《牙体牙髓病学》资料2022版

牙体牙髓病学笔记资料绪论01牙体牙髓病学是研究牙体硬组织和牙髓组织疾病的发病机制、病理变化、病理生理、临床表现、治疗及转归的ー门学科。02本教材内容包括踽病学、牙体硬组织非駆性疾病和牙髓病学,涉及这些疾病的病因、临床病理、症状、诊断、治疗和预防。第一篇蟒病第一节隨病的概念ー、制病的定义和特征01鋼病是在以细菌为主的多种因素影响下,牙体硬组织发生慢性进行性破坏的ー种疾病。致脯的多种因素主要包括细菌和牙菌斑、食物以及牙所处的环境等。患幽病时牙体硬组织的基本变化是无机物脱矿和有机物分解。02龍病的临床特征是牙体硬组织在色、形、质各方面均发生变化。初期时牙鶴坏部位的硬组织发生脱矿，微晶结构改变,牙透明度下降，致使釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部可呈黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，釉质和牙本质疏松软化，最终发生牙体缺损,形成躋洞。03制病可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等ー系列并发症，以致严重影响全身健康。踽病可破坏咀嚼器官的完整性,影响消化功能,在童年时期可影响牙颌系统的生长发育，使人体健康素质下降。龈病及继发病作为ー个病灶，可引起远隔脏器疾病。第五节病因学说五、Miller化学细菌学说01Miller化学细菌学说的主要内容归纳如下:微生物代谢碳水化合物产酸:嵌在牙面和牙之间的碳水化合物食物是酸的来源:酸使牙脱矿:釉质穿透之后,微生物沿牙本质小管进入,造成牙本质溶解:由于蛋白溶解酶的分泌，使牙本质有机基质溶解,最终使牙本质崩溃，形成洞腔。02Miller的理论总结如下:熠病是由两个阶段组成的化学细菌过程，先是组织的脱矿、软化,继之为软化残存物的溶解。但是在釉质中实际上缺乏第二阶段，脱矿即可造成釉质的全部破坏。六、第病病因四联因素理论()微生物口腔中的主要致晶菌是变形链球菌，其次为某些乳杆菌和放线菌属。这些细菌的致胡特性是基于其利用蔗糖的产酸能力、耐酸能力以及对坚硬牙表面的附着能力。大多数致肺菌都具有一些必需的酶系统，它们能利用饮食中的蔗糖合成大量的细胞外多糖,构成牙菌斑的细菌间基质,从而阻止唾液稀释或中和在牙菌斑深部形成的酸,同时使脱矿的物质缓慢释放。㈡食物食物尤其是蔗糖在踽病发病中具有重要地位。由流行病学资料发现,蔗糖消耗量大的国家幽病发病情况较为严重;反之，蔗糖消耗量少的国家幽病发病率较低。糖的致脯作用与其种类、摄入量和摄糖频率有关。单糖和双糖易被致踽菌利用产酸，多糖则不易被细菌所利用；粘度大的食物较糖溶液致解カ强。进食糖类的频率和方式等均对龈病发病具有举足轻重的影响。㈢宿主宿主是指宿主对龈病的易感程度。宿主对螭病的敏感性涉及到多方面因素如唾液的流速、流量、成分，牙的形态与结构,机体的全身状况等。只有在牙结构、形态存在某种缺陷或不足，牙对踽病的敏感性增高的前提下，龈病オ会发生。㈣时间躋病发病的每个过程都需要一定时间才能完成。从牙面上清除所有附着物到获得性膜开始产生;从获得性膜附着到菌斑形成;从细菌代谢碳水化合物产酸到釉质脱矿等过程均需要一定时间。同时,时间因素还包括牙萌出之后的时间;碳水化合物滞留于牙面上的时间等。第一节踊病的病理过程ー、釉质制釉质耦分为:透明带；暗带;损害体部;釉质表面层。二、牙本质駆牙本质踽分为:坏死区、细菌侵犯区（感染层）、牙本质脱矿区、高度矿化区（硬化区）、修复性牙本质层。三、牙骨质制牙骨质踽常发生在牙龈严重退缩,根面自洁作用较差的部位。四、脱矿和再矿化01在酸的作用下,牙中的矿物质发生溶解,钙和磷酸盐等无机离子由牙中脱出称为脱矿。02钙、磷和其他矿物离子沉积于正常或部分脱矿的釉质中或釉质表面称为再矿化。这些离子可以来自唾液或合成的再矿化液等，也可以是内源性的，由牙组织早期脱矿溶解的矿物质再沉积,或者是这些因素的结合。第二节鯛病的临床表现及分类ー、按发病情况和进展速度分类.急性幽多见于儿童或青年人。病变进展较快，病变组织颜色较浅,呈浅棕色，质地较软而且湿润，又叫作湿性幽。牙髓组织来不及形成修复性牙本质，容易产生牙髓病变。.慢性般一般鹹病都属此种类型。进展慢,踽坏组织染色深，呈黑褐色,较干硬，又称干性幽。.继发鹏幽病治疗后,由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区,或修复材料与牙体组织不密合,留有小的缝隙，这些都可能成为致病条件,产生躋病,称继发鶏。继发踽也可因治疗时未将病变组织除净,以后再发展而成。二、按损害的解剖部位分类（形态学分类）.牙合面（窝沟龈）和平滑面踽 窝沟龈限指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌面的幽损。除窝沟外的牙面发生的胡病损害称平滑面斜,可分为邻面制和颈部幽。.根面鹏 在根部牙骨质发生的幽病损害被称作根而脯。主要发生于牙龈退缩、根面外露的老年人牙列;最常发生于牙根的颊面和舌面。.