脑瘫儿童康复评价量表

神经系统评定表姓名：性别：年龄：病案号：项目次1234项目次1234日日期期浅上腹壁左原始侧弯反射左反反射射及病理右右中腹壁左握持反射左右右下腹壁左掌颌反射左右右提睾反射左髌阵挛左右右跖反射左踝阵挛左右右深肱二头肌左感觉痛觉左反射右右肱三头肌左温度觉左右右膝腱反射左触觉左右右左位置觉左跟腱反射内右右原收反射肌左共济指鼻试验左始运动反射及病理反射右右Hoffmann左跟膝胫试验左右右Babinski左Romb-Rg征左右右Chaddcd左其它立直反应颈右躯干ATNR左平衡反应坐右立STNR降落伞反应Moro吸吮反射+”表示阳性。注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“ +”“+++++”AN”表示。表示，异常或不能用“感觉及共济运动正常或能用“

、减弱“、阵挛“、正常

。阵挛“N”检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表部位运动肌群右侧左侧月日月日日月月日 月 日 月 日肩胛骨外展前锯肌上举斜方肌上部下掣斜方肌下部内收斜方肌中部菱形肌屈曲三角肌前肩部伸展背阔肌大圆肌外展三角肌中部水平外展三角肌后部水平内胸大肌收外旋外旋肌群内旋内旋肌群肘屈曲肱二头肌肱桡肌伸展肱三头肌前臂 旋前旋

旋前肌群旋后肌群腕掌屈桡侧腕屈肌尺侧腕屈肌背伸桡侧腕长、短伸肌尺侧腕伸肌四指屈曲MP蚓状肌屈曲指浅屈肌PIP屈曲指深屈肌DIP内收外展外展

指总伸肌肌肌小指展肌对掌 小指对肌拇指 屈曲MP 拇短屈肌IP屈曲MP伸展IP伸展外展拇短展肌拇长展肌内收拇收肌对掌 拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表左侧 部位月日 月日 月日

运动 肌群 右侧月日 月 月日 日颈 前屈后

胸锁乳突肌后伸肌群躯 屈曲 腹直肌干旋转 腹外斜肌腹内斜后伸 胸背部伸群群骨盆上提 腰方肌下肢徒手肌力评价记录表左侧 部位 运动 肌群 右侧月日 月日 月日

髋 屈曲伸

髂腰肌臀大肌

月日 月日 月日外展 臀中肌内收 内收肌群外旋 外旋肌群内旋 内旋肌群膝屈曲股二头肌半腱、半膜肌伸展股四头肌踝背屈跖屈胫骨前肌腓肠肌比目鱼肌内翻胫骨后肌外翻 腓骨长腓骨短趾 MP屈曲MP伸

蚓状肌趾短伸肌PIPDIP曲

趾短屈肌趾长屈肌拇 MP屈曲 拇短屈指MP伸展 拇短趾伸肌IP屈曲 拇长屈肌伸展IP 拇长伸肌注：MP=跖趾关节，近节趾间关节， DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）右 部位 左日期躯干伸肌躯干屈肌前臂旋前肌前臂旋后肌腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋内收肌群髋外展肌群髂腰肌伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左 侧 部 检查 正常 右 侧位项目

值（。）日月 月 日 日月 月 日 月 日 月 日a p a p ap a p a p a p肩 屈伸

~180~50内收 ~45外展 ~180内旋 ~70外旋肘屈曲前旋前臂

~90~150~0~90旋后 ~90腕掌曲背伸

~90~70桡偏 ~25尺偏 ~55四 屈曲MP 指MP伸展PIPPIP伸展

~45~100~0DIP屈曲 ~90DIP伸展 ~10拇MP屈曲指

~60伸展IP ~80伸展MP ~10伸展IP ~10内收外展~70注：1.MP=掌指关节,PIP,DIP=远端指间关节2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S”表示因疼痛导致活动受限在角度后用“ P”表示。颈、躯干及下肢关节活动度评价记录表左 侧 部 检查 正常 右 侧位项目

值（。）日月 日月 日月 月 日 月 日 月 日apapapapapap颈前屈~45后伸~45旋转~60侧屈~45躯干屈曲~80伸展~25旋转~45侧屈~35髋屈曲~125伸展~15内收~30外展~45内旋~45外旋~45膝屈曲~150伸展~0踝背屈~20跖屈~45内翻~35外翻~20足趾ＭP屈曲~35ＭP伸展~40PIP屈曲~35PIP伸~0展DIP屈曲~50DIP伸展~0注：1.MP=掌指关节,PIP,DIP=远端指间关节2. 因痉挛导致关节活动受限在角度后用“ S”表示因疼痛导致活动受限在角度后用“ P”表示。脑瘫儿童综合功能评定表项 目 分 数 目项 分 数月 月 月 月 月日 日 月日 日 日 日一、认知功能 、站61、认识常见形状 、走7、分辨常见概念 2 8、上、下楼梯3、认识基本空间概念4、认识四种颜色5、认识画上的东西6、能画圆、竖、横、斜线

