心房颤动的药物治疗心房颤动目前认识与治疗建议课件

心房颤动的药物治疗南京医科大学第一附属医院

曹克将​心房颤动的药物治疗​1心房颤动特点临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常并非是一种良性心律失常慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据发生率随年龄增加而增高缺血性脑卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病​心房颤动特点临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常​2心房颤动的流行病学累积发生率男性为2.2%、女性为1.7%70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者大约30％的房颤无任何可寻的病因病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高​心房颤动的流行病学累积发生率男性为2.2%、女性为1.73心房颤动的病因与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作​心房颤动的病因与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、4心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的电生理机制异位局灶自律性增强学说(Scherf等，1953)多个子波折返激动学说(Moe等，1959)触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、

交感或迷走神经活性改变等组织与电学基质​心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的电生理机制​5心房颤动的病理生理和电生理机制局灶性房颤的起源部位肺静脉(90%以上尤其为左、右上肺静脉)?起源于肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦的房颤是是否与肌袖(muscularsleeve)有关，待证实其他部位包括：界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔、Marshall韧带、心房游离壁​心房颤动的病理生理和电生理机制局灶性房颤的起源部位​6

心房颤动的病理生理和电生理机制

心房颤动的病理组织学心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结)

见于器质性心脏病非特异的散在纤维化

继发于全身性疾病心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常

发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤)​

心房颤动的病理生理和电生理机制

心房颤动的病理组织学​7InitiationofAFPACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsuddenonset​InitiationofAFPACsbradykardi8PVLALighter(trigger)Wood(substrate)心房颤动的可能机制​PVLALighterWood心房颤动的可能机制​9心房颤动的分类阵发性房颤(发作持续<7d)大多可自行转复，并可反复发作持续性房颤：发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预永久性房颤：发作持续几天(≥7d)或几年房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名​心房颤动的分类​10Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.

2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosis​Atrialfibrillationaccountsf11HospitalizationfromAF150110410900100300CardiacarrestVFVTAtrialfibrillationAtrialflutterSicksinussyndrome020040060080010001200Bialyetal,JAmCollCardiol92Hospitaldays​HospitalizationfromAF150110412MortalityFramighamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74years75–94y​MortalityFramighamStudyBenjam13心房颤动的临床表现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等少数患者无症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率​心房颤动的临床表现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以14心房颤动的临床表现少见而特异的临床表现心动过速致心动过速预激综合征患者的房颤神经原性阵发性房颤迷走神经原性和肾上腺素原性​心房颤动的临床表现少见而特异的临床表现​15心动过速致心动过速

心房扑动和某些房性心动过速蜕变为房颤非房性心律失常，如房室折返或房室交界区折返性心动过速致房颤室性心动过速，伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤​心动过速致心动过速心房扑动和某些房性心动过速蜕变为房颤​16预激综合征与房颤

房室折返激动能诱发房颤；房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的预激心室反应,快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或抗心律失常药物、以防止房颤伴旁路前传

​预激综合征与房颤房室折返激动能诱发房颤；房颤冲动经房室旁路17神经原性阵发性房颤迷走神经原性房颤特征男性多于女性在40至50岁时发病大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生房颤发生前有进行性心动过缓β受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤发作

肾上腺素原性房颤特征比迷走神经原性房颤少总在白昼发生运动或情绪激动诱发多尿常见特定的窦性频率时（近90次/min）发作β受体阻滞剂是可选用的治疗药物​神经原性阵发性房颤迷走神经原性房颤特征肾上腺素原性房颤特征18TreatmentstrategiesforAFAtrialfibrillationAntiarrhythmicdrugsPreventivePacingAlateandbpaceHybridtherapyAtrialDefibrillatorMAZE-surgeryCatheterablationACE-inhibitor​TreatmentstrategiesforAFAtr19心房颤动的治疗原则控制心室率预防栓塞性事件复律和维持窦律直流电转复心律药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动(?)​心房颤动的治疗原则控制心室率​20

无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律失常药物治疗也很难维持窦律用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状本身风险者控制心室率作为一线治疗​无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者控制心室率作为一线治疗21控制心室率的优点和缺点

优点控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状与复律相比，控制心室率较易达到很少或不会引起致室性心律失常作用

