心血管疾病病理学课件

心血管系统疾病病理学

李汇华首都医科大学基础医学院病理学系hhli1935@动脉粥样硬化的基本病理变化与复合病变有何内在关系？2.发生在哪个部位的动脉粥样硬化斑块影响最大？(冠状动脉粥样硬化是

AS中对人类构成威胁最大的疾病)3.冠心病都有哪些临床表现？4.高血压病有哪些临床表现？5.高血压病和动脉粥样硬化累及血管的病变特点有何不同？6.风湿性心内膜炎与感染性心内膜炎的瓣膜赘生物的鉴别。讨论1：分析慢性瓣膜病（二尖瓣狭窄）的血流动力学改变及心脏、全身血液循环的变化。学习的重点动脉硬化定义：动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称。分类：1、动脉粥样硬化(atherosclerosis)2、小动脉硬化(arteriolosclerosis)

3、动脉中层钙化(Mönckeberg‘sarteriosclerosis)

第一节.动脉粥样硬化即单元性繁殖学说.此学说为EPBenditt和JMBenditt(1973)所提出，认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的SMC产生子代细胞，迁移入内膜，分裂增生而形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。此起突变的原因可能是化学致突变物或病毒。2．致突变学说：Ross(1976)所提出，1986年又加以修改。认为动脉粥样硬化斑块形成至少有两个途径：①各种原因（机械性、LDL、高半胱氨酸、免疫性、毒素、病毒等）引起内皮损伤，使之分泌生长因子，吸引单核细胞粘附于内皮。单核细胞迁移入内皮下间隙，摄取脂质，形成脂纹，并释放PDGF。脂纹可直接演变为纤维斑块，或由于内皮细胞脱落而引起血小板粘附。血小板、巨噬细胞及内皮细胞均可产生生长因子，刺激中膜SMC增生。②内皮细胞受损，但尚完整，内皮细胞更新增加，并产生生长因子，从而刺激中膜SMC迁移进入内膜，SMC及受损内皮细胞均可产生PDGF样生长因子，这种相互作用导致纤维斑块形成，并继续发展。损伤应答学说实际上也是一种炎症观点。近年来，随着研究工作的不断深入，动脉粥样硬化发生的炎症学说又重新被强调。3．损伤应答学说：4．受体缺失学说：Brown和Goldstein(1973)首先发现人纤维母细胞有LDL受体。随后发现该受体广泛分布于肝、动脉壁等全身各种组织细胞膜表面。血浆LDL与LDL受体结合后，聚集成簇，被内吞入细胞，并与溶酶体融合。在溶酶体酶的作用下，LDL中的apoB100被水解为氨基酸，胆固醇酯被水解为游离胆固醇及脂肪酸。

游离胆固醇可通过以下途径调节细胞的胆固醇代谢：①抑制内质网的HMGCoA还原酶而抑制细胞本身胆固醇合成；②在转录水平上抑制细胞LDL受体蛋白质的合成；③激活内质网脂酰CoA胆固醇脂酰转移酶（ACAT）活性，使游离胆固醇酯化而储存于胞浆内。LDL被细胞摄取的量取决于细胞膜上受体的多少，若LDL受体数目过少，则导致细胞从循环中清除LDL减少，从而使血浆LDL升高。家族性高胆固醇血症是常染色体显性遗传病，患者由于细胞表面LDL受体功能缺陷而导致血浆LDL水平极度升高。患者多在早年发生冠心病而死亡。动脉粥样硬化病变早期形成的途经LusisAL,etal.Circulation.2004;110:1868-1873.红色表示与疾病有关的基因动脉粥样硬化病理变化（一）基本病变1.脂纹（fattystreak):为早期的病变，常见于青年人，局限于动脉内膜。肉眼观为点状或条纹状黄色不隆起或微隆起于内膜的病灶。常见于主动脉后壁及其分支出口处。光镜下病灶处的内膜下有大量的泡沫细胞聚集。泡沫细胞体积大，圆形或椭圆形。脂质内含有大量的小空泡。苏丹III染色为桔黄色，证明为脂质沉积。脂质成分主要是胆固醇和胆固醇酯，还有磷脂和甘油三酯等；该病变不使受累的动脉阻塞，不引起临床症状，其重要性在于它有可能发展为斑块。发生动脉粥样硬化时，动脉壁出现三种基本病变1.脂质条纹;2.纤维斑块;3复合病变。stainingwithSudanred（二）纤维斑块病变(fibrousplaque):是由脂纹发展而来，为进行性动脉粥样硬化最具有特征性的病变。肉眼观为内膜面散在不规则隆起的斑块，颜色从浅黄色变为瓷白色。光镜下病灶处表面有大量胶原纤维，可发生玻璃病变。SMC增生并分泌大量细胞外基质（胶原纤维和蛋白多糖等）。病灶处纤维组织增生形成一纤维帽，覆盖于深部大量脂质之上，脂质被埋在深层。纤维帽下可见数量不等的泡沫细胞，SMCs，细胞外基质和炎性细胞。斑块体积增大时，向管壁中膜扩展，引起管腔狭窄。Figure11-9Histologicfeaturesofatheromatousplaque(动脉粥样化斑块)inthecoronaryartery.A,fibrouscap(F)andacentralnecrotic(largelylipid)core(C).Thelumen(L)hasbeenmoderatelynarrowed.Asegmentofthewallisplaquefree(arrow).Inthissection,collagenhasbeenstainedblue(Masson‘strichromestain).B,Higher-powerphotographofasectionoftheplaqueshowninA,

