紫光国际925事故汇报(218)课件

重庆紫光国际化工有限责任公司

TMOF装置“9.25”中毒事故汇报重庆紫光国际化工有限责任公司

TMOF装置“9.25”1事故经过0103应急救援过程02整改思路及措施04事故原因及暴露的问题事故经过0103应急救援过程02整改思路及措施04事故原因及220:10:27事故发生20:10:27事故发生320:10:39应急物资储存间两名员工撤离20:10:39应急物资储存间两名员工撤离420:10:55沈德蓉返回穿戴防护用品后再次撤离20:10:55沈德蓉返回穿戴防护用品后再次撤离520:11:11沈德蓉再次返回，中毒昏倒20:11:11沈德蓉再次返回，中毒昏倒620:20抢救人员到达事故点，并通知抢救20:20抢救人员到达事故点，并通知抢救720:20:50取抗氰急救针20:24：24抬离现场20:20:50取抗氰急救针20:24：24抬离现场820:24：53抬离现场20:25:39取急救药品20:24：53抬离现场20:25:39取急救药品9

造成一人死亡，直接经济损失约120万元，停产44天，间接经济损失约980万元。

事故损失造成一人死亡，直接经济损失约120万元，停产44间接原因1、未严格进行工艺危害分析。2、将成盐釜搅拌电机由定频改为变频增加事故发生的风险。3、紧急放空系统阻力大，不能满足放空要求。4、未督促员工严格执行本岗位的操作规程。5、安全隐患排查整治不力。直接原因1、员工违反操作规程，投料前，未按规定将成盐釜搅拌电机频率调至35Hz，导致釜内物料混合不均，局部剧烈反应放热，发生爆沸、冲料。2、成盐釜搅拌电机未设置频率、电流与氢氰酸加料控制阀之间的联锁保护装置。间接原因直接原因2隐患排查不到位，流于形式，对闭门器损坏见惯不怪；视频监控不到位，视频系统存在死角，未能及时发现有人昏倒；应急救援不到位，在发生事故后，未能及时组织应急疏散、救援，清点人数缓慢；工艺操作规程执行不到位，未严格按操作规程进行操作；现场监管不到位，对于现场滞留的人员未及时清理；安全培训不到位，员工在事故发生后，未做到及时疏散，安全意识有待提高3暴露的问题14652隐患排查不到位，流于形式，对闭门器损坏见惯不怪；视频监控不3142放空管整改因成盐反应很剧烈，成盐釜上的DN125放空管线无法及时泄压，新增2台放空缓冲釜，每7台成盐釜连结一台缓冲釜，在成盐釜放空管处增加三通连结入缓冲釜，缓冲釜放空加防爆膜，放空管直接对空（事故状态）。制定酸甲醇釜、成盐釜自动试压的方案酸甲醇釜、成盐釜每批投料前需给盘管试压，目前试压过程需外操人员到现场操作，存在较高的安全隐患，建议实行DCS远程控制试压，减少外操人员在操作现场的频次。更换溶剂因邻二氯苯比重1.3g/cm³、酸甲醇比重1.1g/cm³、液氰比重0.69g/cm³，假如投料完发生搅拌未启动、搅拌桨叶脱落等异常情况，物料会明显分层：邻二氯苯最下层、酸甲醇中间层、液氰最上层，液氰与酸甲醇在中上层直接接触会加剧反应导致成盐釜立即飞温，反应失控。溶剂油比重0.8g/cm³、酸甲醇比重1.1g/cm³、液氰比重0.69g/cm³，假如投料完发生搅拌未启动、搅拌桨叶脱落等异常情况，物料会明显分层：酸甲醇最下层、溶剂油中间层、液氰最上层，溶剂油隔离酸甲醇与液氰，液氰需渗透过溶剂油层才能反应，异常情况发生后反应速度不会立即失控，有足够的时间处理异常情况。整改思路及措施整改思路设置联锁保护装置在成盐DCS控制系统原有联锁保护系统（电机搅拌电流与氢氰酸加料阀联锁、电机启停状态与氢氰酸加料阀联锁）上，增设电机频率与氢氰酸加料阀联锁。3142放空管整改制定酸甲醇釜、成盐釜自动试压的方案更换溶剂857成盐釜视镜安装摄像头远程观察釜内情况外操人员在视镜处观察成盐釜时突发异常情况比较危险，采用摄像头远程观察釜内情况，确保外操人员安全。液氰储槽A/B增加溢流管线液氰储槽A/B是一备一用状态，储槽液位只有雷达液位计监控，为避免因雷达液位计故障导致液氰储槽冒罐，在液氰储槽A/B之间增加溢流管。加强液氰储槽、液氰计量槽房间密封效果目前液氰储槽和液氰计量罐采用房间密封、引风系统送至尾气处理系统，为确保引风系统引风效果，需加强液氰储槽和液氰计量罐房间的密封效果。制定反应时间-温度曲线在成盐反应的时间-温度曲线图上标定合理的时间-温度波动区间，假如温度高于当前时间点最高值，立即报警并全开盐水；假如温度低于当前时间点最低值，立即报警提醒操作人员降低盐水整改思路及措施整改思路6857成盐釜视镜安装摄像头远程观察釜内情况整改思路及措施整改拆除TMOF装置内所有房间。制定酸甲醇成盐工序的搅拌、电机、温度计、计量器具、压力表等定期检查、校验制度。HCN加料实行双人复核、班长签字确认。六车间检修作业时间8:00-18:00。修订工艺操作规程，完善工艺纪律考核。制定培训计划、培训考核、开展应急演练。建立安全云平台，将制度建设、教育培训、设备管理、风险辨识等纳入系统进行管理。管理措施01020305040607拆除TMOF装置内所有房间。管理措施010203050406感谢大家观看感谢大家观看16重庆紫光国际化工有限责任公司

