肠内营养药物治疗：通用型肠内营养药

肠内营养药物治疗：通用型肠内营养药肠内营养(EN)是指需少量消化过程或不需消化过程就能吸收的营养液，通过消化道置管(或造口)或少量多次口服的方法，为患者提供所需的营养素。EN的消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，除为全身和胃肠道本身提供各种营养物质，并能保护胃肠道的正常菌群和免疫系统。这些作用对维持肠黏膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能、减少细菌移位，以及预防肝内胆汁淤积均具有重要意义。EN是一种相对简便、安全、经济和有效的营养支持方法，国内外专家的共识是“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。根据中华医学会肠外肠内营养学分会的指南推荐：肠内营养是首选的营养支持方法，其适应证与肠外营养相似，即需对患者进行“营养风险筛查”，有营养风险的患者，结合临床，制定营养支持计划。肠内营养的常用于下列具体疾病：①意识障碍及昏迷患者：如老年痴呆不能经口进食和精神失常或不愿经口进食的患者。②吞咽困难和失去咀嚼能力的患者。③严重创伤、大面积烧伤、多发性骨折及各种原因所致的严重感染等患者。④适宜用肠内营养的胃肠道瘘患者。⑤适宜用肠内营养的溃疡性结肠炎及克罗恩病患者。⑥消化吸收不良患者，如慢性胰腺功能不全及短肠综合征的患者。⑦营养不良(营养不足)的患者，如恶性肿瘤或慢性消耗性疾病。⑧器官衰竭患者，如心力衰竭、肝功能衰竭、胃肠功能衰竭、肾功能衰竭及多器官衰竭等。对这类患者的肠内营养支持应慎重。⑨特殊患者营养支持，如有并发症的糖尿病、急性放射病、器官移植等。⑩家庭肠内营养支持患者。接受完全肠内营养支持的患者，指南推荐首选管饲的方法，其中鼻胃(肠)管适用于短期喂养(2～3周)的患者，但需注意预防吸入性肺炎；空肠造口适用于接受腹部手术且术后需要较长时间肠内营养的患者；非腹部手术患者，若需接受较长时间(2～3周以上)的肠内营养，如严重头外伤，经皮内镜下胃造口(PEG)是首选的管饲途径。EN输注泵的使用有利于控制滴速、控制血糖和减少消化道不适症状。肠内营养剂从临床使用的角度可以分为通用型肠内营养剂和疾病特异型肠内营养剂(又称疾病适用型营养剂)。肠内营养制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型(前两类也称为成分型)、整蛋白型(也称为非成分型)。此外，尚有组件型制剂，如氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类制剂组件、长链(LCT)及中长链脂肪(MCT/LCT)制剂组件、维生素制剂组件和ω-3脂肪酸组件等。氨基酸型肠内营养制剂主要为低脂的粉剂，可减少对胰腺外分泌系统和消化液分泌的刺激。短肽型肠内营养制剂所含的蛋白质为蛋白水解物，营养液中的短肽可经小肠黏膜刷状缘的肽酶水解后进入血液，容易被机体利用。整蛋白型肠内营养制剂进入胃肠道后可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收。疾病特异型(又称疾病适用型)肠内营养剂目前临床有糖尿病型(如TPF-D)、肿瘤适用型(如TPF-T)、高能量高蛋白型(如TP-HE)、免疫增强型和肺病型(如Ⅱ-TP)等。选择肠内营养时应考虑以下因素:①患者的年龄。②胃肠道功能。③脂肪吸收状况：对于脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于中长链脂肪酸的代谢特点，以中链三酰甘油代替长链三酰甘油为宜。