缺点心室率不规则，部分患者仍有症状血流动力学改善不彻底过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低脑卒中风险​控制心室率的优点和缺点优22心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异静息时心室率60--80次/min运动时90--115次/min​心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异​23控制心室率的治疗措施药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮非药物措施房室交界区消融/永久性心脏起搏射频消融起搏治疗外科治疗心房除颤器​控制心室率的治疗措施药物治疗​24控制心室率的药物治疗维拉帕米、地尔硫卓或β阻滞剂伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物伴血流动力学恶化者，首选直流电复律血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮​控制心室率的药物治疗维拉帕米、地尔硫卓或β阻滞剂​25控制心室率的治疗措施药物治疗

可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮​控制心室率的治疗措施药物治疗​26心房颤动转复为窦性心律

房颤复律并保持窦律的治疗结果

1)消除症状；2)改善血液动力学；3)减少血栓栓塞事件；4)消除或减轻心房电重构转复和维持窦性心律过程中的主要风险药物不良反应---致心律失常作用​心房颤动转复为窦性心律房颤复律并保持窦律的治疗结果​27

抗心律失常药物的主要作用

转复心律降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功防止电复律成功后房颤早期复发长期药物治疗以保持窦性心律转复房颤为房扑，而房扑易被抗心动过速起搏或消融技术终止或预防

抗心律失常药物转复心律​抗心律失常药物的主要作用抗心律失常药物转复心律​28转复窦律的药物明确有效的药物

胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普罗帕酮、奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物

-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide​转复窦律的药物明确有效的药物​29

新近发生的房颤用药物复律成功率可＞70％持续时间长的房颤转复成功率低静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心脏病、左心室EF降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用ІC类药物复律胺碘酮、索他洛尔和新Ш类药物复律有效抗心律失常药物转复心律​新近发生的房颤用药物复律成功率可＞70％抗心律失常药物转复30

房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术

І类药物和胺碘酮使除颤阈值增高，索他洛尔、新Ш类药和洋地黄降低除颤阈值继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行抗心律失常药物转复心律​房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前抗心律失常药物31复律后窦性心律的维持没有一个药物在维持窦律方面是完美的维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次发作时间减少以及发作的严重性减轻根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药药物的选择原则：患者易顺从(应用方便、价格合理、停药概率低)

风险尽可能小

(脏器毒性和致心律失常作用)​复律后窦性心律的维持没有一个药物在维持窦律方面是完美的​32无器质性心脏病者：

可首选

ІC类药物；索他洛尔、dofetilide和丙吡胺可作为第二选择有高血压病者：

选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用І类药物，第一选择是索他洛尔或dofetilide和β受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首选复律后维持窦律的药物选择​无器质性心脏病者：复律后维持窦律的药物选择​33药物预防房颤复发抗心律失常药物预防房颤复发氟卡尼与普罗帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛尔与奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果较好，但须注意其副作用何时停用抗心律失常药物问题如房颤原因为可逆者，则可停药，否则应继续服药何时停用抗凝药物问题尚无相关研究，对有脑卒中高危患者，如无华法林禁忌症，则应长期服用​药物预防房颤复发抗心律失常药物预防房颤复发​34房颤发生栓塞的风险房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高随年龄增高明显升高有脑卒中病史者复发危险较高持续时间超过一年且伴器质性心脏病者发生率增高食管超声心动图发现左房血栓、左房自发超声密度增大“烟雾”、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高脑卒中是房颤患者致残率最高的并发症​房颤发生栓塞的风险房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危35

抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略评估每例患者用华法林风险/效益比例

非风湿性房颤的靶点INR是2.0－3.0之间（欧美）有脑梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（欧美）日本INR维持在1.5－2.1之间，值得中国人借鉴阿司匹林与剂量明显有关，325mg/d有明显抗凝作用对华法林有禁忌或脑卒中危险性低的房颤者用阿司匹林其他的抗凝药或抗血小板制剂尚在研究讨论中预防栓塞性事件的措施​抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略预防栓塞性事件的措施36长期华法林抗凝治疗--脑卒中高危患者非药物治疗措施--左心耳切除术