TMOF装置“9.25”中毒事故汇报重庆紫光国际化工有限责任公司

TMOF装置“9.25”17事故经过0103应急救援过程02整改思路及措施04事故原因及暴露的问题事故经过0103应急救援过程02整改思路及措施04事故原因及1820:10:27事故发生20:10:27事故发生1920:10:39应急物资储存间两名员工撤离20:10:39应急物资储存间两名员工撤离2020:10:55沈德蓉返回穿戴防护用品后再次撤离20:10:55沈德蓉返回穿戴防护用品后再次撤离2120:11:11沈德蓉再次返回，中毒昏倒20:11:11沈德蓉再次返回，中毒昏倒2220:20抢救人员到达事故点，并通知抢救20:20抢救人员到达事故点，并通知抢救2320:20:50取抗氰急救针20:24：24抬离现场20:20:50取抗氰急救针20:24：24抬离现场2420:24：53抬离现场20:25:39取急救药品20:24：53抬离现场20:25:39取急救药品25

造成一人死亡，直接经济损失约120万元，停产44天，间接经济损失约980万元。

事故损失造成一人死亡，直接经济损失约120万元，停产44间接原因1、未严格进行工艺危害分析。2、将成盐釜搅拌电机由定频改为变频增加事故发生的风险。3、紧急放空系统阻力大，不能满足放空要求。4、未督促员工严格执行本岗位的操作规程。5、安全隐患排查整治不力。直接原因1、员工违反操作规程，投料前，未按规定将成盐釜搅拌电机频率调至35Hz，导致釜内物料混合不均，局部剧烈反应放热，发生爆沸、冲料。2、成盐釜搅拌电机未设置频率、电流与氢氰酸加料控制阀之间的联锁保护装置。间接原因直接原因2隐患排查不到位，流于形式，对闭门器损坏见惯不怪；视频监控不到位，视频系统存在死角，未能及时发现有人昏倒；应急救援不到位，在发生事故后，未能及时组织应急疏散、救援，清点人数缓慢；工艺操作规程执行不到位，未严格按操作规程进行操作；现场监管不到位，对于现场滞留的人员未及时清理；安全培训不到位，员工在事故发生后，未做到及时疏散，安全意识有待提高3暴露的问题14652隐患排查不到位，流于形式，对闭门器损坏见惯不怪；视频监控不3142放空管整改因成盐反应很剧烈，成盐釜上的DN125放空管线无法及时泄压，新增2台放空缓冲釜，每7台成盐釜连结一台缓冲釜，在成盐釜放空管处增加三通连结入缓冲釜，缓冲釜放空加防爆膜，放空管直接对空（事故状态）。制定酸甲醇釜、成盐釜自动试压的方案酸甲醇釜、成盐釜每批投料前需给盘管试压，目前试压过程需外操人员到现场操作，存在较高的安全隐患，建议实行DCS远程控制试压，减少外操人员在操作现场的频次。更换溶剂因邻二氯苯比重1.3g/cm³、酸甲醇比重1.1g/cm³、液氰比重0.69g/cm³，假如投料完发生搅拌未启动、搅拌桨叶脱落等异常情况，物料会明显分层：邻二氯苯最下层、酸甲醇中间层、液氰最上层，液氰与酸甲醇在中上层直接接触会加剧反应导致成盐釜立即飞温，反应失控。溶剂油比重0.8g/cm³、酸甲醇比重1.1g/cm³、液氰比重0.69g/cm³，假如投料完发生搅拌未启动、搅拌桨叶脱落等异常情况，物料会明显分层：酸甲醇最下层、溶剂油中间层、液氰最上层，溶剂油隔离酸甲醇与液氰，液氰需渗透过溶剂油层才能反应，异常情况发生后反应速度不会立即失控，有足够的时间处理异常情况。整改思路及措施整改思路设置联锁保护装置在成盐DCS控制系统原有联锁保护系统（电机搅拌电流与氢氰酸加料阀联锁、电机启停状态与氢氰酸加料阀联锁）上，增设电机频率与氢氰酸加料阀联锁。3142放空管整改制定酸甲醇釜、成盐釜自动试压的方案更换溶剂857成盐釜视镜安装摄像头远程观察釜内情况外操人员在视镜处观察成盐釜时突发异常情况比较危险，采用摄像头远程观察釜内情况，确保外操人员安全。液氰储槽A/B增加溢流管线液氰储槽A/B是一备一用状态，储槽液位只有雷达液位计监控，为避免因雷达液位计故障导致液氰储槽冒罐，在液氰储槽A/B之间增加溢流管。加强液氰储槽、液氰计量槽房间密封效果目前液氰储槽和液氰计量罐采用房间密封、引风系统送至尾气处理系统，为确保引风系统引风效果，需加强液氰储槽和液氰计量罐房间的密封效果。制定反应时间-温度曲线在成盐反应的时间-温度曲线图上标定合理的时间-温度波动区间，假如温度高于当前时间点最高值，立即报警并全开盐水；假如温度低于当前时间点最低值，立即报警提醒操作人员降低盐水整改思路及措施整改思路6857成盐釜视镜安装摄像头远程观察釜内情况整改思路及措施整改拆除TMOF装置内所有房间。制定酸甲醇成