stainedforelastin(弹性蛋白)(black),demonstratingthattheinternalandexternalelasticmembranesaredestroyedandthemediaofthearteryisthinnedunderthemostadvancedplaque(arrow).C,Higher-magnificationphotomicrographatthejunctionofthefibrouscapandcore,showingscatteredinflammatorycells,calcification(broadarrow),andneovascularization(small).Figure11-7Schematicdepictionofthemajorcomponentsofwell-developedintimalatheromatousplaqueoverlyinganintactmedia.弹性蛋白（四）复合病变(complicatedlesion)：在纤维斑块和粥样斑块的基础上，可继发以下病变：

1）斑块内出血：斑块内新生的血管破裂，形成斑块内血肿，可致斑块突然肿大，甚至使管径较小的动脉完全闭塞，导致急性供血中断。

2）斑块破裂：纤维帽破裂，粥样物自裂口溢入血流，遗留粥瘤性溃疡，入血的粥样物成为栓子可导致栓塞。

3）形成血栓：病灶处的内皮损伤和粥瘤性溃疡，使动脉壁内的胶原纤维暴露，血小板在局部聚集形成血栓。血栓可加重血管腔阻塞，导致梗死；如脱落，可致栓塞；血栓亦可发生机化再通。

4）钙化：钙盐沉着于纤维帽及粥瘤灶内，严重者，其硬如石。

5）动脉瘤形成：严重的粥样斑块引起相应局部中膜的萎缩和弹性下降，在血管内压力作用下，动脉管壁局限性扩张，称为动脉瘤，动脉瘤破裂可致大出血。

第二节.冠状动脉心脏病

CoronaryHeartDisease一、定义：又称冠心病，是指因冠状动脉狭窄，供血不足而引起的心肌机能障碍和（或）器质性病变。(IschemicHeartDisease，IHD)。其中冠状动脉硬化占95－99％。根据WHO的统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因，有称第一杀手。

冠状动脉粥样硬化症分布的特点：左侧管状动脉多于右侧，大支多于小支；同一支的近段多于远端：即主要累及在心肌表面走向的一段，而进入心肌的部分很少累及。3）病变：肉眼梗死区形状不规则6小时：可辨认梗死灶呈苍白色。8-9小时：土黄色、干燥、较硬、无光泽。第4天：梗死灶周出现出血、充血带。2-3周：肉芽组织增生，呈红色。4－5周：瘢痕（机化），灰白色。陈旧性心肌梗塞：机化、残存心肌肥大6小时后，心肌纤维呈早期凝固性坏死改变：如核碎裂，核消失，心肌嗜酸性增强，核消失。一、良性高血压(benignhypertension) 又叫缓进型高血压(一)、临床过程及表现：