线形釉质龈.隐匿性幽三、按病变深度分类根据病变深度可分为浅駆、中耦和深躋。这一分类方法在临床上最为适用。第三节诊断及鉴别诊断ー、诊断方法视诊、探诊、温度刺激试验、X线检査、透照。二、诊断标准.浅解浅踽位于牙冠部时,一般均为釉质晶或早期釉质般,但若发生于牙颈部时,则是牙骨质脯和（或）牙本质晶。位于牙冠的浅耦又可分为窝沟躋和平滑面鶏。浅龈位于釉质内,患者一般无主观症状。.中胡踽病进展较快,容易形成翻洞。牙本质软化变色,呈黄褐或深褐色,出现主观症状。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。.深耦临床上可见很深的幽洞。位于邻面的以及有些隐匿性蹒洞,洞口很小而病变进展很深。若洞口开放食物嵌入压迫,使牙髓产生疼痛。遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较中随时更加剧烈。踽病治疗目的是终止病变发展,保护牙髓,恢复牙齿的形态和功能。第一节非手术治疗非手术治疗主要适用于:.早期釉质耦,未出现牙体组织缺损者。.早期釉质制,形成较浅的踽洞，损害表面不承受咀嚼压カ,也不在邻面触点内。.静止踽，致幽的环境已经消失，如牙合面的点隙内的幽损害,由于牙合面磨耗，已将点隙磨掉;邻面幽由于邻接牙已经拔除，幽损面容易清洁,不再有牙菌斑堆积。.幽病己经造成实质性损害,牙齿形态的完整性被破坏，但在口腔内保留的时间不长，如将在ー年内被恒牙替换的乳牙。.髓病破坏明显，但患肺牙属于无功能的牙，如正畸治疗必须拔除的牙,无咬合功能的第三磨牙。ー、药物治疔㈠适应证1.恒牙早期釉质幽,尚未形成踽洞者。2.乳前牙邻面浅鹏及乳磨牙牙合面广泛性浅据,1年内将被恒牙替换。3.静止解。㈡常用药物1.氟化物。2.硝酸银。㈢治疗方法1.暴露病变部位。2.清洁牙面。3.隔湿,吹干牙面。4.涂布药物。二、再矿化治疗再矿化治疗是采用人工方法使脱矿的釉质或牙骨质再次矿化,恢复其硬度,终止或消除早期脯损。㈠再矿化液的组成不同比例的钙、磷、氟㈡适应证1.光滑面早期劇,白垩斑或褐斑。2.幽易感者可作预防用。㈢治疗方法1.配制成漱口液。2.局部应用。三、窝沟封闭㈠适应证1.窝沟可疑幽。2.牙合面与充填窝沟相邻的无踽深沟裂。㈡封闭剂树脂、稀释剂、引发剂'辅助成分㈢治疗方法清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂第二节窝洞充填术ー、牙体修复的生物学基础㈡牙髓牙本质复合体01牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切,对外界刺激的应答有互联效应,是ー个生物整体,被称为牙髓牙本质复合体。02牙本质受到外界的任何刺激,无论是生理的或病理的,都能产生感觉,并引起牙髓的相应反应。越接近髓腔，单位面积的小管数越多，对外界刺激的反应也越强,更容易造成对牙髓的损伤。03备洞时切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激。三、窝洞的分类与结构㈠窝洞的分类.GV.Black分类!类洞所有牙面发育点隙裂沟的翻损所备成的窝洞。H类洞后牙邻面的躋损所备的窝洞。in类洞前牙邻面未累及切角的斜损所备成的窝洞。IV类洞前牙邻面累及切角的幽损所备成的窝洞。V类洞所有牙的颊（唇）舌面颈1/3处的蹈损所备成的窝洞。.按窝洞涉及的牙面数分类仅限于1个牙面的洞叫单面洞;包括2个牙面的洞叫做双面洞;包括2个以上牙面的洞叫做复杂洞。。窝洞的命名窝洞的名称以其所在的牙面命名。切缘I唇面La舌面L颊面B牙合面〇近中面M远中面D腭面P唇面和颊面F近中邻牙合面洞MO㈢窝洞的结构窝洞是由洞壁、洞角和洞缘组成。.洞壁分为侧壁和髓壁。侧壁以所在牙面命名。髓壁与洞侧壁垂直,位于洞底,覆盖牙髓。.洞角洞壁相交形成洞角,分线角和点角。两壁相交构成线角,三壁相交构成点角。.洞缘洞缘壁与牙面相交形成的线角。.抗力形抗力形是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力,在承受咬合力时不折裂的形状。窝洞的主要抗力形结构包括:⑴洞深窝洞的深度要求是使充填体能承受正常咀嚼压力的最小厚度。洞底必须建立在健康牙本质上。洞深要求在釉牙本质界下0.2〜0.5mm。⑵盒状洞形盒状洞形是窝洞最基本的抗力形。要求窝洞底平、壁直,点、线角圆钝。⑶阶梯结构双面洞的牙合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯。⑷窝洞外形窝洞的外形线呈圆缓曲线,避开承受咬合力的尖、靖。⑸去除无基釉和避免形成无基釉⑹薄壁弱尖的处理.固位形固位形是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。窝洞的基本固位形结构包括:⑴侧壁固位侧壁固位是各类窝洞最基本的固位结构。要求窝洞有足够深度。