④糖的耐受情况：有些患者糖耐量降低或不能耐受乳糖。⑤患者疾病情况：对于有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相应的组件式肠内营养，以避免出现代谢并发症。一、氨基酸型肠内营养药1、肠内营养粉(AA)【适应证】与肠内营养的适应证基本相同。但更侧重于消化道有部分功能的患者，如术后吻合口瘘(咽部瘘、食管瘘、胃瘘、结肠瘘等)、胰腺炎的恢复期、短肠综合征的患者(小肠的长度短于60cm)；炎性肠道疾患(克罗恩病、溃疡性结肠炎)等。【注意事项】(1)非供静脉使用，请依医师或营养师指示使用；不宜用于10岁以下儿童。(2)不得用50℃以上的热水配制营养剂；糖尿病患者应注意控制和监测血糖；(3)肝肾功能异常者慎用。(4)本品可室温保存，配制好的制剂可在室温下贮藏８h，配制后冰箱中4℃下冷藏可贮藏48小时。【禁忌证】肠梗阻及肠功能紊乱的患者。【不良反应】少见腹胀、腹痛和腹泻。【用法和用量】配制300ml全浓度本品方法如下：将250ml温水倒入适量容器中，加入1袋(80.4g)本品，盖上盖振荡20秒，静置5－10分钟后，颗粒充分溶解后使用。(1)成人常用量：管饲连续滴入第一天先用80.4g/袋，化水300ml，一小时20ml，根据患者消化道情况逐日增加至维持一日5～6包。(2)口服80.4g/袋，化水300ml，一小时50ml。一般口服只能达到2袋，很难达到全量。【制剂与规格】肠内营养粉(AA)：本品为原味粉剂，易溶于水，pH5.3。其主要成分为结晶氨基酸、脂质、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素等。每包80.4g(300ml)，总能量为300Kcal，能量密度为1Kcal/ml。2、谷氨酰胺颗粒剂【适应证】用于需要补充谷氨酰胺患者的肠内营养补充剂。谷氨酰胺为肠黏膜修复和免疫细胞增殖所需要的营养素。【注意事项】对于代偿性肝功能不全的患者，定期监测肝功能。本品中加入肠内营养剂后，24小时内使用。其水溶液在室温中每天分解量约为1%～2%【禁忌证】严重肝肾功能不全患者。【不良反应】尚未见不良反应的报告。【用法和用量】一日15～30g，加入肠内营养剂中均匀输入。也可根据医嘱口服：成人一次5～10g，一日3次；儿童每公斤体重一次0.1～0.2g，一日3次。温开水溶解后服用，即配即用。【制剂与规格】谷氨酰胺颗粒剂：2.5g(袋)。二、α-酮酸：配合低蛋白饮食，预防和治疗因慢性肾功能不全造成蛋白质代谢失调引起的损害。口服：成人一次4～8片(复方α-酮酸片，每片0.63g)，一日3次，用餐期间整片吞服。对于肾小球滤过率低于每分钟20ml的患者，本品配合一日不超过40g(成人)的低蛋白饮食，可长期服用。。三、短肽型肠内营养药1、肠内营养混悬液(SP)【适应证】用于有胃肠功能或部分胃肠道功能而不能或不愿意吃足够数量的常规食物以满足机体营养需求的肠内营养治疗的病人。主要用于：(1)代谢性胃肠道功能障碍(胰腺炎、肠道炎症性疾病、放射性肠炎和化疗、肠瘘、短肠综合征、艾滋病)；(2)危重疾病(大面积烧伤、创伤、脓毒血症、大手术后的恢复期)；(3)营养不良病人的手术前喂养；肠道准备。【注意事项】(1)不能经静脉输注；(2)严重糖代谢异常的患者慎用；(3)严重肝肾功能不全的患者慎用。【不良反应】使用本品可能会出现腹泻、腹痛等胃肠道不适反应。【禁忌证】胃肠道功能衰竭；完全性小肠梗阻；严重的腹腔内感染；对本品中任一成分过敏的患者；对本品中任一成分有先天性代谢障碍的患者；顽固性腹泻等需要进行肠道休息处理的患者。【用法和用量】口服或肠道喂养。