便查找，幸免阻碍工作。医疗技术准入治理制度一、医院鼓舞科室和个人开展新的医疗技术，禁止开展已明显落后或淘汰的医疗技术及违背医学伦理道德及法律规定的医疗技术。二、科室和个人拟开展的医疗技术超出医疗机构执业许可证诊疗范围的，必须向医务科提出书面申请，由医务科按程序向市卫计委申报获得批准后方可开展。三、科室和个人拟开展二或三类医疗技术的，需通过市或国家卫计委审批，验收同意后才能独立开展。四、新技术开展前需要向医务科提交新技术开展申请表、技术掌握证明材料、人员配置、技术规范、设备条件、操作规程、科室讨论意见等材料。五、一般情况下，新技术新项目每年集中申报一次，通过答辩准入，经医院伦理委员会、医疗技术治理委员会讨论，区卫计委备案后才能开展。六、医务人员开展新技术时必须严格按照诊疗规范进行，必须充分尊重病人的知情同意权，认真履行书面告知义务。七、新项目、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开医疗质量操纵领导小组会议，讨论决定新项目、新技术的是否在临床全面开展。八、科室主任应直接参与新项目、新技术的开展，并作好科室新项目、新技术开展的组织实施工作，紧密关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。九、符合上述规定在开展新技术过程中发生医疗意外及医疗纠纷的，由医疗质量操纵领导小组讨论，依照其责任按照《永新镇中心卫生院医疗事故、医患纠纷处理及责任追究制度》执行。病历书写与治理制度一、病案治理制度（一）病案回收制度1.出院病案由病案室负责回收，并集中、统一治理。2.定时上交出院病案。3.病案归档前排序规范、资料齐全、签字完整，科室主任、护士长签字后派专人送到医务科，做好交接。4.病案室做好病案登记、核对、存档等工作。（二）病案借阅制度1.借阅权限：患者实施医疗活动的医务人员及经卫生行政部门、中医药治理部门或医疗机构授权的负责病案治理、医疗治理部门或者人员；公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，需提供单位介绍信，医务科审核后才能进行；其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病案。2.借阅要求（1）所有查阅、借阅病案均要办理登记手续。（2）病案借出、归还病案要登记。（3）一般情况只能借阅本科室的病案，借出的病案不得转借他人，查阅后应立即归还，借阅病历应在3个工作日内归还（纠纷、教学、医保审核病案除外）。（三）病案治理制度1.住院病案由病案室负责保管，至少30年；门诊病案由患者保存，门诊沟通记录由病案室保管，至少15年。2.病人出院后各级医师和护士及时整理、审核、签字，并由科主任签字后，按时上交出院病案。3.各科室应建立病案签收登记本，指定专人负责，与病案室人员做好病案交接工作。4.科主任、护士长应严格把好病案质量关，指导和监督各级医师按《病历书写规范》要求书写病历，并纳入科室质量操纵。5.有关病案的原始资料，必须随原病案交病案室保存，任何科室或个人不得从中抽出擅自保存。6.病案室应对回收病案进行初查，发觉问题及时催补；存在医疗、护理记录缺陷的病案，一律在病案室补全，不得借出病案室。7.借阅病案按借阅制度执行。8.病案治理人员对病人的医疗情况要保密。9.病案归档时应做到准确无误，名单与病历一致。（四）病案复印制度1.由医务科审核病案复印办理者资格，病案科负责病案复印工作。2.病案复印申请人需提供的证明材料：（1）申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。（2）申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权托付书。（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的身份证或户口本原件，并提供死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权托付书。（5）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，承办人需提供以下证明材料后，可依照需要提供患者部分或全部病历：该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；承办人的有效身份证明；承办人有效工作证明（需行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核或者复印病历资料要求的，还应提供保险合同复印件、患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，则应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。3.病案复印范围：包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、专门检查（专门治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。4.注意事项（1）病案复印应在医务人员按规定时限完成。（2）病案复印应在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人和医务科工作人员双方确认无误后，加盖医疗证明印章。（3）病案复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件登记存档备案。（4）住院病人病案因复印、复制等需要带离病区，应经医务科同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到医务科进行复印。（5）按照物价部门有关规定收取复印工本费。二、病历书写差不多规范及质操纵度（一）病历书写规范1.病历书写应符合卫生部《电子病历书写规范》的相关规定。2.住院电子病历书写统一应用A4试纸，门(急)诊手写病历使用黑色签字笔。3.上级医师审查修改下级医师病历时，其修改内容和签名及日期用红色笔。4.