⑵倒凹固位在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质作出的潜入小凹,有时也可沿线角作固位沟。⑶鸠尾固位多用于双面洞。外形似斑鸠的尾部,由鸠尾峡和膨大的尾部组成,借助于峡部的扣锁作用防止充填修复体从与洞底呈水平方向的脱位。⑷梯形固位多用于双面洞。将邻牙合面的邻面制备成龈方大于牙合方的梯形，防止充填体垂直方向的脱位。四、窝洞预备的基本原则㈠去净駆坏组织1.硬度标准。2.着色标准。㈡保护牙髓组织1.间断操作，适用锐利器械,并用水冷却。2.不向髓腔方向加压,特别是制备深窝洞。3.对牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化必须清楚了解,以防止意外穿髓。㈢尽量保留健康牙体组织1.窝洞作最小程度的扩展。2.窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织,应尽量位于牙龈边缘的牙合方。3.尽量不作预防性扩展。五、窝洞预备的基本步骤㈠预备洞形1•开扩洞口及进入病变区.设计和预备洞的外形⑴以病变为基础设计。⑵洞缘必须扩展到健康的牙体组织。⑶外形线尽量避开牙尖和崎等承受咬合力的部位。⑷外形线呈圆缓曲线。⑸邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外,分别进入楔状隙,龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。.制备抗力形和固位形.制备洞缘.无痛制洞法⑴使用锋利器械和正确手法⑵脱敏药物处理⑶局部麻醉⑷化学机械去制㈡术区隔离㈢窝洞消毒㈣窝洞封闭、衬洞及垫底.窝洞封闭窝洞封闭是在窝洞洞壁涂ー层封闭剂，以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料的化学刺激。窝洞封闭剂主要有洞漆和树脂粘结剂。.衬洞衬洞是在洞底上衬ー层能隔绝化学和一定温度刺激,且有治疗作用的洞衬剂。洞衬剂主要有氢氧化钙及其制剂、玻璃离子粘固剂和氧化锌丁香油酚粘固剂。.垫底垫底是在洞底（髓壁和轴壁）垫ー层足够厚度的材料，隔绝外界和充填材料的温度、化学、电流及机械刺激,同时有垫平洞底，形成窝洞,承受充填压カ和咀嚼カ的作用。垫底材料主要有氧化锌丁香油粘固剂、磷酸锌粘固剂、聚叛酸锌粘固剂及玻璃离子粘固剂。临床上，根据余留牙本质的厚度和充填材料的种类选用不同的封闭剂、洞衬剂和（或）垫底材料。浅的窝洞,洞底距髓腔的牙本质厚度大于1.5〜2mm,不需垫底。中等程度的窝洞，洞底距髓腔的牙本质厚度大于1mm,一般只垫ー层磷酸锌粘固剂、聚粉酸锌粘固粉或玻璃离子粘固剂。深的窝洞,需要做双层垫底。第一层用氧化锌丁香油酚粘固剂或氢氧化钙衬洞,第二层则用磷酸锌粘固剂、聚竣酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂垫底。当洞底接近髓腔,或可疑穿髓首先选择氢氧化钙衬洞，以促进修复性牙本质形成,再垫玻璃离子粘固剂或其他垫底材料。垫底部位只限于牙合面髓壁和邻面轴壁,要求底平壁净,留出足够的深度(1.5〜2mm),使充填体有足够的抗力和固位。六、银汞合金充填术㈠适应证LI类洞、II类洞。.后牙V类洞，特别是可摘义齿的基牙修复。.对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞,躋损未累及唇面者。偶尔也用于下前牙邻面洞。.大面积斜损时配合附加固位钉的修复。.冠修复前的牙体充填。㈡窝洞预备的要求符合窝洞预备的总原则.窝洞必须有一定的深度和宽度,方可使充填体获得足够的固位强度。.窝洞要制备成典型的盒状洞形，增加辅助固位形。.洞面角应成直角，不在釉质的侧壁作短斜面。㈤银汞合金充填.保护牙髓。.放置成形片和楔子。.填充银汞合金材料。.雕刻成形。.调整咬合。.打磨抛光。第三节牙体缺损直接粘结修复术ー、牙体粘结技术原理㈡粘结的基本原理.釉质的粘结釉质的粘结主要采用酸蚀技术。酸蚀作用机械清洁釉质表面,增大表面自由能。釉质粘结剂作为修复树脂与酸蚀釉质间的中间层,通过粘结剂在微孔中聚合形成的微机械固位和与修复树脂基质的共聚作用增强修复树脂与釉质的粘结强度。.牙本质的粘结一般先用处理剂清洁牙本质表面,使管间牙本质脱矿,胶原纤维的微孔支架暴露,牙本质小管开放。然后,涂布底漆。最后，涂布粘结剂。底漆和粘结剂固位后,即与牙本质胶原纤维形成相互扣锁的混合层,内含有许多微小树脂突。二、复合树脂修复术㈠适应证.前牙I、in、!V类洞的修复。.前牙和后牙的V类洞的修复。.后牙I、n类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复。.形态和色泽异常牙的美容修复。.冠修夏前的牙体充填。.大面积踽损的充填，必要时可增加固位钉或（和）沟槽固位。由于复合树脂借助粘结材料对牙体组织的有效粘结，可增强余留牙的强度。㈡复合树脂修复窝洞的预备复合树脂固化前有一定粘稠度,要求窝洞的点、线角应圆钝，倒凹呈圆弧形,以利于材料的填入和与洞壁密合。