(完整)脑瘫儿童康复评估量表

(完整)脑瘫儿童康复评估量表(完整)脑瘫儿童康复评估量表神经系统评定表姓名：性别:年龄：病案号：次1234次 1234项目日项目 日期期上腹壁左右左侧弯反射右中腹壁左原始左握持反射浅右反射右反射下腹壁提睾反射左右左右及病理反射左掌颌反射右左髌阵挛右跖反射左右左踝阵挛右肱二头肌左右左痛觉右深反射反射左右左右感觉左温度觉右左触觉右跟腱反射左右左位置觉右内收反射肌左右左指鼻试验右原Hoffmann左右共济运动左跟膝胫试验右始反射及病理BabinskiChaddcd左右左右左Romb-Rg征右立直反应颈躯干反射ATNR左右其它平衡反应 坐立STNRMoro

降落伞反应注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用表示阴性，用“+”示阳性. 深反射记录方:消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。感觉及共济运动正常或能用“N"表示，异常或不能用“AN"表示。检查者签名：上肢徒手肌力评价记录表左侧月日 月日 月日

部位 运动

肌群月日前锯肌斜方肌上部

右侧月日 月日肩胛骨肩肘腕四指拇指

下掣内收屈曲伸展外展水平外展水平内收屈曲掌屈背伸MPPIPDIPMP外展外展对掌MPIPMPIP外展

菱形肌背阔肌大圆肌胸大肌肱桡肌尺侧腕屈肌桡侧腕长蚓状肌指浅屈肌指深屈肌指总伸肌小指展肌拇短屈肌拇长屈肌拇短伸肌拇长伸肌拇短展肌拇长展肌拇收肌拇指对掌肌颈及躯干徒手肌力评价记录表月月日左侧月日月日部位运动肌群月日右侧月 月日 日前屈颈后伸屈曲旋转躯干后伸骨盆上提胸锁乳突肌后伸肌群腹直肌腹外斜肌腹内斜肌腰方肌下肢徒手肌力评价记录表月月日月日左侧月日部位运动肌群右侧月日月日 日屈曲伸展髋外展内收膝屈曲跖屈踝内翻外翻MP趾MP伸展PIPDIPMPMP拇指IPIP髂腰肌臀大肌臀中肌股四头肌胫骨前肌腓肠肌比目鱼肌胫骨后肌腓骨长肌腓骨短肌蚓状肌趾长伸肌趾短伸肌趾短屈肌趾长屈肌拇短屈肌拇短趾伸肌拇长屈肌拇长伸肌注：MP=跖趾关节，PIP=近节趾间关节，DIP=末节趾间关节，IP=趾间关节肌张力评定（改良Ashworth）右 部位 日期颈前屈肌群颈后伸肌群躯干伸肌躯干屈肌屈肘肌群伸肘肌群腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髋外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢关节活动度评价记录表左侧部检查正常右侧月日月日月日 位项目值月日月日月日apapap屈曲(。）~180~50～45apapap肩～180内旋~70外旋～90屈曲伸展~150~0前 旋前臂 旋后～90~90掌曲～90背伸桡偏～70~25尺偏～55MP屈曲～90MP伸展～45PIP屈曲~100四PIP伸指 展～0DIP屈曲~90DIP伸~10外展肘腕外展肘腕拇展MPIPMP～60~80~10指IP伸展~10内收外展～702。因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P”表示。月日a p月日a p左侧月日a p月a日p部位检查项目前屈后伸颈正常值（）月a日p右月a侧日p月a日p～45~45旋转～60侧屈~45屈曲～80躯伸展~25干旋转~45侧屈～35屈曲屈曲髋膝踝伸展外翻～125～15~30～45～45~45~150～0～20~45～35~20ＭP曲屈~35足趾ＭP展PIP曲PIP展～40~35～0DIP曲屈~50DIP~0展注：1.MP=掌指关节，PIP=近端指间关节,DIP=远端指间关节2.因痉挛导致关节活动受限在角度后用“S”表示,因疼痛导致活动受限在角度后用“P"表示。脑瘫儿童综合功能评定表分数分数项目月月月项目月月月日日日日 日 日一、认知功能6、站1、认识常见形状7、走2、分辨常见概念8、上、下楼梯3、认识基本空间概念9、伸手取物4、认识四种颜色10、拇食指取物5、认识画上的东西 合 计6、能画圆、竖、横、斜线7、注意力可集中瞬间8、对经过事情的记忆9、寻求帮助表达意愿10、能数数和做加减法合 计

