辐射安全许可证

附件1:受理编号:辐射安全许可证申请表申请文号：申请单位 （盖章）申请日期福建省环境保护局制填表说明一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、 申请活动的种类和范围（一） 申请活动种类分为生产、销售、使用。（二） 申请活动范围分为□类放射源、山类放射源、W类放射源、V类放射源、□类射线装置、山类射线装置。（三） 申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产H类射线装置和使用□类放射源，使用山类、W类放射源。（四） 特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。四、 “日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（ GB18871-2002）确定。五、 辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。

辐射工作单位基本情况申请单位名称申请单位地址邮编工作场所名称地址负责人名称地址负责人名称地址负责人法定代表人身份证号码辐射安全与环境保护管理机构负责人联系人联系电话申请活动的种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的□内打“2”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.已有或拟有放射源和射线装置明细表；4.满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》 第十一条至第十八条相应规疋的证明材料；5.环境保护主管部门要求提供的其他资料：。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。 本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》 （国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期：辐射安全许可内容申请（一）放射源（本表按规划设计规模量填写）规划装置名称规划销售、使用的放射性核素名称规划销售、使用的放射性核素类别规划设计的放射性总活度（贝可）活动种类工作场所名称

辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质（本表按规划设计规模量填写）工作场所名称工作场所等级规划设计的放射性核素名称规划设计的日等效最大操作量（贝可）规划设计的最大等效年用量（贝可）活动种类

辐射安全许可内容申请（三）射线装置（本表按规划设计规模量填写）规划装置名 称规划生产、销售、使用的射线装置类别规划生产、销售、使用的射线装置数量活动种类工作场所名称

辐射安全与环境保护管理机构

及专/兼职管理人员表机构名称电 话管理人员姓名性别职务或职称工作部门专/兼职负责人负责人负责人成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员

监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪器状态备注辐射防护用品（含个人剂量监测）

辐射工作人员登记表姓名性别年龄工作岗位毕业学校学历及专业辐射安全与防护培训时间备注附件2:放射源分类表I类源II类源III类源IV类源V类源核素名称（贝可）（贝可）（贝可）（贝可）（贝可）Am-241—13111084>6X10>6X10>6X10>6X10>1X10Am-241/Be13>6X1011>6X1010>6X108>6X104>1X10Au-19814>2X1012>2X1011>2X109>2X106>1X10Ba-133>2X101412>2X1011>2X109>2X10>1X106C-14-—161413117>5X10>5X10>5X10>5X10>1X10Cd-109161413116>2X10>2X10>2X10>2X10>1X10Ce-141“ —151312107>1X10>1X10>1X10>1X10>1X10Ce-14414>9X1012>9X1011>9X109>9X105>1X10Cf-25213>2X1011>2X1010>2X108>2X104>1X10Cl-36>2X101614>2X1013>2X1011>2X106>1X10Cm-242>4X101311>4X10>4X10108>4X105>1X10Cm-244>5X101311>5X10>5X1010o>5X104>1X10Co-57— —14121196>7X10>7X10>7X10>7X10>1X10Co-6013>3X1011>3X1010>3X108>3X105>1X10Cr-51151312107>2X10>2X10>2X10>2X10>1X10Cs-13413>4X1011>4X1010>4X108>4X104>1X10Cs-137>1X101412>1X1011>1X109>1X104>1X10Eu-152>6X101311>6X1010>6X10o>6X106>1X10Eu-15413>6X1011>6X1010>6X108>6X106>1X10Fe-55171514126>8X10>8X10>8X10>8X10>1X10Gd-15315>1X1013>1X10>1x101210>1X10>1X107

Ge-68— —14121195>7X10>7X10>7X10>7X10>1X10H-3181615139>2X10>2X10>2X10>2X10>1X10Hg-203>3X101412>3X1011>3X10g>3X105>1X101-125>2X1014>2X101211>2X109>2X106>1gt;2X10>2X10>2X10>2X10>1X10Ir-192—13111084>8X10>8X10>8X10>8X10>1X10Kr-85亠—161413114>3X10>3X10>3X10>3X10>1X10Mo-9914121196>3X10>3X10>3X10>3X10>1X10Nb-9513>9X1011>9X1010>9X108>9X106>1X10Ni-63>6X101614>6X1013>6X1011>6X108>1X10Np-237>7X1013>7X10>7X10>7X103>1X10(Pa-233)P-32“—161413115>1X10>1X10>1X10>1X10>1X10Pd-103—161413118>9X10>9X10>9X10>9X10>1X10Pm-147,—161413117>4X10>4X10>4X10>4X10>1X10Po-21013>6X1011>6X1010>6X108>6X104>1X10Pu-238>6X101311>6X1010>6X10o>6X104>1X10Pu-239/Be13>6X1011>6X1010>6X108>6X104>1X10Pu-23913>6X1011>6X1010>6X108>6X104>1X10Pu-24013111083>6X10>6X10>6X10>6X10>1X10Pu-242>7X101311>7X1010>7X108>7X104>1X10Ra-22613>4X1011>4X1010>4X108>4X104>1X10Re-188>1X101513>1X1012>1X1010>1X105>1X10Ru-10314>1X1012>1X1011>1X109>1X106>1X10(Rh-103m)Ru-10614>3X1012>3X1011>3X109>3X105>1X10(Rh-106)S-35—161413118>6X10>6X10>6X10>6X10>1X10Se-7514>2X10>2X101211>2X109>2X106>1X10Sr-8916>2X1014>2X1013>2X1011>2X106>1X10