复合树脂可借助于粘结剂与经特殊处理的牙面结合,故洞形预备较银汞合金修复保守。不直接承受咬合力的部位可适当保留无基釉。由于复合树脂的耐磨性较差,I、II类洞应尽量避免置洞缘于咬合接触处。洞缘釉质壁应制成斜面,增加酸蚀面积,且所暴露的釉柱末端能更有效地被酸蚀,形成更深的微凹,从而产生更强的釉质ー树脂结合,增加修复体的固位，减少洞缘的微渗漏和变色,使复合树脂由厚变薄,逐渐过渡到正常牙面,以获得更好的美观效果,减少树脂聚合收缩所致的釉质裂纹。㈢复合树脂修复的基本步骤.色度选择。.窝洞预备。.牙面处理。.放置成形片和楔子。.填充材料。.修整外形。三、玻璃离子水门汀修复术㈠适应证.牙体缺损的修史，主要用于山、IV类洞和后牙邻面单面洞等不承担咀嚼压カ的洞形及乳牙各类洞的修复。.根面踽的修复。.其他如外伤牙折后暴露牙本质的覆盖,松动牙的固定及暂时性充填等。也可用作衬洞和垫底、窝沟封闭、粘结固定修复体等。㈡玻璃离子水门汀修复窝洞的预备要点玻璃离子水门汀与牙体组织有化学粘结,对固位形的要求可放宽,不必作倒凹、鸠尾等固位结构，只需去除幽坏牙本质,不作扩展。仅在必要时,作附加固位形以增进固位。窝洞的点、线角要圆钝，以利于材料的填入。由于玻璃离子水门汀脆性大、强度低,故洞绿釉质不作斜面。㈣操作步骤.牙体预备。.牙面处理。.涂布底漆和（或）粘结剂。.填充材料。.涂隔水剂。.修整外形及打磨。四、玻璃离子水门汀与复合树脂的联合修复三明治技术,即用玻璃离子水门汀作为基底材料粘结于牙本质,再用复合树脂修复牙体缺损。第五节深繭的治疗ー、深制的治疗原则㈠停止踽病发展,促进牙髓的防御性反应㈡保护牙髓㈢正确判断牙髓状况二、深制的治疗方法㈠垫底充填多数情况下可一次完成充填治疗，即窝洞预备好后,立即垫底充填。适应证:适用于无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净踽坏牙本质这ー类牙髓基本正常的患牙。㈡安抚治疗将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢気正常，消除临床症状的疗法。适应证:ー些深躋患者,无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程中极其敏感。这类病人应先作安抚治疗,待症状消除后再作进ー步处理。㈢间接盖髓术用具有消炎和促进牙髓ー牙本质修复反应的盖髓制剂覆盖于洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成,从而保存全部生活牙髓的方法。适应证:用于软化牙本质不能一次去浄，牙髓ー牙本质反应能力下降,无明显主观症状的深幽。三、深制的治疗方案深幽治疗要综合考虑幽病的类型、踽洞内幽坏组织能否完全去净、牙髓的状态等因素,来选择治疗方案。深制的治疗方案踽病类型软幽能否去净牙髓状况最佳治疗方案急性踊、慢性踽能正常垫底充填急性踽、慢性鹹能充血安抚f垫底充填急性肺不能正常间接盖筋ー垫底充填不能充血安抚f间接盖髓~垫底充填慢性幽不能正常间接盖髓一去净软網、间接盖髓ー垫吊不能充血 安抚f间接盖髓f去净软躋、间接盖窗第二篇牙体硬组织非繭性疾病01畸形中央尖多见于下颌前磨牙,尤以第二前磨牙最多见。一般均位于牙合面中央窝处,呈圆锥形突起,故称中央尖。02畸形中央尖的临床表现中央尖折断或被磨损后，临床上表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴,在轴中央有时可见到黑色小点,此点就是髓角，但在此处即使用极细的探针也不能探入。圆锥形中央尖,萌出后不久与对颌牙接触，即遭折断，使牙髓感染坏死,影响根尖的继续发育。这种终止发育的根尖呈喇叭形，但也有一些中央尖逐渐被磨损，修复性牙本质逐渐形成，或属无髓角伸入型。这类牙有正常的活力，牙根可继续发育。因此,发现畸形中央尖时，应根据不同情况，给予及时相应的处理。03畸形中央尖的治疗(1)对圆钝而无妨碍的中央尖可不作处理。(2)尖而长的中央尖容易折断或被磨损而露髓。牙刚萌出时若发现这种牙尖，可在麻醉和严格的消毒下,将此尖一次磨除，然后制备洞形,按常规进行盖髓治疗。另ー种方法是在适当调整对颌牙的同时，多次少量调磨此尖,这样可避免中央尖折断或过度磨损，且可在髓角部形成足够的修気性牙本质而免于露髓。(3)中央尖折断,已引起牙髓或根尖周病变时,为保存患牙并促使牙根继续发育完成,可采用根尖发育形成术或根尖诱导形成术。第七章牙慢性损伤第三篇牙髓病和根尖周病第九章牙宣及根尖周组织生理学特点第一节牙髓形态及组织结构牙髓是牙组织中唯一的软组织,位于由牙本质围成的牙髓腔内,仅借狭窄的根尖孔与根尖周组织相连。牙髓的特点:①被无让性的牙本质包围;②基质富含纤维且具有粘性;③无有效的侧支血液循环。ー、形态学特点牙髓分为4层:①成牙本质细胞层;②无细胞层;③多细胞层;④中央区。二、结构特点㈠细胞1.成牙本质细胞:2.成纤维细胞;3.防御细胞;4.储备细胞。（）细胞间成分1.胶原纤维;2.基质及组织液。