置入一根喂养管到胃，十二指肠或空肠上段部分，连接喂养管与本品容器。本品能量密度为1kcal/ml，正常滴速为每小时100～125ml(开始时滴速宜慢)。(1)一般病人，一天给以2000kcal(4袋)，即可满足机体对营养的需求；(2)高代谢病人(烧伤，多发性创伤)，一天4000kcal(8袋)；(3)初次肠道喂养的病人，初始剂量从1000kcal(2袋)开始，在2～3日内逐渐增加至需要量。【制剂与规格】肠内营养混悬液：500ml。2、短肽型肠内营养粉剂【适应证】【不良反应】同氨基酸型肠内营养剂。【禁忌证】不能用于五岁以内的婴幼儿。余同氨基酸型肠内营养剂。【注意事项】非供静脉使用，请遵医嘱使用；妊娠及哺乳期妇女用药具体使用由医生处方决定。【用法和用量】混悬剂打开前先摇匀，适应全浓度输注无需稀释。操作中注意洗手，避免交叉感染。粉剂在容器中注入50ml温开水，加入1袋，充分混匀；待粉剂完全溶解后，再加温开水至500ml，轻轻搅拌混匀即可。具体用法：(1)一般病人，一天给以2000kcal(4袋)，即可满足机体对营养的需求；(2)高代谢病人(烧伤，多发性创伤)，一天4000kcal(8袋)；(3)初次肠道喂养的病人，初始剂量从1000kcal(2袋)开始，在2～3日内逐渐增加至需要量。【制剂与规格】短肽型肠内营养粉剂，为微黄色至黄色粉末，略带芳香气味，易溶于水，形成乳状液体，味略苦涩。pH为6.0左右。其主要成分为：麦芽糊精、水解乳清蛋白、植物油、中链三酰甘油(MCT)、乳化剂、稳定剂、矿物质、维生素和微量元素等，能量密度为1Kcal/ml。短肽型肠内营养混悬剂，主要成分为:水、麦芽糊精、乳清蛋白水解物、植物油、矿物质、维生素和微量元素等人体必需的营养要素。四、整蛋白型肠内营养药1、肠内营养乳剂【适应证】同肠内营养的适应证。本品不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄和肠瘘患者。【注意事项】(1)对于以本品为惟一营养来源的患者，必须监测其液体平衡。(2)应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠。(3)本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选用含纤维的营养制剂。(4)使用前摇匀。有效期内使用。(5)处于妊娠期初期3个月的妇女和育龄妇女一日摄入维生素A不应超过10000U。本品与含维生素A的其他营养制剂一起使用时，应考虑这一因素。(6)25℃以下密闭保存。开启后冷处(2～10℃)保存24小时。【禁忌证】不可应用于消化道功能严重障碍和对本品所含营养物质有先天性代谢障碍，以及1岁以下婴儿。禁忌静脉内输入。【不良反应】输注过快或严重超量时，可能出现恶心、呕吐或腹泻等胃肠道反应。【用法和用量】本品通过管饲或口服使用，应按照患者体重和营养状况计算每日剂量。(1)以本品为唯一营养来源的患者：推荐剂量为按体重一日30ml(30kcal)/kg；(2)以本品补充营养的患者：根据患者需要，一日使用500～1000ml。管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天滴速为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml。【制剂与规格】肠内营养乳剂(TP)：为浅灰黄色至淡棕色含有固体混悬物的乳剂，每500ml含蛋白质19g，脂肪17g，碳水化合物69g，以及钠、钾、氯、钙等电解质、多种维生素和微量元素，提供500Kcal热量，能量密度为1Kcal/ml。2、肠内营养粉剂(TP)【适应证】同肠内营养的适应证。