局部麻醉药对脊神经损害作用的分析课件

中山大学附属第一医院黄文起局部麻醉药

---对脊神经损害作用的分析

Meta-analgsis141研究9559例病人全髋置换(THR)

全膝置换(TKR)

髋关节骨折手术(HFS)

明确证实---

局部麻醉的临床效益优于全身麻醉

>1/3病人有心肌梗死的病史,

但术后呼吸衰竭发生率下降59%BMJ2000;321:1-12RodgerA,etal.

局部麻醉和麻醉监测的费用均明显低于全身麻醉Anesthesiology1994;18:A1202GreenbergCP,etal.

麻醉准备时间较长术中神经阻滞不全部分麻醉医生缺乏局麻的经验局部麻醉药的脊神经影响麻醉医生对局部麻醉的考虑RegAnesthPainMed1998;241-246HadzicA,etal.

脊神经损伤原因及发生率局部麻醉药对脊神经的毒性

妇科手术后出现下肢瘫痪或长时间神经损害麻醉方法多见于腰麻或腰硬联合麻醉经常听到或会诊---这些案例多个案例

脊神经损伤原因及发生率局部麻醉药对脊神经的毒性

供应脊髓和神经根的血管主要发自椎动脉

脊髓前动脉主要供应脊髓前2/3，其管腔较小、走行不连续且分支不丰富，因此较容易发生缺血；脊髓后动脉主要供应脊髓的后1/3，不易发生缺血性改变。

当局麻药物注入蛛网膜下腔和硬膜外腔时可以导致上述血管发生持续性收缩，从而引起脊髓和神经根缺血而发生神经损伤。

血管原因导致的神经损伤MyersRR

,etal

Anesthesiology.1989Nov;71(5)：757-62.

几个规模回顾性研究显示腰麻所致感觉异常特发生率0%—0.7%

运动神经损伤的发生率

0.5—2/10,000HorlockerTT,etalAnesthAnalg.1997;84(3)：578-84

瑞典1990至1999年间局麻的患者合并严重神经系统并发症的情况，1,260,000例腰麻和

450,000例硬膜外阴滞患者（包括200,000例施行无痛分娩的产妇）.

发现共有127例患者发生包括硬膜外血肿、马尾综合征和脑膜炎等神经系统并发症，发生率为0.48/10,000其中85例患者遗留长期神经系统损害

MoenV

,etalAnesthesiology.2004;101(4)：950-9.

脊神经损伤原因及发生率局部麻醉药对脊神经的毒性

是否是局部麻醉药对脊神经损害?疑问高浓度局部麻醉药对脊神经损害5%Lidocaine

基础研究观察的结果是否一定导致出现临床损伤的症状?疑问

导致神经损害的浓度大于Cm数倍

神经或神经束内直接注射麻醉药，引起功能的改变，与物理因素（压力）有关

与该溶液pH过低（pH3.12~3.16）有关

血液或红细胞有不良作用，易致血管炎或血管内血栓形成

局部药的神经毒性作用机理学术观点转归

8~14/10,000---利多卡因

1/10,000---布比卡因AuroyY,

,etalAnesthesiology2002;97：1274-80.

局麻药物导致的脊神经并发症

药物直接脊髓作用腰麻的神经并发症比硬外麻醉还轻临床发生率很低

目前临床资料很少

研究显示真正由局麻所致的神经损伤很少发生，由于记录和判断标准不同等很难准确估计其发生率。

BromagePRActaAnaesthesiolscand.1997;14(4)：439-44.

局部麻醉药的神经损伤

临床浓度局部麻醉药对脊神经无永久损伤目前结论

但是确实存在局部麻醉药的脊神经损害作用

1991---报道利多卡因临床神经毒性原因---改变细胞浆的钙平衡线粒体膜的动作电位线粒体功能失调谷氨酸盐浓度明显升高Anesth&Analg1993;76:1154-1157SchneiderM,etal.

Aneseh&Analg2006;102:930-936KoizumiY,etal.

研究机制

AMPA受体的激活是丁卡因对脊髓神经损害的原因之一(α-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazele-4-propionicacid)TNS发生率2.57/10,000

短小手术---5%利多卡因(重比重)门诊手术患者TNS发生率高于住院病人TNS发生率20~30%(膀胱取石,关节镜)Anesthesiology1998;89:633-641FreedmanJM,etal.

甲哌卡因

孕妇择期剖腹产的TNS<3%重比重5%Lidocaine与

0.75%Bupivacaine的TNS发生率相同Anesth&Analg2001;92:401-404AouadMT,etal.