第二节牙髓的功能ー、形成功能初期形成的牙本质即原发性牙本质,牙未开始行使功能。当原发性牙本质形成之后,牙髓会继续形成牙本质,即形成继发性牙本质。修复性牙本质即刺激性牙本质。二、营养功能牙髓通过向成牙本质细胞和细胞突提供氧、营养物质以及牙本质液来保持牙本质的活力。牙髓的血液来源于上、下牙槽动脉。三、感觉功能牙髓的感觉功能是产生痛觉。外周粗纤维、外周细纤维。四、防御功能㈠修复性牙本质形成㈡炎症反应第三节牙髓增龄性变化牙髓増龄性变化是指随着年龄的增加,牙髓在体积、结构和功能上所发生的ー些生理性变化。一、体积变化随着年龄的增加,髓腔缩小,根尖孔变窄。二、结构变化随着年龄的增加，牙髓内细胞减少，牙髓纤维变性，神经、血管减少。三、功能变化随着年龄的增加，牙髓的各种功能降低,牙髓的修复能力降低。第四节根尖周组织生理学特点根尖周组织是指根尖部的牙周组织，包括牙骨质、牙周膜和牙槽骨，其组织生理学特点与牙髓有着明显的不同。ー、牙骨质二、牙周膜三、牙槽骨引起牙髓病和根尖周病的原因很多,主要有细菌感染、物理和化学刺激以及免疫反应等,其中细菌感染是导致牙髓病和根尖周病的主要因素。第一节细菌因素ー、致病菌根管和根尖周的感染是以厌氧菌为主的混合感染。二、感染途径㈠牙本质小管牙本质中含有大量的牙本质小管。当釉质或牙骨质丧失后,牙本质小管就会暴露于口腔菌群,细菌就可能会侵入牙本质小管，最后感染牙髓。㈡牙髓暴露踽病、牙折、楔状缺损、磨损、牙隐裂以及治疗不当等均可引起牙髓直接暴露于口腔环境，使细菌直接侵入牙髓。㈢牙周途径在牙周病时,深牙周袋中的细菌可以通过根尖孔或侧支根管进入牙髓，引发牙髓感染。这种由牙周途径导致的牙髓感染称为逆行性感染,所引起的牙髓炎称为逆行性牙髓炎。㈣血源感染受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在的部位,这种现象称为引菌作用。牙髓的血源感染途径即归于引菌作用。三、致病机制㈠荚膜、纤毛和胞外小泡㈡内毒素㈢酶㈣代谢产物四、宿主对细菌感染的反应(•)炎症反应。免疫反应第二节物理因素ー、创伤㈠急性创伤㈡慢性创伤二、温度㈠备洞产热。充填材料和抛光产热三、电流四、激光第三节化学因素ー、充填材料二、酸蚀剂和粘结剂三、消毒药物第四节免疫因素第一节收集病史收集病史是牙髓病和根尖周病诊断的重要步驟,可通过病史了解疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况。ー、主诉主诉的记录应包括患病的部位,主要症状和持续时间。二、现病史现病史的询问应围绕主诉的内容展开，包括主要症状、体征、发病时间,诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否作过治疗及其效果如何等。.疼痛的发作方式它主要包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生的疼痛,受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。.疼痛的部位急性根尖周炎患者能正确地指出疼痛的部位即患牙所在。急性牙髓炎患者往往不能指出患牙所在,可表现为牵涉性痛的特点,如上颌患牙引起下颌牙痛。.疼痛的程度疼痛的强弱程度可因患者精神状态、疼痛经历和文化修养的差异而有不同的描述。.加重或减轻疼痛的因素.治疗对疼痛的影响三、系统病史（）患病史患病史的询问应了解以下方面:是否患有心脏病、糖尿病、血压异常、免疫缺陷、传染病、风湿热、癫痫、癌症或呼吸系统疾病等。传染性疾病如艾滋病、乙肝或结核。㈡用药史对那些药物过敏㈢其他是否曾有过出血不止的病史，是否怀孕或是否在月经期。第二节临床检査ー、牙®!活力温度测验牙髓活力温度测验是根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的ー种诊断方法,其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。正常牙髓对冷、热刺激有一定的耐受阈，对20〜50℃的水一般无明显反应,10〜20℃的冷水和50〜60℃的热水很少引起疼痛，故以低于1Oe为冷刺激,高于60℃为热刺激。牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化,对冷、热刺激可表现为敏感或迟钝，甚至无反应。患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的状态。㈠操作方法.冷诊法待测牙唇（颊）面颈!/3或中1/3处.热诊法将牙胶棒的一端于酒精灯上烤软但不使其冒烟,此时温度为65℃左右,立即置于待测牙的唇（颊）面颈1/3或中1/3处。。临床意义L无反应，提示牙髓已坏死。但在下列情况可出现假阴性反应:牙髓过度钙化;根尖未完全形成;近期受外伤的患牙;患者在检查前使用过了止痛药或麻醉剂等。.出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛,表示牙髓正常。.