及封堵术

超声证实左心房血栓95％发生在心耳内，若左心耳切除术预防脑卒中安全有效，长期华法林治疗就可免用预防栓塞性事件的措施​长期华法林抗凝治疗--脑卒中高危患者预防栓塞性事件的措施​37心房颤动电转复的抗凝问题如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况下立即除颤房颤持续的时间不明或≥48h,需抗凝治疗准备：1)传统选择华法林3周，INR2-3时转复；2)TEE/Heparin

无心房血栓即可转复(INR≥2)复律后继续抗凝治疗4周(复律后几周内仍有脑卒中的高风险)​心房颤动电转复的抗凝问题如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况38外科术后房颤发生率约为25％－35％房颤期间患者所受的影响一般不大，房颤持续时间一般不长术后发生房颤高风险者，可给予抗心律失常药物，如胺碘酮等；术后发生房颤低风险者给予β阻滞剂冠脉搭桥术后给予索他洛尔明显降低房颤发生率心脏外科手术后的房颤​外科术后房颤发生率约为25％－35％心脏外科手术后的房颤​39控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)​控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究​40RACE病例数：522例病例来源：1997-1999年之间住院患者入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复平均随访时间：2.3年实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗(1)电转复后维持窦律组(2)控制心室率组结果：在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别复律者房颤复发较多，心衰发生率低​RACE病例数：522例​41PIAF评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响结果显示两组间症状和生活质量均无差异维持窦律组运动耐量提高维持窦律组住院率高于控制心室率组​PIAF评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响​42STAF德国的一项前瞻性、多中心研究病例数：200例平均随访时间：19月分组(1)维持窦律组(2)控制心室率组结论两组生活质量等无差异维持窦律组住院的比例大、时间长(多次转复和用抗心律失常药有关)​STAF德国的一项前瞻性、多中心研究​43

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例数：4060例病例来源：1995-1999年之间加拿大和美国213个中心平均随访时间：3.5年病人平均年龄：70岁分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗(1)维持窦律组(2)控制心室率组

ACCAnnualScientificSession2002onMarch18,2002​

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:44AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33​AFFIRM(4060pts)AFFIRM–Inve45

AFFIRMClinicalTrial

结果显示两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势(356vs.310)维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势​

AFFIRMClinicalTrial

结果显示​46

AFFIRMClinicalTrial

结论心室率控制可被认为是主要的治疗，或者短时间窦律不能维持者的次要治疗华法林抗凝治疗必须持续，即使窦律也应如此本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚​

AFFIRMClinicalTrial

结论​47AFFIRMClinicalTrial转复并维持窦律并不优于药物控制心室率转复为窦律后，长期复发比例高,致住院机率增加控制心室率应作为治疗房颤的首要选择，转复窦律的效果不好应尽早放弃口服抗凝药物对具有卒中危险因素的患者是有益的消融和起搏是控制房颤心室率的另一选择(药物失败)

​AFFIRMClinicalTrial转复并维持窦律并不48AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy------------------------------------------------------------------------------------------

RateControlRhythmControlModeofDeathn=2027n=2033p------------------------------------------------------------------------------------------Totaldeaths3103560.07Cardiac1301290.95Arrhythmic79770.88Nonarrhythmic43460.75CHForshock,withMI77CHForshock,noMI2627Cardiacsurgery/procedure65Other/unknown47Uncertain860.60Vascular37350.82CNS2828>0.99Ischemicstroke1715CNShemorrhage1113Other97Noncardiovascular1131690.008Pulmonory23390.04Cancer52810.01Other/uncertain38490.24Unclassifiable30230.34-------------------------------------------------------------------------------------------Circulation,2004;109:1973-1980​AnalysisofCause-SpecificMor49AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy结果与分析Cardiacdeaths：129(9%)vs130(10%)VascularDeaths:35(3%)vs37(3%)NoncardiovascularDeaths:69(47.5%)vs113(36.5%)(p=0.0008)Pulmonarycauses:39(4%)vs23(3%)(p=0.04)Cancer(mostcommentype--Lungcancer):

