新生儿与新生儿疾病-新生儿窒息

新生儿与新生儿疾病——新生儿窒息新生儿窒息是指生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸而导致低氧血症和混合性酸中毒。其发病率国内约为7%-10%，是目前偏远地区新生儿死亡及小儿致残的主要疾病之一。【病因】凡能造成胎儿或新生儿缺氧的因素均可引起窒息。（一）孕妇疾病①缺氧：呼吸功能不全、严重贫血及一氧化碳中毒等；②胎盘循环功能障碍：心力衰竭、血管收缩（如妊娠高血压综合征）、低血压、心动过缓等。此外年龄≥35岁或<16岁及多胎妊娠等窒息发生率较高。（二）胎盘异常前置胎盘、胎盘早剥和胎盘老化等。（三）脐带异常脐带受压、脱垂、绕颈、打结、过短和牵拉等。（四）胎儿因素①早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等；②某些畸形，如后鼻空闭锁、肺膨胀不全、先天性心脏病等；③宫内感染：如神经系统受损等：④呼吸道阻塞：如胎粪吸人等。（五）分娩因素难产，高位产钳、胎头吸引、臀位；产程中麻醉药、镇痛药及催产药使用不当等。【病理生理】正常新生儿应于生后2秒开始呼吸，5秒后啼哭，10秒到1分钟出现规律呼吸。新生儿窒息其本质为缺氧缺血。（一）缺氧后的细胞损伤1．可逆性细胞损伤缺氧首先是线粒体内氧化磷酸化发生障碍，ATP产生减少甚至停止．从而使葡萄糖无氧酵解增强、细胞毒性水肿及细胞内钙超载发生。若此阶段能恢复血流灌注和供氧，上述变化可完全恢复，一般不留后遗症。2．不可逆性细胞损伤长时问或严重缺氧导致线粒体形态异常和功能变化，细胞膜损伤及溶酶体破裂。此阶段即使恢复血流灌注和供氧，上述变化亦不可完全恢复，存活者多遗留后遗症。3．血流再灌注损伤复苏后，由于血流再灌注可导致细胞内钙超载和氧自由基增加，从而引起细胞损伤的进一步加重。（二）窒息的发展过程1.原发性呼吸暂停缺氧初期由于缺氧而导致的呼吸停止，即原发性呼吸暂停。表现为肌张力存在，心率先增快后减慢，血压升高，伴有发绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。2．继发性呼吸暂停原发性呼吸暂停阶段病因仍不能解除，缺氧持续存在，胎儿出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。此时表现为肌张力消失，周身皮肤青紫加重或苍白，心率和血压持续下降，此阶段已对清理呼吸道和物理刺激无反应，需正压通气方可恢复自主呼吸。临床上有时难以区分原发性和继发性呼吸暂停，为不延误抢救．均可按继发性呼吸暂停处理。【临床表现】（一）胎儿宫内窘迫首先出现胎动增加、胎心增快，胎心率≥160次／分；晚期则胎动减少（＜20次/12小时），甚至消失，胎心减慢，胎心率<1OO次／分，严重时甚至心脏停搏；窒息可导致肛门括约肌松弛，排出胎便，使羊水呈黄绿色。（二）窒息程度判定Apgar评分是临床评价出生窒息程度的经典而简易的方法。①评价时间：分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行常规评分。②内容：包括皮肤颜色、心率、对刺激的反应、肌张力和呼吸。（见表1.2）③评价标准：每项0-2分，总共10分。1分钟Apgar评分8-10为正常，4-7分为轻度窒息，0-3分为重度窒息。④评估的意义1分钟评分反映窒息严重程度，5分钟及IO分钟评分除反映窒息严重程度外，还可反映窒息复苏的效果及帮助判断预后。⑤注意事项：应客观、快速及准确进行评估；胎龄小的早产儿成熟度低，虽无窒息，但评分较低；孕母应用镇静药等，评分可较实际低。表1.2新生儿Apgar评分内容及标准体征0分1分2分皮肤颜色青紫或苍白躯干红四肢紫全身红心率（次/分）无＜100＞100弹足底或插鼻管后反应无反应有皱眉动作哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢，不规则正常，哭声响（三）并发症由于窒息程度不同．发生器官损害的种类及严重程度各异。常见的并发症有：1.