产生疼痛但刺激源去除后疼痛即刻消失,表明可复性牙髓炎的存在。.疼痛反应在去除刺激源后仍然持续一定时间,表示牙髓存在着不可复性炎症。一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。此外，有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。二、牙髓活力电测验牙髓活力电测验是通过牙髓活力电测验器来测验牙髓神经成分对电刺激的反应。它与牙髓活力温度测验ー样，有助于判断牙髓的状态。㈡临床意义牙髓活力电测验器在判断牙髓是死髓还是活髓方面是比较可靠的。㈣禁忌证牙髓活力电测验禁用于心脏安装有起搏器的患者。三、咬诊咬诊主要用于检查牙隐裂。四、染色法染色法也是用来检查牙隐裂。五、透照法透照法有助于牙隐裂的诊断，还可用于根管口的检查。六、选择性麻醉选择性麻醉是通过局部麻醉的方法来判定引起疼痛的患牙。七、试验性备洞试验性备洞是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。试验性备洞是判断牙髓活力最可靠的检查方法。该实验只有在其他方法不能判定牙髓活力或不能实施时オ考虑使用。ハ、X线检査X线检查应作为牙髓病和根尖周病基本的、必需的检查手段而用于每一位患者。第一节分类ー、组织病理学分类在组织病理学上,一般将牙髓状态分为正常牙髓和病变牙髓两种。对于病变牙髓一直沿用如下分类:.牙髓充血2.急性牙髓炎3.慢性牙髓炎4.牙髓坏死与坏疽5.牙髓变性6.牙内吸收二、临床分类根据牙髓病的临床表现和治疗预后可分为:.可复性牙髓炎.不可复性牙髓炎（D急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）⑵慢性牙髓炎（包括残髓炎）（3）逆行性牙髓炎.牙髓坏死.牙髓钙化⑴髓石⑵弥漫性钙化.牙内吸收三、转归牙髓炎病变过程随着外界刺激物及机体抵抗力的变化,可有三种趋向:ー是当外界刺激因素被消除后，牙髓的炎症受到控制,机体修复能力得以充分发挥,牙髓组织逐渐恢复正常。此种情况多见于患牙根尖孔较为粗大，牙髓炎症较轻微，全身健康情况良好时。二是当外界刺激长期存在，且刺激强度并不很强或刺激减弱，或牙髓炎症渗出物得到某种程度的引流时，牙髓病变则呈现慢性炎症表现,或称为局限性化脓灶。三是外界刺激较强且持续存在，致使牙髓的炎症进ー步发展，局部组织发生严重缺氧、化脓、坏死,以至全部牙髓均失去生活能力。可気性牙髓炎完整一无炎症牙髓 牙髓退变 牙髓坏死不可复性牙髓炎 根尖周炎牙髓病的转归第三节各型牙髄炎的临床表现和诊断要点ー、可复性牙髓炎可复性牙髓炎是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。若能彻底去除作用于患牙上的病源刺激因素,同时给予患牙适当的治疗,此时患牙的牙髓是可以恢复到原有状态的。【临床表现】.症状当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时,立即出现瞬间的疼痛反应,尤其对冷刺激更敏感,刺激一去除，疼痛随即消失。没有自发性疼痛。.检查⑴深晶或深牙周袋。⑵患牙对温度测验，尤其对冷测表现为ー过性敏感。⑶叩诊反应同正常对照牙(-)»【诊断要点】.主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。.可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害等病因。.患牙对冷测的反应阈值降低,表现为ー过性敏感。【鉴别诊断】.深離.不可复性牙髓炎.牙本质过敏症二、不可复性牙髓炎【临床表现】.症状⑴自发性阵发性痛⑵夜间痛⑶温度刺激加剧疼痛⑷疼痛不能自行定位放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、顕、面部。.检查⑴深龈或深牙周袋。⑵探诊常可引起剧烈疼痛。⑶温度测验时,患牙的反应极其敏感。刺激去除后,疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热测激发痛，冷测则缓解。⑷牙髓的炎症处于早期阶段时,患牙对叩诊无明显不适;而处于晚期炎症的患牙,可出现垂直方向的叩诊不适.【诊断要点】.典型的疼痛症状。.患牙肯定可找到有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。.牙髓温度测验结果可帮助定位患牙。对患牙的确定是诊断急性牙髓炎的关键。【鉴别诊断】.三叉神经痛.龈乳头炎.急性上颌窦炎㈡慢性牙髓炎【临床表现】慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛,但有时可出现不甚明显的阵发性隐痛或者每日出现定时钝痛。患者可诉有很长期的冷、热刺激痛病史。患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般可定位患牙。.