81(6%)vs52(4%)(p=0.01)Rhythmcontrol并不降低心律失常和非心律失常死亡率非心血管病死亡率明显增加(5年)-----抗心律失常药物所致？​AnalysisofCause-SpecificMor50EffectivenessofrhythmcontrolinAF

withOAPandAADafterlinearRACAHybridtherapyutilizingcathterRAmazeprocedureswithOAPandAADcanbeperformedsafelyandcanreestablishrhythmcontrolinselectedpatientswithrefractorypersistentorpermanentAFOAP:overdriveatrialpacingAAD:antiarrhythmicdurg​Effectivenessofrhythmcontro51​​52​​53​​54心房颤动的治疗建议控制心室率方面所有患者都需要适当的心室率控制迅速控制心室率的一线药物

维拉帕米、地尔硫卓、β-Block房颤伴心衰：洋地黄，或联合应用房颤伴旁路前传：禁用抑制AVN的药物有血流动力学障碍：DCshock症状严重而药物无效或不能耐受药物治疗的AF房室交界区消融+永久起搏​心房颤动的治疗建议控制心室率方面​55心房颤动的治疗建议房颤的抗凝治疗问题华法林减低脑卒中发生率，但增加出血事件，应评估风险/效益比：

非风湿病房颤—INR应为2-3；瓣膜病房颤或有脑梗死危险者INR应为3-4有TIA和栓塞史、慢性房颤且有脑卒中促发因素者、左心腔内血栓存在——应抗凝治疗阵发性房颤抗凝治疗应个体化(心脏病、促发因素)阿斯匹林325mg/d有明显抗凝作用：用于华法林禁忌或脑卒中危险性低者​心房颤动的治疗建议房颤的抗凝治疗问题​56心房颤动的治疗建议房颤的药物转复问题器质性心脏病、心功能不全和严重传导阻滞者，Ic类药避免使用III类药物有效，但需防止发生TdP房颤的直流电转复问题房颤伴旁路前传且有血流动力学障碍者—首选电转复阵发性和有些慢性房颤，如无禁忌证，可考虑电转复如房颤≥48h，复律前三周和复律后四周抗凝​心房颤动的治疗建议房颤的药物转复问题​57心房颤动的治疗建议房颤转复后窦律的维持问题药物维持：III类抗心律失常药物较有效(TdP?)非药物维持：有基础心脏病、心功能、药物效果差非药物治疗问题置入心房除颤器初步临床应用安全、有效迷宫手术疗效好，较安全，在行心脏手术(如瓣膜置换)时同时施行迷宫术是适宜的​心房颤动的治疗建议房颤转复后窦律的维持问题​58心房颤动的治疗建议心脏起搏右心房双部位起搏和双心房起搏预防房颤复发的效果较肯定单心房起搏，不论左或右心房起搏，预防房颤发作的效果均不好有房间阻滞表现和较多房性早搏者是适宜双心房或右心房双部位起搏的患者，在多数患者能消除或减少房颤发作​心房颤动的治疗建议心脏起搏​59心房颤动的治疗建议房颤的导管消融问题

灶性房颤导管消融或许是有希望的非药物治疗方法，但其方法学、标测系统和消融器材待进一步改进和完善、房颤的电生理机制需进一步探讨并发症目前较高，应适当控制适应症必须严格掌握：发作频繁、症状明显、药物无效的非瓣膜病的阵发性房颤患者​心房颤动的治疗建议房颤的导管消融问题​60

ThankYou！​ThankYou！​61​​62​​63​​64​​65​​66整理整顿做得好，工作效率步步高。11月-2211月-22Thursday,November3,2022质量：信誉的基石。21:00:3321:00:3321:0011/3/20229:00:33PM质量是企业的生命，质量是企业的效益，质量是企业发展的动力，质量靠全体员工去保证。11月-2221:00:3321:00Nov-2203-Nov-22关口前移，防患未然。21:00:3321:00:3321:00Thursday,November3,2022安全生产，齐抓共管。11月-2211月-2221:00:3321:00:33November3,2022规划是方向,执行是保障。2022年11月3日9:00下午11月-2211月-22安全是幸福的花，全家浇灌美如画，安全多下及时雨，教育少放马后炮。03十一月20229:00:33下午21:00:3311月-22安全是根弦，一松就要悬。十一月229:00下午11月-2221:00November3,2022落实安全规章制度强化安全防范措施。2022/11/321:00:3321:00:3303November2022安全是最大的节约，事故是最大的浪费。9:00:33下午9:00下午21:00:3311月-22质量——恒古不变的致胜之道。支持一鸣，就点一下。11月-2211月-2221:0021:00:3321:00:33Nov-22下道工充即顾客，上道工序为下道工序服务。2022/11/321:00:33Thursday,November3,2022传播安全法规，普及安全知识。11月-222022/11/321:00:3311月-22谢谢大家！整理整顿做得好，工作效率步步高。11月-2211月-22We67心房颤动的药物治疗南京医科大学第一附属医院