各项记录时刻统一使用公历，按照"年、月、日、时、分"顺序记录，时刻统一采纳24小时制式。5.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文，简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的《简化汉字总表》规定执行，数字一律应用阿拉伯数字书写。6.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。7.度量衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，血压能够应用mmHg或者kPa。8.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，假如病人认定无过敏史则填写“未发觉”，假如病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。9.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。11.诊断名称使用“入院诊断”与“出院诊断”。12.报告单分化验报告及影像报告，化验报告连续打印，并标注异常结果，分不按时刻顺序排列。13.病程记录中体现三级医师查房。14.切实履行沟通、告知、知情、选择、签字程序，签字主体为患者本人或/和托付人；紧急情况无法联系患者家属时，由医院差不多授权的业务副院长、医务科负责人签字。15.门(急)诊病历由接诊医师书写，住院病历由经治医师书写，若为进修、实习大夫书写，带教大夫必须审签。16.具备执业资格的进修医师由科室依照事实上际工作能力、报医务科考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。17.病历书写记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清晰易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采纳编码代替签名；上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。（二）病历质量操纵1.科室质控小组按照《病历质量评定标准》负责对病历质量进行全程监控。2.医疗质控小组每月对各科在院病历、出院病历和门诊病历质量进行抽查。3.病案室负责对入库病历质量进行检查，及时督促完善，并对各科病历缺陷进行登记。4.医务科每月向全院通报病历质量考核结果，并列为科室质量治理的考核内容，作为年终考核的必备项目。5.医疗质量操纵小组负责定期对病案治理工作进行督促、检查和指导，提出审核有关改进病案治理工作的方案与措施。分级护理制度一、特级护理（一）病情依据：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2.重症监护患者。3.各种复杂或者大手术后的患者。4.严峻创伤或大面积烧伤的患者。5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）护理要点：1.严密观看患者病情变化，监测生命体征。2.依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。3.依照医嘱，准确测量出入量。4.依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.保持患者的舒适和功能体位。6.实施床旁交接班。二、一级护理（一）病情依据：1.病情趋向稳定的重症患者。2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（二）护理要点：1.每小时巡视患者，观看患者病情变化。2.依照患者病情，测量生命体征。3.依照医嘱正确实施治疗、给药措施。4.依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5.提供护理相关的健康指导。三、二级护理（一）病情依据：1.病情稳定，仍需卧床的患者。2.生活部分自理的患者。（二）护理要点：1.每2小时巡视患者，观看患者病情变化。2.依照患者病情，测量生命体征。3.依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.依照患者病情，正确实施护理措施和安全措施。5.提供护理相关的健康指导。四、三级护理（一）病情依据：1.生活完全自理且病情稳定的患者。2.生活完全自理且处于康复期的患者。（二）护理要点：1.每3小时巡视患者，观看患者病情变化。2.依照患者病情，测量生命体征。3.依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.提供护理相关的健康指导。医患沟通制度一、医患沟通的时段（一）院前沟通：门急诊医师在接诊患者时，应依照患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门急诊病志上或打印签字。（二）入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应依照疾病严峻程度综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。（三）住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处臵前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且阻碍患者治疗或急危重症患者及时沟通等。（四）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确讲明患者在院时的诊疗情况、出院医瞩及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。二、医患沟通的内容（一）诊疗方案的沟通：1.既往史、现病史；2.体格检查；3.辅助检查；4.初步诊断、确定诊断；5.诊断依据；6.鉴不诊断；7.拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并讲明利弊以供选择；8.初期预后推断等。（二）诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、要紧治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严峻后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。（三）机体状态综合评估：依照患者的性不、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严峻程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。（四）沟通方式及地点：患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严峻后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。1.床旁沟通：首次沟通是在住院医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程录上。护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。2.分级沟通：沟通时依照患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级不的医护人员沟通。如已发生或有发生纠纷苗头的，要重点沟通。关于一般疾病患者，应由住院医师在查房时与患者或家属进行沟通。关于疑难、危重疾病患者，由科主任、主治医师、住院医师和护士共同与家属进行沟通。对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任提出，院内会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属讲明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情报医务科（非上班时刻报总值班），组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。3.集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、进展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。4.出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门访问的方式进行沟通。了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。（四）医患沟通的方法1.沟通方法预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发觉可能出现问题纠纷苗头的病人，应立立即其作为重点沟通对象。在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些专门治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些专门的患者，应采纳书面形式进行沟通。集体沟通：当下级大夫对某种疾病的解释不确信时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释沟通，幸免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。实物对比讲解沟通：利用人体解剖图谱或实物标本对比讲解沟通，增加患者或家属感官认识。2.沟通技巧一个技巧：多听患者或家属讲几句、宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我操纵。四个幸免：幸免使用刺激对方情绪的语气、语句；幸免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；幸免过多使用对方不易听明白的专业词汇；幸免强求对方立即同意大夫的意见和事实。（五）沟通记录格式及要求：每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。内容有时刻、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有3次以上有实质内容的沟通记录，必要时留取影音资料。（六）处理投诉中沟通相关注意事项1.落实各种告知、谈话、签字制度时需进行医患沟通，必要时留取影像资料。2.做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、认真地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时刻进行沟通和反馈。3.积极向相关科室及当事大夫调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时能够通知当事大夫参加，真正做到通过医患沟通来化解医患矛盾。4.一次沟通解释病人及家属不中意，耐心组织多次进行反复沟通解释。5.如多次沟通解释仍不中意，积极引导通过鉴定，依照鉴定结果进行协商解决。如不中意，及时引导申请行政调解。6.行政调解仍不中意，积极引导通过司法程序来解决。抗生素使用治理制度为了幸免滥用抗菌药物而延误诊断引导起不良反应，双重感染，细菌耐药性及药物白费，必须严格掌握抗菌药物的适应症及有关事宜，其具体治理方法如下：一、临床抗生素的使用在我院护理部的监督指导下，由医务科进行指导，在药械科科长领导下，负责日常工作。二、药房收集各种抗菌素的作用与资料，并及时反馈与临床，严格掌握适应症、禁忌症，联合应用和预防用药的指针，降低病人抗感染药物费用支出。三、药械科负责监督全院抗生素的使用和治理，每月对各个科室抗生素的使用治理进行统计。每月对抗生素用药处方点评及动态监测。四、对各科室抗感染使用提出合理化建议，负责抗感染药物使用咨询指导。