慢性闭锁性牙髓炎⑴症状无明显的自发痛。可诉及有过剧烈自发痛的病史。有长期的冷、热刺激痛病史。⑵检查①近髓的牙体硬组织疾患。②洞内探诊患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。③温度测验迟缓或迟钝。④轻度叩痛（+）或叩诊不适感（土）.慢性溃疡性牙髓炎⑴症状多无自发痛。当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。⑵检查①查及深躋洞或其他近髓的牙体损害。患牙见有大量软垢、牙石堆积。②去除腐质,可见有穿髓孔。深探剧痛。③温度测验表现为敏感。④一般没有叩痛,或仅有极轻微的叩诊不适。.慢性增生性牙髓炎发生条件:根尖孔粗大、穿髓孔较大。多见于青少年。⑴症状一般无自发痛,进食时患牙感疼痛或进食出血,长期不敢用患侧咀嚼食物。⑵检查患牙大而深的幽洞中有红色的牙髓息肉,探之极易出血。患牙有牙石堆积。当查及患牙深洞处有息肉时,临床上要注意与牙龈息肉和牙周膜息肉相鉴别。【诊断要点】.可以定位患牙的长期冷、热刺激痛病史和（或）自发痛史。.肯定可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。.温度测验。.叩诊。【鉴别诊断】.深鯛.可复性牙髓炎.干槽症㈢残飾炎发生在经牙髓治疗后的患牙。【临床表现】.症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。多有咬合不适感或轻微咬合痛。.检查⑴ ⑵施以强冷或强热刺激进行温度测验为迟缓性痛。⑶叩诊轻度疼痛（+）或不适感（土）。⑷用根管器械探查病患根管至深部时有疼痛。【诊断要点】.有牙髓治疗史。.有牙髓炎症状表现。.强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。.探査根管有疼痛感觉即可确诊。【临床表现】.症状患牙可表现为自发痛,阵发痛,冷、热刺激痛,放射痛,夜间痛等典型的急性牙髓炎症状，也可呈现为冷、热刺激敏感或激发痛,以及不典型的自发钝痛或胀痛等慢性牙髓炎的表现。患牙均有长时间的牙周炎病史。.检查⑴患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。（2）无引发牙髓炎的深幽或其他牙体硬组织疾病。⑶温度测验为激发痛、迟钝或无反应。⑷ ⑸【诊断要点】.患者有长期的牙周炎病史。.近期出现牙髓炎症状。.患牙未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病。.患牙有严重的牙周炎表现。三、牙®!坏死【临床表现】.症状患牙一般没有自觉症状。.检查⑴ ⑵牙冠变色，呈暗红色或灰黄色，失去光泽。⑶牙髓活力测验无反应。⑷叩诊同正常对照牙（-）或不适感（土）。⑸牙龈无根尖来源的樱管。（6）X线片显示患牙根尖周影像无明显异常。【诊断要点】.无自觉症状。.牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。.牙冠完整情况及病史可作为参考。四、牙髓钙化【临床表现】.症状髓石一般并不引起临床症状。个别情况出现与体位有关的自发痛,也可沿三叉神经分布区域放散，一般与温度刺激无关。.检查⑴ （2）X线片显示髓腔内有阻射的钙化物（髓石）或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。【诊断要点】.X线检查结果作为重要的诊断依据。.需排除由其他原因引起的自发性放散痛的疾病后,并经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除,方能确诊。.询问病史有外伤或氢氧化钙治疗史者可作为参考。五、牙内吸收【临床表现】.症状一般无自觉症状，多于X线片检查时偶然发现。少数病例可出现自发性阵发痛、放散痛和温度刺激痛等牙髓炎症状。.检查⑴牙冠呈现为粉红色。⑵患牙对牙髓测验的反应可正常，也可表现为迟钝。⑶叩诊检査同正常对照牙（-）或出现不适感（土）。⑷X线片显示髓腔内有局限性不规则的膨大透影区域，严重者可见内吸收处的髓腔壁被穿通,甚至出现牙根折断线。【诊断要点】.X线片的表现作为主要依据。.病史和临床表现作为参考。根管内致病因素根尖周致密性骨炎急性浆液性根尖周炎 根尖周肉芽肿急性化脓性根尖周炎 慢性根尖脓肿根尖周囊肿蜂窝织炎 颌骨骨髓炎各型根尖周病的相互关系第一节急性根尖周炎ー、急性浆液性根尖周炎【临床病理】0I急性浆液性根尖周炎又称为急性根尖周炎的浆液期,是根尖周炎发生的初期。主要病理表现为根尖部牙周膜内血管扩张、出血,渗出物以血浆为主,局部组织呈现水肿,随即有多形核白细胞浸润。此刻的根尖部牙骨质及其周围的牙槽骨尚无明显变化。02急性浆液性根尖周炎的临床过程往往很短,如果细菌毒力强,机体抵抗力弱，局部引流不畅,则很快发展为化脓性炎症;反之,如果细菌毒カ弱,机体抵抗力较强,炎症渗出又得到了引流,则可转为慢性根尖周炎。【临床表现】.症状主要为患牙咬合痛。