四、自理动作1、开水龙头2、洗脸、洗手3、刷牙4、端碗5、用手或勺进食二、言语功能6、脱穿上衣1、理解如冷、热、饿7、脱穿裤子2、有沟通的愿望8、脱穿鞋袜3、能理解别人的表情动作9、解系扣子4、能表达自己的需求8、脱穿鞋袜5、能说2~3个字的句子合计6、能模仿口部动作五、社会适应7、能发b，p,a，o，ao等音8、能遵从简单指令9、能简单复述10、能看图说简单的话

1、认识家庭成员2、尊敬别人，见人打招呼3、参与集体性游戏4、能自我称谓和表达所有关系合计5、能与母亲离开三、运动能力61、头部控制7、认识所在环境2、翻身8、能与家人亲近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能简单回答社会性问题5、跪合 计总分：（1) （2） 功能状态总评：分标准(采用百分制）:(1）5(3）分:50（4）每项小部分完成：0.525（5):0得分得得分得分一、个人卫生动作12洗脸、洗手刷牙（七岁前）大小便会示意会招手招呼动作月月月动作月月月日日日日日日梳头

能简单回答问3题

(完整)脑瘫儿童康复评估量表使用手巾洗脚1 奶瓶吸吮

4能表达意愿七、床上运动1翻身仰卧位 坐用手进食 2位4用勺叉进食4用勺叉进食4独立坐位5端碗5爬6用茶杯饮水6物品料理7水果剥皮

3坐位

膝立位三、更衣动作

八、移位动作1脱上衣1脱上衣1器2脱裤子轮椅具椅子或2便器3穿上衣3操作手闸4穿裤子4乘轮椅开头门5穿脱袜子5移动前进轮椅6穿脱鞋6移动手动轮椅7系鞋带扣子拉锁四、排便动作 九、步行动作能控制大小便小便自我处理

（包括辅助具）1扶站扶物或步行器3 大便自我处理 2行走五、器具使用电器插销使用电器开头使用开、关水龙头剪刀的使用

独站单脚站5M蹲起能上下台阶六、认知交流动作（七岁后）书写与人交谈翻书页注意力集中

独行5M以总 分评估医生评分标准：满分100分 50项(完整)脑瘫儿童康复评估量表(完整)脑瘫儿童康复评估量表能独立完成能独立完成能独立完成、但时间长能完成，但需要帮助两项中完成一项不能完成21。5110构音器官结构与运动功能的主观评估：结构结构功能下颌软、硬腭悬雍垂呼吸构音器官结构与运动功能的客观评估：DR（pa)DR（pa)DR(ta）DR（ka）DR(pataka）DR(paka)口腔轮替运动速率（DR）情况：