Sr-90(Y-90)15>1X1013>1X10>1x101210>1X104>1X10Tc-99m14>7X1012>7X1011>7X109>7X10>1X107Te-132c —13111087(I-132)>3X10>3X10>3X10>3X10>1X10Th-230>7X101311>7X1010>7X108>7X104>1X10Tl-204161413114>2X10>2X10>2X10>2X10>1X10Tm-170—161413116>2X10>2X10>2X10>2X10>1X10Y-90- —151312105>5X10>5X10>5X10>5X10>1X10Y-91c —151312106>8X10>8X10>8X10>8X10>1X10Yb-169>3X101412>3X1011>3X109>3X10>1X107Zn-6514121196>1X10>1X10>1X10>1X10>1X10Zr-95, —13111086>4X10>4X10>4X10>4X10>1X10注：1.Am-241用于固定式烟雾报警器时的豁免值为 1X105贝可；2•核素份额不明的混合源，按其危险度最大的核素分类， 其总活度视为该核素的活度；3•上述放射源分类原则对非密封源适用。非密封源工作场所按放射性核素日等效最大操作量分为甲、乙、丙三级，具体分级标准见《电离辐射防护与辐射源安全标准》(GB18871-2002)。甲级非密封源工作场所的安全管理参照I类放射源。乙级和丙级非密封源工作场所的安全管理参照H、川类放射源。非密封放射性物质工作场所分级表级别日等效最大操作量/贝克甲大于4X109乙2X107—-4X109丙豁免活度值以上――2X107附件3:

射线装置分类表装置类别医用射线装置非医用射线装置I类射线装置100兆电子伏以上的射线装置生产放射性同位素的加速器（不含制备PET用放射性药物的加速器）能量大于100兆电子伏的加速器II类射线装置放射医疗用加速器工业探伤加速器制备正电子发射计算机断层显像装置（pet用放射性药物的加速器安全检查用加速器质子治疗装置辐照装置用加速器重离子治疗加速器 1其他非医用加速器其他医用加速器中子发生器X射线深部治疗机工业用X射线CT机数字减影血管造影装置 1X射线探伤机川类射线装置医用X射线CT机行李包裹X射线安检装置放射诊断用普通X射线机X射线衍射仪计算机X射线摄影装置兽医用X射线机数字化X射线摄影装置其他非医用X射线机牙科X射线机乳腺X射线机放射治疗模拟定位机其他医用X射线机附件4:环评分类表

环评类型单 位报告书生产放射性同位素（制备PET用放射性药物的除外）使用I类放射源（医疗使用的除外）3•销售（含建造）、使用I类射线装置4.甲级实验室报告表1.制备PET用放射性药物的2•销售I类、H类、皿类、W类放射源的医疗使用I类放射源的使用H类、皿类、W类放射源的生产、销售、使用H类射线装置乙级、丙级实验室登记表销售和使用V类放射源生产、销售、使用皿类射线装置注：根据《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》归纳附表5：要求配备的防护用品和监测仪器

环评类型要 求报告书生产放射性冋位素总局要求销售、使用I类放射源总局要求销售（含建造）销售使用I类射线装置总局要求甲级非密封放射性物质工作场所防护用品手套、多层口罩、铅屏蔽废物桶、专用去污用品、个人剂量片监测仪器表面沾污测量仪、丫剂量率仪报告表销售n类、川类、w类放射源防护用品铅容器、个人剂量片监测仪器Y剂量率仪使用n、川类、"类放射源防护用品个人剂量片监测仪器Y剂量率仪、个人剂量报警器生产、销售n类射线装置防护用品防护服、铅手套、铅眼镜监测仪器Y-X剂量率仪、个人剂量报警器/每人使用n类射线装置防护用品铅围裙、铅眼镜、个人剂量片监测仪器Y-X剂量率仪、个人剂量报警器乙、丙级非密封放射性物质工作场所防护用品手套、多层口罩、铅屏蔽废物桶、专用去污用品、个人剂量片监测仪器表面沾污测量仪、丫剂量率仪登记表销售和使用V类放射源防护用品个人剂量片监测仪器个人剂量报警器（袖珍型辐射仪）生产、销售川类射线装置防护用品铅围裙、个人剂量片监测仪器袖珍型Y-X剂量率仪