孕妇孕妇TNS症状

白人女性69岁159cm102Kg(既往有插管困难史)2%利多卡因3CC

加肾上腺素100μg麻醉平面T10,180分钟麻醉作用消失30分钟出现中~重度下肢短促疼痛和感觉异常术后24小时最为剧烈术后36小时逐渐转为轻微术后72小时完全恢复JournalofClinicalAnesthesia2001;13:521-523FaridI,etal.

案例

其他可能原因?!!多个临床下肢神经并发症案例

7.5%葡萄糖可以增加5%利多卡因蛙的坐骨神经的神经毒性JournalofClinicalAnesthesia2001;13:521-523IbrahimF,etal.

10%葡萄糖合适吗?剂量合适吗?

肾上腺素可以增加利多卡因腰麻脊神经的TNSAnesthesiology2001;94:876-881HashimotoK,etal.

由于非麻醉原因导致的神经损伤主要是产妇分娩后发生的固有产伤性瘫痪（IntrinsicObeteric

Plasies

）有关产伤性瘫痪EltzschigHK

,etalNEnglJMed.200323;348(4)：319-32.

报道显示产后神经损伤与初产、头盆不称、使用中们产钳和第二产程延长有关各研究报道的由于神经损伤导致的产后下肢感觉和运动功能异常的发生率差异较大

0.8—0.92/10,000有关产伤性瘫痪CynthiaA

,etal

RegionalAnesthesiaandPainMedicine.2004;29(4)：319-351.

管理领域争鸣麻醉药物抉择

项目腰麻硬膜外方案(一)0.5%Bupivacaine0.75~1%Levobupivacaine0.75~1%Ropivacaine方案(二)0.5%Bupivacaine0.75~1%Levobupivacaine0.75~1%Ropivacaine0.75%Bupivacaine方案(三)

0.5%(专用)Lebupivacaine0.75~1%Levobupivacaine0.75~1%Ropivacaine0.5~0.75%Bupivacaine方案(四)0.75%Bupivacaine0.75~1%Levobupivacaine0.75~1%Ropivacaine0.5~0.75%Bupivacaine0.5%布比卡因0.75%布比卡因

低血压发生率---33%麻醉平面>T53.8年龄>40岁2.5基础血压<120mmHg

2.4穿刺点>L21.8使用phenylephrine1.6Anesthesiology1998;89:633-641CarpenterRL,etal.

腰麻Odd

窦性心率过缓发生率---13%基础心率<60次/分4.9ASAI3.5使用β受体阻滞剂

2.9麻醉平面>T51.7Anesthesiology1998;89:633-641CarpenterRL,etal.

腰麻Odd几种局麻药及其配伍后的PH值局麻药PH2%盐酸普鲁卡因4.17±0.022%盐酸利多卡因4.57±0.061%盐酸利多卡因(0.9%NaCl稀释)5.05±0.020.75%盐酸罗哌卡因5.09±0.050.5%盐酸罗哌卡因(0.9%NaCl稀释)5.21±0.050.75%盐酸布比卡因5.64±0.070.5%盐酸布比卡因(0.9%NaCl稀释)5.54±0.010.5%盐酸布比卡因(10%葡萄糖稀释)5.10±0.010.75%盐酸左旋布比卡因4.95±0.071%盐酸丁卡因

(0.9%NaCl稀释)5.05±0.021%盐酸丁卡因合剂(1%丁卡因

1ml,10%葡萄糖1ml,3%麻黄碱1ml)4.92±0.023%盐酸氯普鲁卡因(注射液)3.11±0.023%盐酸氯普鲁卡因合剂

(3%氯普鲁卡因

1ml,10%葡萄糖0.5ml,3%麻黄碱0.5ml)3.21±0.02

PH影响：在酸性条件中，必须增加局麻药浓度，才能达到在较高PH下用较低浓度局麻药所达到的阻滞效果。感染：感染组织的周围堆积着较多的乳酸和其他酸性物质，使PH下降而影响到局麻药碱基的产生，削弱了局麻作用

脊神经的局麻药峰值与剂量直接相关与注射局麻药的浓度和容量无明显相关高浓度局麻药形成的浓度梯度有利于药物弥散，但因浓度高、容量小，与组织接触界面小。在相同剂量下，１％与２％的毒性也相似

剂量与浓度药效强度药效强度(效能)Ropivacaine低于50~60%Bupivacaine药效强度PollyLS

,etal

Anesthesiology19