医院获得性肺炎与超级细菌课件

医院获得(huòdé)性肺炎与超级细菌吴允孚南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院第一页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌自1996年ATS（美国胸科协会）有关院内获得性肺炎指南公布以来，已有了许多新的进展，2005年由ATS和美国感染性疾病协会IDSA联合委员会起草，以循证医学为依据针对HAP【包括HCAP（卫生保健相关性肺炎）和VAP（呼吸机相关性肺炎）】的指南。主要针对成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调(qiángdiào)了控制引起感染的危险因素重要性。第二页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP－定义(dìngyì)Hospital-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h发生(fāshēng)的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

气管插管后48–96小时发生的肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎过去的90天内住院于急性病院>2d居住于养老院

过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理进行门诊血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388第三页，共七十六页。3医院获得性肺炎与超级细菌HAP－流行病学(liúxínɡbìnɡxué)常见的医院获得性感染

5-10例/1000入院6-20倍增加－机械通气者占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌药物(yàowù)占>50%高罹患率和病死率

归因病死率达33-50%常常多重感染G-杆菌主要

对抗菌药物的耐药使治疗困难ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36第四页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌发病(fābìng)机理1.HAP病原体的来源包括，卫生保健设备，环境（空气，水，设备，和污染物），经常在病人、医院人员或病人和其他病人之间传播(II)2.宿主和治疗相关的细菌定殖，例如病人基础疾病的严重性，外伤，接触抗生素，其他药物，和接受有创呼吸设备的检查，是HAP和VAP重要的发病机理(II)3.吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分泌物，都是下呼吸道的细菌主要进入(jìnrù)的途径(II)第五页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌发病(fābìng)机理4.病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的致病机制(II)5.气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓塞，可能(kěnéng)是VAP重要的发病机理(III)6.口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有定殖，但其作用还有争议，(II)第六页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP－临床(línchuánɡ)诊断新出现的肺脏浸润影

+

新出现发热、白细胞增加或黄痰,气管(qìguǎn)吸引物的非定量培养出病原体

缺点–特异性差ATS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570第七页，共七十六页。7医院获得性肺炎与超级细菌病原学诊断(zhěnduàn)标准1、符合临床诊断标准；2、经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体；3、痰液定量培养分离到的病原菌浓度>106cFu/ml；4、血或胸水中分离到病原体；5、痰或下呼吸道采集(cǎijí)标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体；第八页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌中华医院管理学会医院感染管理专业(zhuānyè)委员会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准第九页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP诊断(zhěnduàn)标准临床(línchuánɡ)诊断入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断(zhěnduàn)。1、 患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：

a、发热。

b、白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。

c、X线显示肺部有关性浸润性病变。2、 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、 哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸 片显示与入院时比较有明显改变或新病变。第十页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌病原学诊断(zhěnduàn)临床诊断基础上，符合下述六条(liùtiáo)之一即可诊断。1、 经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2、 痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。3、