五、发觉问题及时向药事委员会反映。六、及时向临床医务人员提供有关抗生素更新换代的信息，并做好随访记录。临床用血治理制度一、临床用血严格执行《医疗机构用血治理方法》和临床输血技术规范相关规定，提倡科学、合理用血，杜绝白费、滥用血液，确保患者安全规范用血。二、科室用血必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构（区中心血库）购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。三、各科室用血，必须依照输血原则，严防滥用血液。严格完善输血前检查、严格执行临床用血申请治理。四、备血方法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写《临床用成分血申领单》，应及时与区中心血库联系，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科不、姓名、床号、住院号，送检验科。五、检验科工作人员同意标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下。六、检验科所接收血液，分格保存在2-6摄氏度冰箱内，并按规定观看冰箱内温度变化并作好记录。七、检验科工作人员应严格按照血液相容性试验操作规定进行交叉配血，取血护士及检验科工作人员须严格按《核对制度》执行，方可发血。八、决定输血治疗前，经治医师应征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，无家属签字的无自主意识的患者紧急用血，应报业务院长或医务科同意、备案，记入病历。九、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签等各项内容，检查血袋有无异常，准确无误方可输血。十、输血时，医护人员携病历到患者病床边，核对患者姓名、性不、年龄、病案号、病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后进行输血。十一、假如输血出现不良反应，应立即依照输血技术规范进行处理并填写《输血不良反应回执单》。十二、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋正确处理。第二章临床治理病人入院及出院治理制度一、入院制度（一）病人住院持门诊医师签署的住院证、本人身份证、医疗保险证（卡）到入院处办理住院手续，急、重、危病人优先收治，无床时护士应加床收治，不得拒收或推诿。（二）入院处办理入院手续时，对再次入院患者应明确上次住院费用是否结算完毕。（三）凡办理入院手续的病人应于当日入科。办理出院手续时对未发生费用的患者予以“取消入院”；对已发生费用的患者按出院办理。（四）危重病人入院时，应由医护人员护送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接；对行走不便的病人应主动搀扶、护送至病房。（五）病区护士对入院病人应热情接待，测量体温、脉搏、血压，并进行入院介绍，预备好住院病历，及时通知医师进行检诊处理，同时将有关资料输入计算机。二、出院制度（一）病人出院须经主管医师或科主任同意，做好出院沟通记录，并交代注意事项。（二）病人出院需于出院前1日预约出院，如专门情况需当日出院者，应请科主任批示后方可执行。（三）出院前，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，幸免漏收或多收。（四）病情不宜出院，而病人要求出院者，医师应加以劝阻，如讲服无效应报告科主任或医务科，并由病人本人或家属在病历上签署“自动出院，后果自负”并签名盖手印；应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必要时通知其所在地和医务科。（五）病人用过的物品要及时换洗消毒，病人出院前应做好健康教育。转科转院制度一、凡是本科室或医院不能满足患者的医疗需求、专门医疗需求及患者强烈要求转科或转院的患者，均需提供转科或转院服务。二、凡是涉及转科或转院的患者，主管大夫应告知其转科或转院目的、风险，患者或家属必须签字同意，尽量主动与转入科室或医院联系。三、转科程序（一）患者转科前需经转入科室会诊同意，开出转科医嘱、书写转出记录、签署转科知情同意书后，按联系的时刻转科。（二）转出科室须派人将患者护送到转入科室，向收治医师交待有关情况。（三）转入科室及时对患者接诊检查，书写交接记录、医嘱及转入记录。四、转院程序（一）符合条件的转院患者转院前需经所在科室科主任同意，并填写转院申请书，报医务科审批备案，并协助联系转院事宜，在确保转往医院确有接收能力的前提下进行各项转院事宜的安排。（二）门诊、住院患者需转上级医院治疗时，应由经治医师申请，填写转院申请，科主任同意签字后，经医务科书面批准，报分管院长批准；紧急或专门情况可电话请示审批。（三）不符合条件自行联系要求转院的患者，上级主管医师查看病情认为躯体状况耐受的，需经科主任同意方可办理出院手续后,报医务科、分管院长批准后转院。（四）如推断病情危重不适宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管医师应报科主任同意后，与患方签订《知情同意书》(纳入病历中)，告之其差不多病情及可能发生的危险情况等，双方签字确认，方可办理各项转院手续；如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况记录在病历中并上报医务科以确保最大程度的医疗安全。五、转科转院要求（一）完善病历资料。（二）配备必要的转科转院医疗抢救设备，尽量确保转运安全。（三）传染病人的转运应在医务科、护理部指导下落实各项消毒隔离措施下进行。（四）转运工具依照患者要求，可由医院提供或上级医院派遣；门诊患者由当日120值班大夫、护士护送；住院患者由所在住院科室派大夫、护士护送；医院按照规定收取车费及医护人员出诊费。（五）在护送转院途中医师应尽职尽责以确保患者安全；如遇专门意外突发事件，应以爱护患者生命安全为首要任务，在现有条件下立即予以实施抢救，并及时联系院方及转往医院求得救助。