曹克将​心房颤动的药物治疗​68心房颤动特点临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常并非是一种良性心律失常慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据发生率随年龄增加而增高缺血性脑卒中的主要原因之一快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病​心房颤动特点临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常​69心房颤动的流行病学累积发生率男性为2.2%、女性为1.7%70％左右的房颤发生在器质性心脏病患者大约30％的房颤无任何可寻的病因病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高​心房颤动的流行病学累积发生率男性为2.2%、女性为1.770心房颤动的病因与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作​心房颤动的病因与一些心血管疾病有关：风心病、高血压、心肌病、71心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的电生理机制异位局灶自律性增强学说(Scherf等，1953)多个子波折返激动学说(Moe等，1959)触发因素：房早、房扑、房速、AVNRT、AVRT、

交感或迷走神经活性改变等组织与电学基质​心房颤动的病理生理和电生理机制心房颤动的电生理机制​72心房颤动的病理生理和电生理机制局灶性房颤的起源部位肺静脉(90%以上尤其为左、右上肺静脉)?起源于肺静脉、腔静脉、冠状静脉窦的房颤是是否与肌袖(muscularsleeve)有关，待证实其他部位包括：界嵴、上、下腔静脉、冠状静脉窦、房室交界区、房间隔、Marshall韧带、心房游离壁​心房颤动的病理生理和电生理机制局灶性房颤的起源部位​73

心房颤动的病理生理和电生理机制

心房颤动的病理组织学心房扩张和不均匀分布的纤维化(窦房结)

见于器质性心脏病非特异的散在纤维化

继发于全身性疾病心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常

发生于健康人的阵发性房颤(孤立性房颤)​

心房颤动的病理生理和电生理机制

心房颤动的病理组织学​74InitiationofAFPACsbradykardia25%30%8%32%5%tachycardiareinitiationsuddenonset​InitiationofAFPACsbradykardi75PVLALighter(trigger)Wood(substrate)心房颤动的可能机制​PVLALighterWood心房颤动的可能机制​76心房颤动的分类阵发性房颤(发作持续<7d)大多可自行转复，并可反复发作持续性房颤：发作48小时以上未能自行转复而需要药物或非药物干预永久性房颤：发作持续几天(≥7d)或几年房颤病史不明确，尤其无症状或症状轻微者，可采用“新近发生的”或“新近发现的”来命名​心房颤动的分类​77Atrialfibrillationaccountsfor1/3ofallpatientdischarges

witharrhythmiaas

principaldiagnosis.

2%VF Datasource:BailyD.JAmCollCardiol.1992;19(3):41A.34%

Atrial

Fibrillation18%

Unspecified6%

PSVT6%

PVCs4%

Atrial

Flutter9%SSS8%

Conduction

Disease3%SCD10%VTArrhythmiaasprincipaldiagnosis​Atrialfibrillationaccountsf78HospitalizationfromAF150110410900100300CardiacarrestVFVTAtrialfibrillationAtrialflutterSicksinussyndrome020040060080010001200Bialyetal,JAmCollCardiol92Hospitaldays​HospitalizationfromAF150110479MortalityFramighamStudyBenjaminEJetal,FramighamHeartStudy,Circulation98;98:946-95255-74years75–94y​MortalityFramighamStudyBenjam80心房颤动的临床表现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性多数患者有心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等少数患者无症状左心室功能不全症状，可能继发于房颤时持续快速的心室率​心房颤动的临床表现临床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以81心房颤动的临床表现少见而特异的临床表现心动过速致心动过速预激综合征患者的房颤神经原性阵发性房颤迷走神经原性和肾上腺素原性​心房颤动的临床表现少见而特异的临床表现​82心动过速致心动过速