早期多无症状，偶然发现，表现为全身细动脉和小动脉痉挛，呈间断性，血压处于波动状态；其后细小动脉持续痉挛，血压持续升高；晚期，可因心力衰竭、脑出血死亡。(二)、基本病变：1、细动脉玻璃样变性(hyalinedegeneration) 内皮下均匀粉染蛋白性物质沉积、管壁增厚、变硬；管腔狭窄、甚至闭塞细动脉硬化。脾小结中央小动脉玻璃样变性肾小球入球小动脉玻璃样变性二、恶性高血压(malignanthypertension) 又叫急进型高血压(一)、临床表现： 严重高血压：230/130mmHg，可发生高血压脑病；持续性蛋白尿、血尿、管型尿 多于一年内因尿毒症、脑出血或心力衰竭死亡。(二)、基本病变1、细动脉：纤维素样坏死。累及中膜和内膜，并有血浆内渗，使管壁极度增厚。肾小球入球小动脉纤维素样坏死2、小动脉：增生性动脉内膜炎，内膜增厚，SMC增生，呈同心圆样排列，形成层状洋葱皮样病变肾叶间动脉或弓形动脉(小动脉)增生性动脉内膜炎陈旧性心肌梗塞：机化、残存心肌肥大6小时后，心肌纤维呈早期凝固性坏死改变：如核碎裂，核消失，心肌嗜酸性增强，核消失。第四节.风湿病（Rheumatism）一、定义：一种与A组溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病，主要累及全身结缔组织，呈急性或慢性结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样坏死，为结缔组织病，即胶原病。心脏、关节和血管最常被累及，以心脏病变最重。四、基本病变 三期1、变形渗出期 结缔组织纤维粘液变性：胶原纤维肿胀、基质蛋白多糖肿胀的胶原纤维断裂、崩解+基质+纤维蛋白沉积纤维素样坏死 另见淋巴单核细胞浸润链球菌感染心脏损伤抗体产生心肌炎心外膜炎心内膜炎风湿病的发病机制模式图四、基本病变-----三期1、变形渗出期 结缔组织纤维粘液变性：胶原纤维肿胀、基质蛋白多糖肿胀的胶原纤维断裂、崩解+基质+纤维蛋白沉积纤维素样坏死 另见淋巴单核细胞浸润心内膜胶原纤维粘液变性、肿涨、纤维素样坏死2、增殖期/肉芽肿期 风湿性肉芽肿，即Aschoff(阿少夫)小体(Aschoffbody)

：又称风湿性肉芽肿或风湿小体，主要由：①球形、椭圆形或梭形小体；②中心可见纤维蛋白样坏死，周围有较多Aschoff细胞；③外周有淋巴细胞、浆细胞浸润。共同构成的肉芽肿性病变，对风湿病具有诊断意义。心肌间风湿性肉芽肿，即Aschoff小体特点是形成具有疾病特征性的风湿性肉芽肿心肌间风湿性肉芽肿，即Aschoff小体主由Anitschkow细胞、Aschoff巨细胞和淋巴细胞等组成，中心部常有纤维素样坏死物1)Anitschkow细胞：体积大，浆宽嗜硷，核大，卵圆形，空泡状，染色质聚集于核中央，横切面呈鹰眼状，纵切面呈毛毛虫样2)Aschoff巨细胞：1-4个核3)少量炎细胞，主要是T淋巴细胞3、瘢痕期(愈合期)

细胞成分减少，出现纤维母细胞，产生胶原小瘢痕。病程：4-6个月，可新旧病变并存。浆膜病变：浆液性、纤维素性、渗出性炎。二尖瓣之疣状心内膜炎(疣状血栓)单排、1-2mm疣状赘生物二尖瓣之疣状心内膜炎(疣状血栓)单排、1-2mm疣状赘生物第五节：感染性心内膜炎

InfectiveEndocarditis一、亚急性感染性心内膜炎 (subacuteinfectiveendocarditis，SBE)1、毒力较弱的细菌引起：草绿色链球菌 口、咽感染入血2、常发生于已有病的瓣膜：风湿性心内膜炎、先天性心脏病 二尖瓣、主动脉瓣3、病变肉眼：大小不一、单个或多个息肉状或菜花样赘生物。污秽灰黄、干燥、质脆，易脱落形成栓塞，亦可引起穿孔二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎二、急性感染性心内膜炎1、毒力强的细菌：金葡、化脓性链球菌 化脓性感染细菌入血2、多发生在正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣3、病变： 化脓性破坏溃疡血栓形成(赘生物)

肉眼：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易脱落镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中性炎细胞浸润，肉芽组织形成二尖瓣之急性心内膜炎风湿性心内膜炎与感染性心内膜炎的