（六）护送医师必须与转往医院接诊医师当面交接，确保患者安全到达并处于连续治疗状态中方可离开。六、严禁将一般病人转到其它医院就诊。七、转院转科记录具体要求，转科内容应包括：（一）一般项目，转科日期、姓名、年龄、入院日期和诊断。（二）本科诊疗简要情况。（三）转科理由：包括新情况的发生和进展，会诊意见，转出理由以及提请转入科注意的事项等。（四）转科诊断及医师签名。出院指导与随访工作治理制度为了推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和接着治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，特制定本制度。一、住院病人出院指导治理（一）出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。（二）出院指导具体内容1.治疗、用药指导：出院后是否需要接着用药或其它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应祥细讲明、记录。2.康复训练指导：出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强度、时刻等。3.饮食营养指导：对患者出院后的饮食营养、生活方式的具体要求。4.随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时刻、方式等。5.需注意的其它事项：如工作、情绪等。（三）出院指导的记录要求：出院指导的所有内容必须向患者或家属交待清晰，并有条理、详细、全面地在出院小结的出院医嘱项内记录、打印给患者；专门病种或患者需认真做好健康教育工作，发放健康教育资料。（四）科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管大夫姓名留给患者，有事便于联系。三、出院病人随访工作治理（一）随访范围：出院后需院外接着治疗、康复、定期复诊的患者。（二）责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管大夫为第一责任人，负责随访工作。科主任对住院医师的病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。（三）随访时刻：依照病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后据病情需要进行随访。（四）随访方式1.电话随访：主管大夫对所管患者进行适时的电话随访。2.咨询服务：各科室需将科室电话、总值班电话、专门情况专门病人可将主管大夫或科室主任电话告知患方，以便患者咨询。3.预约诊疗：主管大夫应有预约地对所管出院患者进行定期或不定期的诊疗及指导；主管大夫不在时科室主任可指定其他大夫进行诊疗及指导。（五）随访的内容1.了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导如何用药、如何康复、何时回院复诊等医疗信息。2.了解患者住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果中意度等服务信息。3.听取患者意见或建议。（六）随访注意事项1.随访医师或被咨询医务人员应认真听取患者或家属意见，诚恳同意批判，采纳合理化建议，做好随访记录。2.随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约。3.随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。4.若患者已死亡则向其亲属了解死亡的时刻及死亡的缘故,结束随访。5.各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性不、年龄、经管大夫、入出院日期、诊断、联系电话、家庭详细地址、随访情况等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。四、监管责任：医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记、出院指导和随访情况定期检查督导，并将检查情况向业务院长汇报、按相应规章制度奖罚或全院通报。电子医嘱治理制度与流程为了进一步规范临床医务人员对电子医嘱下达、核对和执行，以确保医疗质量和医疗安全，特制定本制度。一、医嘱必须由获得本院处方权的执业大夫在其范围内下达，只有经医务科核准，信息科培训后，有处方权资格的大夫才能够下达电子医嘱。二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱，住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单中；门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。三、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后2小时内开出；急诊病人、危重病人的医嘱应及时开出；依照病情变化能够随时开具医嘱。四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求，下达医嘱的时刻要精确到分。五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量；静脉输液应分组列出配方、输液速度以及用药途径。六、大夫开具医嘱后，由护士逐项核对、执行，并注明执行时刻。七、大夫下达检验医嘱后，所有检验标本采集前由护士贴上标签，标签上应有病人姓名、科室、床号；若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发觉异常情况，应及时相互沟通核实处理。八、大夫在开出所有物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单，要在申请单中注明有价值的病史、症状、体征等信息资料，以利于检查科室的大夫或其他有资格的工作人员依照相关信息资料给出正确的检查报告；开单大夫同时应将某些重要临床检验及物理检查的缘故、目的、结果及分析、评估、处理意见记录在病程记录中。