心房扑动和某些房性心动过速蜕变为房颤非房性心律失常，如房室折返或房室交界区折返性心动过速致房颤室性心动过速，伴或不伴有室房传导，也能诱发房颤​心动过速致心动过速心房扑动和某些房性心动过速蜕变为房颤​83预激综合征与房颤

房室折返激动能诱发房颤；房颤冲动经房室旁路前传心室，引起十分快速的预激心室反应,快速的心室率可引起晕厥，甚至可引起心室颤动和心脏性猝死最常用的治疗方法是射频消融房室旁路或抗心律失常药物、以防止房颤伴旁路前传

​预激综合征与房颤房室折返激动能诱发房颤；房颤冲动经房室旁路84神经原性阵发性房颤迷走神经原性房颤特征男性多于女性在40至50岁时发病大多数是孤立性房颤，很少转为慢性房颤在夜间、静息时、进食后或饮酒后发生房颤发生前有进行性心动过缓β受体阻滞剂和洋地黄类药物可增加房颤发作

肾上腺素原性房颤特征比迷走神经原性房颤少总在白昼发生运动或情绪激动诱发多尿常见特定的窦性频率时（近90次/min）发作β受体阻滞剂是可选用的治疗药物​神经原性阵发性房颤迷走神经原性房颤特征肾上腺素原性房颤特征85TreatmentstrategiesforAFAtrialfibrillationAntiarrhythmicdrugsPreventivePacingAlateandbpaceHybridtherapyAtrialDefibrillatorMAZE-surgeryCatheterablationACE-inhibitor​TreatmentstrategiesforAFAtr86心房颤动的治疗原则控制心室率预防栓塞性事件复律和维持窦律直流电转复心律药物复律及维持窦性心律非药物预防房颤复发心脏起搏预防心房颤动(?)​心房颤动的治疗原则控制心室率​87

无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者房颤已持续几年，即使转复后，用抗心律失常药物治疗也很难维持窦律用抗心律失常药物转复心律的风险大于房颤症状本身风险者控制心室率作为一线治疗​无特殊理由必须转复为窦律的无症状患者控制心室率作为一线治疗88控制心室率的优点和缺点

优点控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状与复律相比，控制心室率较易达到很少或不会引起致室性心律失常作用

缺点心室率不规则，部分患者仍有症状血流动力学改善不彻底过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器不降低脑卒中风险​控制心室率的优点和缺点优89心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异静息时心室率60--80次/min运动时90--115次/min​心室率控制的标准心室率控制的标准随年龄而异​90控制心室率的治疗措施药物治疗可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮非药物措施房室交界区消融/永久性心脏起搏射频消融起搏治疗外科治疗心房除颤器​控制心室率的治疗措施药物治疗​91控制心室率的药物治疗维拉帕米、地尔硫卓或β阻滞剂伴充血性心力衰竭者，洋地黄可为一线药物，有些患者需要地高辛、钙拮抗剂和β阻滞剂联合治疗伴房室旁路前传者，需注意以下几点禁用抑制房室结传导功能药物伴血流动力学恶化者，首选直流电复律血流动力学异常不明显者，选用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮​控制心室率的药物治疗维拉帕米、地尔硫卓或β阻滞剂​92控制心室率的治疗措施药物治疗

可根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮​控制心室率的治疗措施药物治疗​93心房颤动转复为窦性心律

房颤复律并保持窦律的治疗结果

1)消除症状；2)改善血液动力学；3)减少血栓栓塞事件；4)消除或减轻心房电重构转复和维持窦性心律过程中的主要风险药物不良反应---致心律失常作用​心房颤动转复为窦性心律房颤复律并保持窦律的治疗结果​94

抗心律失常药物的主要作用

转复心律降低除颤阈值使房颤较易被电转复成功防止电复律成功后房颤早期复发长期药物治疗以保持窦性心律转复房颤为房扑，而房扑易被抗心动过速起搏或消融技术终止或预防

抗心律失常药物转复心律​抗心律失常药物的主要作用抗心律失常药物转复心律​95转复窦律的药物明确有效的药物

胺碘酮、Ibutilide、Dofetilide、Flecainide、普罗帕酮、奎尼丁疗效稍差或研究未完善的药物

-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、地高辛、Disopyramide​转复窦律的药物明确有效的药物​96