汉语构音能力测验汉语构音清晰度（%)： \37= 声调清晰度： 韵母清晰度： 声母构音清晰汉语构音清晰度相对年龄：汉语构音能力测验记录表出生年月： 评估日期：记录说明：正确“\/”；歪曲：“×”；遗漏：“-” 替:实发音的拼音序号词目标音序号词目标音序号词目标音序号词目标音S1桌zhuozh12鸡jij25菇gug38拔babS2象iang13七q26哭k39鹅e1xiang包b14qi吸x27ku壳k40e一ibaoxikeyi2抛p15猪zh28纸zh41家ia3pao猫m16zhu出ch29zhi室sh42jia浇iaomaochushijiao4飞feif17书shush30自ziz43乌wuu5刀d18肉r31刺c44雨u6dao套t19rou紫z32ci蓝an45yu椅itaozilanyi7闹naon20粗cuc33狼langang46鼻bii8鹿l21四s34心in47蛙19lu高g22si杯b35xin星ing48wa娃2gaobeixingwa10拷kaok23泡paop36船chuanuan49瓦wa311河h24稻d37床uang50袜4hvhvdaochuangwa项目得分仰卧1头在中线位，双手对称于身体两侧，转动头部01232把手放在中线位,双手合拢01233抬头45度01234屈曲右侧髋、膝关节01235屈曲左侧髋、膝关节01236伸出右手越过中线01237伸出左手越过中线0123从右侧翻身到俯卧位从左侧翻身到俯卧位0123俯10抬头向上卧012311直臂支撑，抬头，抬起胸部012312右前臂支撑，左前臂伸直向前012313左前臂支撑，右前臂伸直向前012314从右侧翻身到仰卧位012315从左侧翻身到仰卧位012316用上肢向右水平转动90度012317用上肢向左水平转动90度0123坐18抓住双手，从仰卧位到坐位,头与身体呈直线位012319向右侧翻身到坐位012320向左侧翻身到坐位012321检查者支撑背部，保持头直立3秒钟012322检查者支撑背部，保持头直立在中线位10秒钟012323双臂撑地坐，保持5秒钟012324双臂游离坐,保持3秒钟012325前倾，拾起玩具后恢复坐位,不用手支撑012326触到在右后方45度的玩具后恢复坐位012327触到在左后方45度的玩具后恢复坐位012328右侧坐，双臂游离，保持5秒钟012329左侧坐，双臂游离，保持5秒钟012330从坐位慢慢回到俯卧位012331从坐向右侧转到四点跪位012332从坐向左侧转到四点跪位012333不用双臂协助，向左、右水平转动90度012334坐在小凳上，不需任何帮助，保持久10秒钟012335从站位到坐在小凳上012336从地上坐到小凳上012337从地上坐到高凳上0123爬和跪38俯卧位，向前爬行2米012339手膝负重，保持四点跪位10秒钟012340从四点跪位到坐位，不用手协助012341从俯卧位到四点跪位，手膝负重012342四点跪位，右臂前伸，手比肩高012343四点跪位，左臂前伸，手比肩高012344爬行或拖行2米012345交替爬行2米012346用手和膝、脚爬行上4级台阶012347用手和膝、脚后退爬行下4级台阶012348用手臂协助从坐位到直跪，双手放开，保持10秒钟012349用手协助从直跪到右膝半跪，双手放开，保持10秒钟012350用手协助从直跪到左膝半跪,双手放开，保持10秒钟012351双膝行走10步，双手游离0123站立52从地上扶着高凳站起012353站立，双手游离3秒钟012354一手扶着高凳，抬起右脚3秒钟012355一手扶着高凳，抬起左脚3秒钟012356站立,双手游离20秒钟012357站立，双手游离，抬起右脚10秒钟012358站立，双手游离，抬起左脚10秒钟012359从坐在小凳上到站起，不用手协助012360从直跪通过右膝半跪到站立,不用手协助012361从直跪通过左膝半跪到站立，不用手协助012362从站立位慢慢坐回到地上，不用手协助012363从站立位蹲下,不用手协助012364从地下拾起物品后恢复站立0123走、跪、跳65双手扶着高凳，向右侧行走5步012366双手扶着高凳,向左侧行走5步012367双手扶持，前行10步012368单手扶行，前行10步012369不用扶持，前行10步012370前行10步，停下,转身180度，走回012371退行10步012372双手携带物品，前行10步012373在20厘米宽的平衡线中连续行走10步012374在2厘米宽直线连续行走10步012375右脚先行，跨过平膝高的障碍012376左脚先行,跨过平膝高的障碍012377前行跑5米,停下，跑回012378右脚踢球012379左脚踢球012380双脚同时向前跳5厘米高012381双脚同时向前跳30厘米高012382在直径60厘米的圆圈内,右脚跳10次012383在直径60厘米的圆圈内，左脚跳10次012384单手扶持,上4级台阶，一步一级012385单手扶持，下4级台阶，一步一级012386不用扶持，上4级台阶，一步一级012387不用扶持，下4级台阶，一步一级012388双脚同时从15厘米高的台阶跳下0123本测试采用4级计分评定：0分：完全不能做１分：开始做（完成不到１０％）２分：部分完成（３分：全部完成计分方法如下：A：卧位和翻身 项目部/51×100= %B：坐 位 项目部分/51×100= C:爬 和 跪 项目部/51×100= %D:站 立 项目部分/51×100= %E：走、跑、跳 项目部/51×100= ％儿童感觉统合能力发展评定量表从不这样5 很少这样4 有时候3 常常如此2 总是如此1（一)5454321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。边。手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。言。分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。（二）15．偏食，挑食，不吃青菜或软皮。不想回家。23．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就523．容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就54321拒绝上学。24．常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。5432125．换床睡不着，不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题.5432126．独占性强，别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气。5432127．不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸54321和洗澡为痛苦。28．过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他。5432129．怕玩沙土，水，有洁癖倾向.5432130．不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。5432131．对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132．听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。5432133．过度安静或坚持奇怪玩. 5432134．喜欢咬人，并且常咬固定的友,并无故碰坏东西。 5432135．内向,软弱,爱哭，又常会触摸生殖器官。 54321（三