血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。HAP诊断(zhěnduàn)标准第十一页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌4、 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数 ≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染 标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分 泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病 原菌数必须≥103cfu/ml。5、 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它 特殊病原体。6、 免疫(miǎnyì)血清学、组织病理学的病原学诊断证据。第十二页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌Johanson等提出HAP诊断(zhěnduàn)标准确诊(quèzhěn)新的(进展性)或持续性肺浸润+脓性气管分泌物+下列条款之一：1、 X线(优选CT)证明有肺脓肿和针吸脓液培养有微生物生长；2、 剖胸肺活检(或死后立即取材)组织学显示(xiǎnshì)肺炎并有病原证据。拟诊新的(进展性)或持续性肺浸润+脓性气管分泌物+下列条款之一：1、 应用防污染技术采集到的分泌物标本培养阳性；2、 血培养阳性，且与48h采集的下呼吸道分泌物培养结果一致；3、 胸液培养阳性，且与下呼吸道分泌物培养结果一致；4、 剖胸活检或死后肺组织立即取材活检显示肺炎的病理学证据。第十三页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP诊断(zhěnduàn)要点临床诊断：临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右先前无肺部基础疾患：临床诊断指标有价值有基础疾患： 如心衰、接受机械通气者临床诊断指标 特异性低，需排除(páichú)水肿、肺不张、肺栓 塞、ARDS等。第十四页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP诊断(zhěnduàn)要点肺组织学诊断标准：(金标准)肺泡及细支气管远端有中性粒细胞浸润革兰染色可见(kějiàn)纤维素渗出物和细胞碎片中性粒细胞吞噬细菌现象肺组织坏死第十五页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP诊断(zhěnduàn)要点肺组织学病原学检查方法(fāngfǎ)：经支气管肺活检(TBLB)经皮肺活检开胸肺活检尸检第十六页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP诊断(zhěnduàn)要点肺组织学病原学检查方法存在问题：肺组织标本难以获取即使获取，难以在肺炎发病时同时获得，不能肯定 肺病理结果即代表临床发病时情况先期(xiānqī)抗生素等治疗对结果影响第十七页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP诊断(zhěnduàn)要点肺组织学诊断(zhěnduàn)是金标准，但执行困难。HAP病原学诊断：强调病原学诊断有条件时应作病原体分型鉴定第十八页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP微生物学(wēishēnɡwùxué)(侵袭性手段)诊断定量培养域值:支气管镜保护性毛刷标本(>103CFU/ml)支气管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)气管内吸引物(>106CFU/ml)抗菌药物(yàowù)使用更恰当和准确改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S第十九页，共七十六页。19医院获得性肺炎与超级细菌HAP:早发性(fāxìnɡ)/迟发性(fāxìnɡ)的区别HAP患者的起病(qǐbìnɡ)时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时--4天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎

则多由耐多药的病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAPGuidelines2005第二十页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhraseS.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays135101520第二十一页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌医院内细菌性肺炎(fèiyán)常见病原体病原体 发生率早发性

肺炎链球菌 5%~15% 流感嗜血杆菌 <5% 厌氧菌 0%~35%晚发性 需氧G－菌 绿脓杆菌、大肠杆菌 肠杆菌属细菌、不动杆菌 40%~60% 肺炎克雷伯杆菌、粘质沙质菌 金黄色葡萄球菌 20%~40% 军团菌 0%~10%第二十二页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP、VAP及HCAP治疗(zhìliáo)的主要原则1

避免不治疗和不适当的治疗，是否得到早期、及时、合理、足量的治疗与其死亡率有密切相关。2

了解不同医院、不同科室(kēshì)和不同时期的微生物分布的变化，同时利用这些资料指导当地的合理抗生素治疗。3

应根据下呼吸道标本培养结果进行正确的诊断和有针对性的治疗，并缩短疗程以避免过度使用抗生素。

4运用针对可改变的危险因素的防治策略。第二十三页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌怀疑(huáiyí)HAP、VAP或HCAP晚发(>5days)HAP或

MDR病原体的危险(wēixiǎn)因素否是窄谱抗菌药物(yàowù)广谱抗菌药物－针对MDR病原体HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第二十四页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌怀疑(huáiyí)HAP,VAP或HCAP取得LRT标本培养(péiyǎng)(定量或者半定量)&显微镜检查48-72小时(xiǎoshí)临床改善降阶梯治疗，如果可能.治疗7-8天和再评估寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位2&3天:培养结果&临床反应评估:(体温,WBC,胸部X线片,氧和，脓痰,血液动力学改变以及器官功能）是无除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性，应开始经验性抗感染治疗:ATS分组和当地微生物学资料培养-考虑停药调整抗感染方案,寻找其它病原体,并发症,其它诊断或者感染部位培养+培养+培养-第二十五页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP、VAP及HCAP