新近发生的房颤用药物复律成功率可＞70％持续时间长的房颤转复成功率低静脉或口服普罗帕酮对无器质性心脏病房颤者安全有效；缺血性心脏病、左心室EF降低、心力衰竭或严重传导障碍者，禁用ІC类药物复律胺碘酮、索他洛尔和新Ш类药物复律有效抗心律失常药物转复心律​新近发生的房颤用药物复律成功率可＞70％抗心律失常药物转复97

房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前后按常规用华法林作抗凝治疗经胸电复律不成功，可用药物降低除颤阈值后再使用电复律技术

І类药物和胺碘酮使除颤阈值增高，索他洛尔、新Ш类药和洋地黄降低除颤阈值继发于甲状腺功能亢进的房颤，复律应延迟到甲状腺功能恢复正常后进行抗心律失常药物转复心律​房颤持续时间≥48h或持续时间不明者，复律前抗心律失常药物98复律后窦性心律的维持没有一个药物在维持窦律方面是完美的维持窦律成功的定义是房颤发作的次数和每次发作时间减少以及发作的严重性减轻根据房颤严重程度和是否有基础心脏病决定用药药物的选择原则：患者易顺从(应用方便、价格合理、停药概率低)

风险尽可能小

(脏器毒性和致心律失常作用)​复律后窦性心律的维持没有一个药物在维持窦律方面是完美的​99无器质性心脏病者：

可首选

ІC类药物；索他洛尔、dofetilide和丙吡胺可作为第二选择有高血压病者：

选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性室速，胺碘酮可作为第二选择，有重度心室肥厚者不宜有心肌缺血者：

避免使用І类药物，第一选择是索他洛尔或dofetilide和β受体阻滞剂合用。若脏器毒性反应可接受，可用胺碘酮。若伴有心力衰竭，胺碘酮首选复律后维持窦律的药物选择​无器质性心脏病者：复律后维持窦律的药物选择​100药物预防房颤复发抗心律失常药物预防房颤复发氟卡尼与普罗帕酮效果相似(心功能不全者小心)索他洛尔与奎尼丁效果相似，前者可能更好胺碘酮效果较好，但须注意其副作用何时停用抗心律失常药物问题如房颤原因为可逆者，则可停药，否则应继续服药何时停用抗凝药物问题尚无相关研究，对有脑卒中高危患者，如无华法林禁忌症，则应长期服用​药物预防房颤复发抗心律失常药物预防房颤复发​101房颤发生栓塞的风险房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危险最高随年龄增高明显升高有脑卒中病史者复发危险较高持续时间超过一年且伴器质性心脏病者发生率增高食管超声心动图发现左房血栓、左房自发超声密度增大“烟雾”、左心耳血流慢和左心室功能异常示危险增高栓塞危险与基础心脏病的存在和性质有关，风湿性瓣膜病和人工瓣膜置换术后危险较高脑卒中是房颤患者致残率最高的并发症​房颤发生栓塞的风险房颤发生早期、一年内、复律后早期发生栓塞危102

抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略评估每例患者用华法林风险/效益比例

非风湿性房颤的靶点INR是2.0－3.0之间（欧美）有脑梗死高危者，INR可更高3.0－4.0（欧美）日本INR维持在1.5－2.1之间，值得中国人借鉴阿司匹林与剂量明显有关，325mg/d有明显抗凝作用对华法林有禁忌或脑卒中危险性低的房颤者用阿司匹林其他的抗凝药或抗血小板制剂尚在研究讨论中预防栓塞性事件的措施​抗凝治疗是预防栓塞事件有效的治疗策略预防栓塞性事件的措施103长期华法林抗凝治疗--脑卒中高危患者非药物治疗措施--左心耳切除术

及封堵术

超声证实左心房血栓95％发生在心耳内，若左心耳切除术预防脑卒中安全有效，长期华法林治疗就可免用预防栓塞性事件的措施​长期华法林抗凝治疗--脑卒中高危患者预防栓塞性事件的措施​104心房颤动电转复的抗凝问题如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况下立即除颤房颤持续的时间不明或≥48h,需抗凝治疗准备：1)传统选择华法林3周，INR2-3时转复；2)TEE/Heparin