九、长期医嘱：内容包括专科护理常规、护理级不、特不护理、专门体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。十、临时医嘱的书写顺序：一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。十一、病人出院时必须开具出院医嘱，包括出院带药。十二、大夫开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏及重复；开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特不交待；护士应及时查对、执行医嘱。十三、对明显违反诊疗常规的错误医嘱，护士有责任及时通知大夫进行更改；对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱大夫查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。十四、如本班护士未能执行的医嘱，必须向下一班护士交班并在护士交班本上注明。十五、护士在抢救病人生命的情况下，应依照心肺脑复苏抢救程序等规范对病人先进行紧急处置，并及时报告大夫。十六、口头医嘱：只有在抢救、手术等紧急情况下大夫能够下达口头医嘱，其中在某些专门情况下，当大夫不能够立即到达现场而又需要立即处理时能够执行电话医嘱；平诊情况不同意使用口头医嘱或电话医嘱；护士在执行口头或电话医嘱时要确定患者姓名、医嘱内容并复述医嘱内容，经开医嘱大夫确认及双人核查无误后方可执行，执行后记录执行时刻并签名；在抢救或手术结束后6小时内由下达口头医嘱的大夫补开医嘱内容。十七、病人手术后，应停止术前医嘱，重开术后医嘱；开术后医嘱时，必须在长期医嘱中注明“术后医嘱”，术后医嘱开出后，术前医嘱自动停止。十八、假如临时医嘱开出后发觉需要更改，在护士未执行的情况下，能够取消该医嘱；已执行的临时医嘱不能取消；长期医嘱已生效但没有执行需要取消，则按照长期医嘱的停止进行操作。十九、由两种以上的药物组成的一组医嘱，假如需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不同意只取消或停止其中的某一药物。二十、医嘱处理过程中发觉的错误，科室要进行登记、总结、分析，以便总结经验，不断提高医疗质量。二十一、医嘱执行流程（一）医嘱处理护士接大夫下达的医嘱后，认真阅读及查对。（二）查对医嘱无质疑后确认医嘱。（三）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。（四）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时刻等要求准确执行，不得擅自更改。（五）医嘱执行后，应认真观看疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向大夫反馈。患者病情评估制度及流程为加强对患者的病情评估，了解医疗风险，切实作好医患沟通，及时提供科学的诊疗和护理打算，提高诊疗水平，保障医疗质量和患者安全，特制定本制度。一、各种病情评估由具有资质的医师进行，并记录病情评估的内容。二、评估的形式及评估内容记录要求（一）入院病情评估：由主管大夫负责，评估的内容在首次病程记录诊疗打算第一点中进行记录；同时在首次医患沟通中进行记录。（二）住院期间病情评估：由上级大夫或主任查房时进行评估；评估的内容在上级大夫或主任查房中进行记录；必要时在住院期间沟通中进行记录。（三）手术风险评估：在主管大夫或上级大夫指导下进行手术风险评估，评估的内容在术前小结或术前讨论中进行记录。（四）出院前病情评估：由主管大夫进行评估；评估的内容在出院记录中进行记录。（五）麻醉风险评估：由术前麻醉访视大夫进行评估；评估的内容在麻醉访视单中进行记录。（六）门诊患者病情评估：由门诊大夫进行评估；评估的内容记录在门诊病历中。三、病情评估重点环节及时限要求（一）门诊病人评估：评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观看，若大夫判定病人需要住院治疗但患者提出拒绝，必须履行知情告知义务，告知患者可能面临的风险，同时在门诊病历中记录，并由患者或家属签字确认盖手印。同意需收住院同意需收住院拒绝诊疗签字拒绝病情评估拒绝诊疗签字拒绝病情评估门诊处方治疗无需住院门诊处方治疗无需住院（二）住院病人评估1.入院病情评估：主管大夫在患者入院8小时内完成并记录。2.住院期间病情评估：由上级大夫或主任在48小时内完成并由主管大夫完成记录。3.手术风险评估：在主管大夫或上级大夫指导下于术前24小时完成并由主管大夫完成记录。4.出院前病情评估：主管大夫在患者出院前24小时内完成评估及记录。5.麻醉评估：由麻醉大夫在术前24小时内完成评估及记录（急诊手术立即评估）。（三）急诊病人：及时评估后处理（抢救、本科治疗或联系转院）。四、注意事项（一）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能确信的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知，签字确认盖手印。（二）手术风险评估：麻醉科、手术室对手术病人进行麻醉风险评估；手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。（三）临床大夫除了对患者的病情进行正确科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者必要时给予相应的心理辅导。（四）对病人在入院后发生专门病情，应及时向上级大夫或科主任请示，共同再次评估，必要时可申请会诊，再集体评估。五、病人病情评估流程大夫对患者进行各种病情评估大夫对患者进行各种病情评估做出正确诊断、治疗方案及预后情况推断及评估做出正确诊断、治疗方案及预后情况推断及评估评估内容记录在首次病程、查房、医患沟通、评估内容记录在首次病程、查房、医患沟通、麻醉访