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血;2.呼唆系统：胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征及肺出血等；3.心血管系统：缺氧缺血性心肌损害、持续性肺动脉高压等；4.泌尿系统：急性肾小管坏死、肾功能不全及肾静脉血栓形成等；5.代谢方面：低血糖或高血糖、低钙及低钠血症等；6.消化系统：应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。此外，窒息导致血小板数量及功能异常，严重时发生DIC，还可导致黄疸加重及持续时间XX。【辅助检查】对宫内缺氧胎儿，胎头露出宫口时取头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。【诊断】目前我国新生儿窒息的诊断及程度判定多仍沿用Apgar评分。1996年美国儿科学会和妇产科学会将围生期窒息定义为：①脐动脉血气分析结果为严重的代谢性酸中毒或混合型酸中毒；②Apgar评分0-3分持续5分钟以上；③新生儿早期有神经系统表现，如抽搐、肌张力低下、昏迷等；④出生早期有多器官功能不全的证据。Apgar评分不应作为评估低氧及预测神经损伤的唯一证据。【治疗与预防】复苏必须分秒必争，由产、儿科医生合作进行。（一）复苏方案采用国际公认的ABCDE复苏方案。①A（airwav）清理呼吸道；②B（breathing）建立呼吸；③C（circulation）恢复循环；④D（drugs）药物治疗；⑤E（evaluationandenvironmcnt）评估和环境（保温）。其中评估和环境保温贯穿于整个复苏过程巾。执行ABCD每一步骤的前后，应对评价指标，即呼吸、心率（计数6秒钟心率然后乘10）和皮肤颜色进行评估。根据评估结果做出决定，执行下一步复苏措施。即应遵循：评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作，如此循环往复，直到完成复苏。严格按照A→B→C→D步骤进行复苏，其顺序不能颠倒。大多数经过A和B步骤即可复苏，少数则需要A、B及C步骤，仅极少数需要A、B、C及D步骤才可复苏。复苏初期可用纯氧（目前证据尚不足以证明空气复苏的有效性），以后通过监测动脉血气值或经皮血氧饱和度，逐步调整吸入氧气的浓度。（二）复苏步骤1．清理呼吸道（A）如羊水清或稍浑浊，应立即吸净口和鼻腔的粘液，因鼻腔较敏感，受刺激后易触发呼吸，故应先吸口腔，后吸鼻腔；如羊水混有胎粪，当吸净口腔和鼻腔分泌物后心率<1OO次／分，无自主呼吸，肌张力低，应立即气管插管吸净气道内的胎粪，2．建立呼吸（B）包括触觉刺激和正压通气。①触觉刺激：清理呼吸道后拍打或弹足底1-2次或沿长轴快速摩擦腰背皮肤1～2次，如出现正常呼吸，心率>100次／分，肤色红润可继续观察。②正压通气：触觉刺激后无自主呼吸或无规律呼吸建立，或心率<100次／分，或持续性中心性青紫，均应采用面罩和复苏气囊进行正压通气。通气频率40-60次/分钟，吸呼之比为1：2，压力20-40cmH2O，以胸廓起伏适中和听诊呼吸音正常为宜。若面罩正压通气30秒后，仍无规律性呼吸或心率＜100次/分，需进行气管插管正压通气。3．恢复循环（C）即胸外心脏按压。如气管插管正压通气30秒后，心率＜60次/分或在心率60-80次/分之间不再增加，应在继续正压通气的条件下，同时进行胸外心脏按压。通常采用双拇指或中食指按压胸骨体下1/3处，频率为120次/分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1/3。4．药物治疗（D）①肾上腺素：经过胸外心脏按压30秒后，心率仍然<80次／分或为0，应立即给予1：10000肾上腺素0.1-0.3ml/kg，静推或气管内注人．5分钟后可重复一次。②扩容剂：如有急性失血或伴有低有效血容量表现时，应给予扩容剂如全血、血浆、5%白蛋白和生理盐水等。剂量为每次1Oml/kg，静脉输注。③碳酸氢钠：如疑似或血气分析证实代谢性酸中毒存在时，在保证通气的条件下，给予5%碳酸氢钠3-5