无心房血栓即可转复(INR≥2)复律后继续抗凝治疗4周(复律后几周内仍有脑卒中的高风险)​心房颤动电转复的抗凝问题如房颤可能危及生命，在不考虑抗凝情况105外科术后房颤发生率约为25％－35％房颤期间患者所受的影响一般不大，房颤持续时间一般不长术后发生房颤高风险者，可给予抗心律失常药物，如胺碘酮等；术后发生房颤低风险者给予β阻滞剂冠脉搭桥术后给予索他洛尔明显降低房颤发生率心脏外科手术后的房颤​外科术后房颤发生率约为25％－35％心脏外科手术后的房颤​106控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究RACE(Ratecontrolvs.Electricalcardioversionforpersistentatrialfibrillation)PIAF(ThePharmacologicalInterventioninAtrialFibrillation)STAF(TheStrategiesofTreatmentofAtrialFibrillation)AFFIRM(TheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)​控制心室率/转复窦律相关临床研究目前的随机对照研究​107RACE病例数：522例病例来源：1997-1999年之间住院患者入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复平均随访时间：2.3年实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗(1)电转复后维持窦律组(2)控制心室率组结果：在死亡和心血管事件及出血合并症方面无明显区别复律者房颤复发较多，心衰发生率低​RACE病例数：522例​108PIAF评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响结果显示两组间症状和生活质量均无差异维持窦律组运动耐量提高维持窦律组住院率高于控制心室率组​PIAF评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响​109STAF德国的一项前瞻性、多中心研究病例数：200例平均随访时间：19月分组(1)维持窦律组(2)控制心室率组结论两组生活质量等无差异维持窦律组住院的比例大、时间长(多次转复和用抗心律失常药有关)​STAF德国的一项前瞻性、多中心研究​110

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:ALarge,MulticenterTrialStudyingRateVersusRhythmControl病例数：4060例病例来源：1995-1999年之间加拿大和美国213个中心平均随访时间：3.5年病人平均年龄：70岁分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗(1)维持窦律组(2)控制心室率组

ACCAnnualScientificSession2002onMarch18,2002​

AFFIRMClinicalTrial

AFFIRM:111AFFIRM(4060pts)ratevsrhythmcontrolAFFIRM–InvestigatorsNEnglJMed2002,347:1825-33​AFFIRM(4060pts)AFFIRM–Inve112

AFFIRMClinicalTrial

结果显示两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势(356vs.310)维持窦律组住院率高于控制心室率组生活质量两组没有区别考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势​

AFFIRMClinicalTrial

结果显示​113

AFFIRMClinicalTrial

结论心室率控制可被认为是主要的治疗，或者短时间窦律不能维持者的次要治疗华法林抗凝治疗必须持续，即使窦律也应如此本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚​

AFFIRMClinicalTrial

结论​114AFFIRMClinicalTrial转复并维持窦律并不优于药物控制心室率转复为窦律后，长期复发比例高,致住院机率增加控制心室率应作为治疗房颤的首要选择，转复窦律的效果不好应尽早放弃口服抗凝药物对具有卒中危险因素的患者是有益的消融和起搏是控制房颤心室率的另一选择(药物失败)

​AFFIRMClinicalTrial转复并维持窦律并不115AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy------------------------------------------------------------------------------------------

RateControlRhythmControlModeofDeathn=2027n=2033p------------------------------------------------------------------------------------------Totaldeaths3103560.07Cardiac1301290.95Arrhythmic79770.88Nonarrhythmic43460.75CHForshock,withMI77CHForshock,noMI2627Cardiacsurgery/procedure65Other/unknown47Uncertain860.60Vascular37350.82CNS2828>0.99Ischemicstroke1715CNShemorrhage1113Other97Noncardiovascular1131690.008Pulmonory23390.04Cancer52810.01Other/uncertain38490.24Unclassifiable30230.34-------------------------------------------------------------------------------------------Circulation,2004;109:1973-1980​AnalysisofCause-SpecificMor116AnalysisofCause-SpecificMortalityinAFFIRMStudy结果与分析Cardiacdeaths：129(9%)vs13