、伸手取物 910、拇食指取合计四、自理动作7、注意力可集中瞬间8、对经过事情的记忆9、寻求帮助表达意愿10、能数数和做加减合 计二、言语功能1、理解如冷、热、饿2、有沟通的愿望3、能理解别人的表情动作

、开水龙头、洗脸、洗手、刷牙34、端碗、用手或勺进食 5、脱穿上衣、脱穿裤子8、脱穿鞋袜、解系扣子94、能表达自己的需求 8、脱穿鞋袜5、能说3个字的句 合计子6、能模仿口部动作7、能发ao、能遵从简单指令9、能简单复述10、能看图说简单的话合 计

五、社会适应1、认识家庭成员招呼、参与集体性游戏所有关系、能与母亲离开 5三、运动能力 知道注意安全不动电、6火、头部控制1

、认识所在环境72、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪总分：（1）（2）合 计（3）功能状态总评：分标准（采用百分制）：（1）每项完成：2分。总分：100分（每项大部分完成： 1.5分。总分：75分（每项完成一半： 分。总分：分。（每项小部分完成：0.5分。总分25分。（未能完成：0分。总分：分。日常生活活动能力（ADL)评价表作动 得 分 作动 得 分月 月 日 日 日

月 月 日 日 日一、个人卫生动作1洗脸、洗手刷牙23梳头

（七岁前）大小便会示意会招手招呼题使用手巾 4 能表达意愿洗脚二、进食动作 七、床上运动奶瓶吸吮用手进食

翻身坐位仰卧位坐位33端碗5

用吸管吸引爬5

膝立位 4 用勺叉进食 独立坐位46 用茶杯饮水6物品料理 水果剥皮7三、更衣动作

八、移位动作床、轮椅或步行轮椅具椅子或便器

1脱上衣2

1 器脱裤子2穿上衣3 操作手闸3穿裤子 乘轮椅开头门 45 穿脱袜子移动前进轮椅移动手动轮椅6 穿脱鞋7 系鞋带扣子拉锁四、排便动作能控制大小便小便自我处理大便自我处理

九、步行动作（包括辅助具）扶站行走五、器具使用3独站1电器插销使用4单脚站2电器开头使用5独行5M3开、关水龙头6蹲起4剪刀的使用7能上下台阶六、认知交流动作 8 独行5M以上（七岁后）分总1书写评估医生2与人交谈3翻书页4注意力集中评分标准：满分能独立完成

100分 50项每项2分能独立完成、但时间长能完成，但需要帮助两项中完成一项不能完成

每项1.5分每项1每项1每项0构音器官结构与运动功能的主观评估：结构 功能下颌唇部牙齿舌部软、硬腭悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估：DR(pa) DR(ta) DR(ka) DR(pataka) DR(pata) DR(paka) DR(kata)口腔轮替运动速率（ DR）情况：汉语构音能力测验汉语构音清晰度（ %）： \37=

(%)声调清晰度：

韵母清晰度：

声母构音清晰度：汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月： 评估日期：记录说明：正确“\”;歪曲：“×”；遗漏：“—”