【注意事项】同肠内营养乳剂(TP)。如不耐受果糖患者及对牛乳或大豆蛋白过敏者慎用。【不良反应】同肠内营养乳剂(TP)。【禁忌证】同肠内营养乳剂(TP)。半乳糖血症患者禁止使用。【用法和用量】同肠内营养输注的基本原则；混合方法：在杯中加入本品55.8g，用温开水200ml，缓慢地搅拌直到溶解为250ml，400g粉剂分7份。可口服或管饲，遵照医嘱使用。管饲：根据患者的病情和耐受性调整滴速、用量和浓度。额外需要的液体应通过每餐和两餐之间给予温水补足，连续管饲时，给药速度应从20ml/h增至正常速度。一日输注前检查胃内残留物，如胃液大于100ml，应注意调整速度。间歇管饲时，如果患者仍不能忍受可将配方稀释。同时也要定期检查胃内残留物，根据情况调整灌注。【制剂与规格】肠内营养粉剂(TP)为淡黄色粉末，气芳香、味甜。每听400g，可加水溶解为1750ml，提供1750Kcal热量，能量密度为1Kcal/ml。含有蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，不含麸质。本品具有渗透性，重量渗克分子浓度为443mOsm/kg水，容积渗克分子浓度为379mOsm/L，因此只要正确使用就不会引起因渗透压导致的腹泻。热氮比为177∶1，非蛋白热氮比为152∶1。3、肠内营养乳剂【适应证】同肠内营养适应证，尤其是不能耐受大容量喂养或需要高能量的患者。本品含丰富的膳食纤维，有利于维持患者肠道结构和功能，适于长期应用。【注意事项】【禁忌证】【不良反应】【用法和用量】同肠内营养乳剂(TP)。【制剂与规格】肠内营养乳剂(TPF)：为浅灰黄色至淡棕色的含有固体混悬物的乳剂。每500ml中的主要成分包括：蛋白质28g，脂肪29g，碳水化合物94g，膳食纤维10g，电解质、多种维生素和微量元素等，能量密度为1.5Kcal/ml。4、肠内营养混悬液【适应证】本品适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能，而不能或不愿进食足够数量的常规食物，以满足机体营养需求的应进行肠内营养治疗的病人。本品含膳食纤维，适宜长期营养支持。主要用于：(1)厌食和其相关的疾病(因代谢应激，如创伤或烧伤而引起的食欲不振；神经性疾病或损伤；意识障碍；心肺疾病的恶病质；癌性恶病质和癌肿治疗的后期；艾滋病病毒感染及艾滋病)；(2)机械性胃肠道功能紊乱(颌面部损伤；头颈部癌肿；吞咽障碍；上消化道阻塞)；(3)危重疾病(大面积烧伤；创伤；脓毒血症；大手术后的恢复期)；(4)营养不良病人的手术期前喂养；本品能用于糖尿病病人。【注意事项】(1)不宜用于要求低渣膳食的病人；(2)严禁静脉输注；(3)在使用过程中，需注意液体平衡，保证足够的液体输入，以补充由纤维素排泄所带走的水分；(4)严重糖代谢异常的患者慎用；(5)严重肝肾功能不全的患者慎用。【禁忌证】肠道功能衰竭；完全性肠梗阻；严重腹腔内感染；对本品中任一成分过敏；对本品中任一成分有先天性代谢障碍。【不良反应】可能出现腹泻、腹痛等胃肠道不适反应。【用法和用量】口服或管饲喂养。管饲喂养时，先置入一根喂养管到胃、十二指肠或空肠上段部分，连接喂养管与本品容器。本品能量密度为1kcal/ml，正常滴速为每小时100～125ml(开始时滴速宜慢)。(1)一般病人，一天给以2000kcal，即可满足机体对营养的需求；(2)高代谢病人(烧伤，多发性创伤)，一天4000kcal；(3)初次肠道喂养的病人，初始剂量从1000kcal开始，在2～3日内逐渐增加至需要量。(4)若病人不能摄入过多的液体，如心肾功能不全患者，可酌情使用能量密度为1.5kcal/m