出现耐多药病原体的危险(wēixiǎn)因素既往90天内曾经使用过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险因素因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续(chíxù)透析家庭外伤治疗家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第二十六页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP－无MDR危险(wēixiǎn)因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感(liúɡǎn)嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)

肠杆菌属

大肠杆菌

克雷伯菌属

变形杆菌属

粘质沙雷氏菌推荐(tuījiàn)抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第二十七页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌可能(kěnéng)病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林(xīlín)-他唑巴坦

＋环丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

万古霉素新喹诺酮（莫西沙星

、吉米沙星）或新大环内酯ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP－有MDR危险因素者初始(chūshǐ)经验治疗第二十八页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP、VAP及HCAP

出现耐多药病原体的危险(wēixiǎn)因素既往90天内曾经使用(shǐyòng)过抗菌药物住院时间为5天或更长在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高存在HCAP相关危险因素因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上家庭内输液治疗（含抗生素）30天内有过持续透析家庭外伤治疗家庭成员有耐多药病原体感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第二十九页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌难点在于(zàiyú)MDR细菌的确定与治疗第三十页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌2010年,研究者发现携有一个特殊基因的数种细菌具有超级抗药性，可使细菌获得超级抗药性的基因名为NDM－1。10月6日报道，英国医院遭超级细菌入侵10月21日巴西(bāxī)大规模爆发KPC超级病菌导致多名感染者丧生。10月27日中国现3宗“超级细菌”病例超级(chāojí)细菌第三十一页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌什么是超级(chāojí)细菌？超级细菌

是产NDM-1的耐药细菌，即携带有NDM-1基因，能够编码Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶，对绝大多数抗生素（替加环素、多粘菌素除外）不再(bùzài)敏感的细菌。临床上多为使用碳青霉烯类抗生素治疗无效的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等革兰氏阴性菌造成的感染。第三十二页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌超级(chāojí)细菌!!!显微镜下的“超级细菌(xìjūn)”NDM-1

超级细菌图片

第三十三页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第三十四页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第三十五页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌超级病菌(bìngjūn)怎样炼成？

1920年主要链球菌。

1960年出现耐甲氧西林的金黄色葡萄球(MRSA)，MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。耐青霉素的肺炎链球菌同时(tóngshí)出现。

1990年耐万古霉素的肠球菌、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。

2000年出现绿脓杆菌，对氨苄西林、阿莫西林、西力欣等8种抗生素的耐药性达100%；肺炎克雷伯氏菌，对西力欣、复达欣等16种高档抗生素的耐药性高达52%-100%。第三十六页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌什么(shénme)是泛意超级细菌？

泛指临床上出现的多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、抗万古霉素肠球菌(qiújūn)（VRE）、耐多药肺炎链球菌（MDRSP）、多重抗药性结核杆菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。是对绝大多数抗生素均不敏感，这被称为“泛耐药性”。第三十七页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌超级细菌的产生(chǎnshēng)与滥用抗生素造成的附加损害密切相关抗生素的附加损害第三十八页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌关于(guānyú)附加损害附加损害定义抗菌药物与附加损害的相关性头孢菌素氟喹诺酮碳青霉烯类我国院内感染病原菌的耐药现状抗生素干预策略，有助于改善医院(yīyuàn)内微生物的生态平衡第三十九页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第四十页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第四十一页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第四十二页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第四十三页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第四十四页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌中国(zhōnɡɡuó)细菌耐药性监测-CHINET监测

（2010年）参加单位(dānwèi)上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院广州医学院一附院上海市儿童医院重庆(zhònɡqìnɡ)医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院第四十五页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌2010年CHINET监测网临床分离(fēnlí)菌在

门诊和住院患者中的分布住院(zhùyuàn)患者（85.8％）（41060/47850）门诊患者（14.2％）（6790/47850）第四十六页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌2010年CHINET监测网临床分离菌在