替代：实发音的拼音序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音S1桌zh12鸡j25菇g38拔bozhujigubaS2象iang13七q26哭k39 鹅 e1xiang包b14qi吸x27ku壳ke40 一 ibaoxikeyi2抛p15猪zh28纸zh41家ia3pao猫m16zhu出ch29zhi室sh42jia浇iaomaochushijiao4飞f17书sh30自z43乌u5fei刀d18shu肉r31zi刺c44wu雨udaorouciyu6套t19紫z32蓝an45椅i7tao闹n20zi粗c33lan狼ang46yi鼻inaoculangbi8鹿l21四s34心in47蛙1lusixinwa9高gaog22杯beib35星xinging48娃wa210拷k23泡p36船uan49瓦3kaopaochuanwa11河heh24稻daod37床chuanguang50袜wa4v脑瘫儿童粗大运动功能测试（ GMFM ）项目 得分卧仰1头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部01232把手放在中线位，双手合拢01233度抬头4501234屈曲右侧髋、膝关节01235屈曲左侧髋、膝关节01236越过中线 伸出右手01237越过中线 伸出左手01238从右侧翻身到俯卧位01239 从左侧翻身到俯卧位俯卧1抬头向上 001231直臂支撑，抬头，抬起胸部011231右前臂支撑，左前臂伸直向前021231左前臂支撑，右前臂伸直向前031231从右侧翻身到仰卧位041231从左侧翻身到仰卧位051231用上肢向右水平转动 90度061231度用上肢向左水平转动 9007123坐位1抓住双手，从仰卧位到坐位，头与身体呈直线081231向右侧翻身到坐位091232向左侧翻身到坐位001232秒钟检查者支撑背部，保持头直立3011232秒钟检查者支撑背部，保持头直立在中线位0212325秒钟双臂撑地坐，保持031232秒钟3双臂游离坐，保持041232前倾，拾起玩具后恢复坐位，不用手支撑051232度的玩具后恢复坐位 触到在右后方 45061232触到在左后方 度的玩具后恢复坐位0712325秒钟右侧坐，双臂游离，保持081232秒钟左侧坐，双臂游离，保持5091233从坐位慢慢回到俯卧位001233从坐向右侧转到四点跪位011233从坐向左侧转到四点跪位02123390度不用双臂协助，向左、右水平转动031233秒钟坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10041233从站位到坐在小凳上051233从地上坐到小凳上061233从地上坐到高凳上07123跪爬和3俯卧位，向前爬行 2米08123310秒钟手膝负重，保持四点跪位091234从四点跪位到坐位，不用手协助001234从俯卧位到四点跪位，手膝负重011234四点跪位，右臂前伸，手比肩高021234四点跪位，左臂前伸，手比肩高031234米2爬行或拖行 041234 交替爬行2米 051234级台阶用手和膝、脚爬行上 4 061234用手和膝、脚后退爬行下4级台阶071234秒钟用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10081239

10 01230

10 01235双膝行走步，双手游离 01123站 立5 从地上扶着高凳站起 0212353站立，双手游离秒钟 03123秒钟一手扶着高凳，抬起右脚 3 0412353一手扶着高凳，抬起左脚秒钟051235秒钟20站立，双手游离06123510站立，双手游离，抬起右脚秒钟071235秒钟10站立，双手游离，抬起左脚081235从坐在小凳上到站起，不用手协助09123从直跪通过右膝半跪到站立，不用手协助 001236从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助 011236从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助 021236 从站立位蹲下，不用手协助 031236从地下拾起物品后恢复站立 04123走、跪、跳6 步双手扶着高凳，向右侧行走5 051236 双手扶着高凳，向左侧行走 5步 061236双手扶持，前行步10 071236 单手扶行，前行 10步 08123不用扶持，前行 10步 09123度，走回步，停下，转身前行 10180 001237 退行10步 011237双手携带物品，前行 10步 021237 厘米宽的平衡线中连续行走 10步20在 031237步厘米宽直线连续行走在4

210 01237 右脚先行，跨过平膝高的障碍 051237左脚先行，跨过平膝高的障碍061237前行跑米，停下，跑回071237右脚踢球081237左脚踢球091238双脚同时向前跳 5厘米高001238厘米高30双脚同时向前跳01123860厘米的圆圈内，右脚跳 10次在直径02123810次60在直径厘米的圆圈内，左脚跳031238级台阶，一步一级单手扶持，上40412384级台阶，一步一级单手扶持，下051238不用扶持，上 级台阶，一步一级0612384级台阶，一步一级不用扶持，下 071238厘米高的台阶跳下双脚同时从15 08123级计分评定：本测试采用 40分：完全不能做 １分：开始做（完成不到１０％） ２分：部分完成（完成１０％——９９％）目部分/51100=

３分：全部完成 计分方法如下：% × ：卧位和翻身A 项%/51%

：坐B 位项目部分×

100=100=×/51项目部分 跪 和 ：爬C．D：站E

立 项目部分100= %项目部分100= %儿童感觉统合能力发展评定量表12总是如此4有时候3常常如此从不这样5很少这样（一）1．特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。543212．喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。543213．虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。543214．行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。543215．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重543216．俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。54321．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。 7543218．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。543219．喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。54321．经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。105432111．表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。5432112．分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。54321．对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。 135432114．组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。54321（二）15．对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。5432116．害怕到新场合，常常没多久便要求离开。54321．偏食，挑食，不吃青菜或软皮。 175432118．害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。54321．容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。1954321．看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖20镜54321头。．严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。 2154321回家。22想54321学。23上54321．常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。 245432125．换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。54321．独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。26．5432127洗54321澡为痛苦。28．过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。54321．怕玩沙土，水，有洁癖倾向。 2954321．不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。3054321．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈 315432132．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。54321．过度安静或坚持奇怪玩法。 335432134．喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。5432135．内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。54321（三）．穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带