各类标本(biāoběn)中的分布呼吸道标本(biāoběn)（46.9％）尿液标本(biāoběn)（19.9％）血液标本（11.9％）伤口脓液（5.2％）无菌体液（4.0％）生殖道分泌物（1.7％）粪便标本（1.2％）其他（8.2％）脑脊液（1.0％）第四十七页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌CHINET耐药监测(jiāncè)革兰阴性菌菌种分布

细菌株数％

细菌株数％大肠埃希菌922526.91摩根菌属1950.57克雷伯菌属552916.13产碱杆菌1070.31不动杆菌属552316.11少动鞘氨醇单胞菌940.27铜绿假单胞菌508014.82金杆菌属920.27肠杆菌属19615.72罗尔斯顿菌属740.22嗜麦芽窄食单胞菌16614.85气单胞菌属760.22变形杆菌属9072.65多源菌属530.15流感嗜血杆菌7342.14普罗威登菌属460.13沙雷菌属4371.27志贺菌属1490.43其他假单胞菌4201.23丛毛单胞菌140.04其他嗜血杆菌3951.15奈瑟菌属110.03沙门菌属3551.04博特菌属130.04柠檬酸杆菌属3501.02黄杆菌属160.05伯克霍尔德菌属3200.93其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0第四十八页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌CHINET耐药监测(jiāncè)革兰阳性菌菌种分布

细菌株数％

金葡菌445232.81

肠球菌属404629.82

凝固酶阴性葡萄球菌307822.69

（血液脑脊液等无菌体液）

肺炎链球菌9446.96

-溶血性链球菌8085.96

草绿色链球菌（血液及无菌体液）1861.37

其他540.40

合计13568100.0第四十九页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌MSSA(2177株)与MRSA(2302株)的耐药率（%）MRSA的耐药率＞MSSA约80%和70%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感(mǐngǎn)MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株第五十页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌MSCNS(817株)和MRCNS(2302株)的耐药率（%）MRCNS的耐药率＞MSCNSMRCNS中有88%、77%和73%的菌株对利福平、氨苄西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感(mǐngǎn)无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株第五十一页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌2010年粪肠球菌(qiújūn)(1829株)和屎肠球菌(1817株)的耐药率（%）屎肠球菌(qiújūn)的耐药率＞粪肠球菌(qiújūn)，但氯霉素反之粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率低少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药第五十二页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌2010年14家医院(yīyuàn)5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)

细菌的耐药率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余(qíyú)抗菌药的耐药率均＞50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%第五十三页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌2010年14家医院(yīyuàn)5529株克雷伯菌属耐药率（%）第五十四页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌CHINET各医院(yīyuàn)铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院1145.393.93.595.6广州医大一附院26920.477.817.381.5重庆医大一附院25328.965.624.169.6上海儿科医院14214.183.18.588.0卫生部北京医院35053.444.948.048.9上海华山医院69440.954.830.162.5北京协和医院63720.078.415.382.2甘肃省人民医院1187.692.40.897.5上海瑞金医院42226.566.427.469.3湖北同济医院51218.579.414.083.1浙医一附院60737.860.132.266.0新疆医大一附院33022.961.320.378.4安徽医大一附院33420.773.923.173.9昆明医大一附院29877.318.873.924.2第五十五页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50uM克拉维酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同(bùtónɡ)酶抑制剂对CTX-M的抑制活性第五十六页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌哌拉/他唑巴坦替换头孢菌素(tóubāojūnsù)可减少MRSA的产生一项临床干预研究显著减少头孢菌素(tóubāojūnsù)、克林霉素和和万古霉素的用量，增加哌拉/他唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦的用量结果：MRSA的检出率显著降低（21.9±8.1至17.2±7.2例/1,000患者;P=0.03)结论：减少头孢菌素的用量，增加β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(哌拉/他唑巴坦)可减少MRSA的产生LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.第五十七页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌减少(jiǎnshǎo)VRE的抗菌药干预研究HarbarthS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2002,46:1619-1628年作者干预VRE率1995Lam限制口服万古霉素减少1995Morris限制万古，不限制头孢无显著变化1996Quale限制万古、克林和广谱头孢降低定植和感染1999Bradley限制头孢他啶，增加PIP/TZB用量显著降低1999Smith限制头孢他啶，增加PIP/TZB用量VRE发生率降低2000May限制头孢他啶，增加PIP/TZB用量清除所有VRE的感染2000Nourse限制头孢和糖肽类完全清除VRE的感染和传播第五十八页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌

抗生素干预(替代(tìdài)三代头孢)用药的选择哌拉西林/三唑巴坦头孢吡肟亚胺培南抗菌谱广，包括厌氧菌，肠球菌，难辨梭菌较广，对厌氧菌，肠球菌和难辨梭菌无效广，包括厌氧菌肠球菌和难辨梭菌对厌氧菌活性+++--+++对ESBL活性++--+++对绿脓杆菌活性+++++++临床疗效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干预使用文献报道+++++抗生素干预使用后结果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD发生率，同时恢复三代敏感性，药物本身耐药率以降低**降低ESBL发生率，恢复三代敏感性,但引起VRE显著上升***降低ESBL发生率，耐亚胺培南绿脓杆菌爆发，耐亚胺培南药鲍曼不动杆菌爆发*Smith,etal.1999(Chest

)Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37KerryM.Empey,etal,Pharmacotherapy22(1):81-87,2002第五十九页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌哌拉西林-三唑巴坦不易(bùyì)诱导耐药为期6个月的替换期内，增加特治星的用量，减少三代头孢菌素的用量，替换后产ESBLs大肠杆菌(dàchánɡɡǎnjūn)发生率明显下降赵宗珉等，哌拉西林-三唑巴坦替换第三代头孢菌素对肠道产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌定植(dìngzhí)的影响中华内科杂志2007年9月第46卷第9期第六十页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌难辨梭菌腹泻(fùxiè)发生率低

英国(yīnɡɡuó)一家综合医院老年科，根据不同时期处方政策调整抗生素种类和用量以及CDAD发生率变化的调查结果：2001年根据医院抗生素管理政策，减少头孢噻肟用量，增加特治星用量，CDAD发生率明显降低；2002年，因特治星断供，头孢噻肟用量增加，CDAD发生率明显增加。MarkH.Wilcoxetal.Long-termsurveillanceofcefotaximeandpiperacillin–tazobactamprescribingandincidenceofClostridiumdifficilediarrhoea.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)54,168-172第六十一页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌TAKEHOMEHAP是医院内最常见的感染；HAP很多是耐药菌引起的；HAP的初始治疗往往是经验用药，需要覆盖常见致病菌；抗生素的选用除强调有效、安全和价格外，要重视附加损害；特治星由于抗菌谱广，安全和低附加损害，可以(kěyǐ)作为一线经验用药。第六十二页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌谢谢(xièxie)！！！第六十三页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第六十四页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌第六十五页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌HAP、VAP和HCAP起始经验治疗(zhìliáo)的

成人静脉用药剂量抗生素剂量(肝肾功能正常的成年患者)抗假单胞菌头孢菌素类

头孢吡肟

头孢他定碳青霉烯类

亚胺培南

美罗培南-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂类

哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙类

庆大霉素

妥布霉素

阿米卡星抗假单胞菌喹诺酮类

左旋氧氟沙星

环丙沙星万古霉素利奈唑胺

1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天7mg/kg每天20mg/kg每天750mg每天400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12h第六十六页，共七十六页。医院获得性肺炎与超级细菌

经验性抗感染治疗(zhìliáo)的修正当血培养或呼吸道分泌物培养结果出来的以后，经验性治疗可能需要修改。在治疗没有反应的患者中，如果发现(fāxiàn)耐药或者找到以前没有想到的病原体时，抗感染治疗必须修正。第六十七