这是因为根尖周膜充血、水肿而表现出来的症状。初期只有不舒服，一般无自发痛。当病变继续发展,出现自发性、持续性的钝痛。由于疼痛是因牙周膜神经受到炎症刺激而引起的,所以患者能够指明患牙,疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散。.检查⑴患牙可见幽坏、充填体或其他牙体硬组织疾患,或可查到深牙周袋。⑵牙冠变色。牙髓活力测验无反应,但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。⑶叩痛(+)〜(++),扪压患牙根尖部位出现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常。⑷患牙可有!"松动。(5)X线检查根尖周组织影像无明显异常表现。【诊断要点】.患牙典型的咬合疼痛症状。.对叩诊和扪诊的反应。.对牙髓活力测验的反应并结合患者的年龄,患牙所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。二、急性化脓性根尖周炎【临床病理】01急性化脓性根尖周炎又称急性根尖周炎的化脓期，多是由急性浆液期发展而来的,也可由慢性根尖周炎转化而来。此阶段通常称作急性牙槽脓肿或急性根尖脓肿。02积聚在根尖附近的脓液可通过以下三种方式排出:1.通过骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮肤向外排脓⑴穿通骨壁突破粘膜⑵穿通骨壁突破皮肤⑶突破上颌窦壁⑷突破鼻底粘膜.通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓.通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓【临床表现】在急性化脓性根尖周炎的病理过程中,依脓液相对集聚区域的不同，临床上亦分别表现为各具特点的三个阶段,即:根尖脓肿、骨膜下脓肿,以及粘膜下脓肿。.根尖脓肿⑴症状患牙出现自发性、剧烈持续的跳痛,伸长感加重,咬合痛,不敢对牙合。⑵检查①患牙叩痛（++）〜（+++）,松动n°-nr.②根尖部牙龈潮红,但尚无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。③相应的颌下淋巴结或额下淋巴结可有肿大及压痛。.骨膜下脓肿⑴症状疼痛达到最高峰,病期多己三五日,患者感到极端痛苦。患牙更觉浮起、松动,疼痛难忍。还可伴有体温升高，身体乏力等全身症状。⑵检查①患者痛苦面容，精神疲惫。体温可有升高，约38ヒ左右。末梢白细胞计数多在1.0万〜1.2万/mm。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛。②患牙叩痛（+++）,松动nr,牙龈红肿，有明显的压痛，扪诊深部有波动感。③严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎,表现为软组织肿胀、压痛,致使面容改变。.粘膜下脓肿⑴症状由于粘膜下组织较疏松,脓液到达粘膜下时，压カ已大为减低,自发性胀痛及咬合痛也随之减轻。全身症状缓解。⑵检查①患牙叩痛（+）〜（++）,松动度I°。②根尖区粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起,扪诊时,波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。【诊断要点】01主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。02急性根尖周炎时，X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎急性发作时,则从X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。【鉴别诊断】急性牙周脓肿第二节慢性根尖周炎01慢性根尖周炎是指因根管内长期存在感染及病源刺激物而导致的根尖周围组织呈现慢性炎症反应,表现为炎症性肉芽组织的形成和牙槽骨的破坏。02慢性根尖周炎一般没有明显的疼痛症状,病变类型可有根尖周肉芽肿、慢性根尖脓肿,根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。【临床病理】01根尖周肉芽肿02慢性根尖脓肿03根尖周囊肿04根尖周致密性骨炎【临床表现】.症状一般无明显的自觉症状,有的患牙可在咀嚼时有不适感。也有因主诉牙龈起脓包而就诊者。多可追问出患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。.检查⑴患牙可查及深幽洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。⑵牙冠变色，失去光泽。深洞内探诊无反应，牙髓活力测验无反应。⑶患牙对叩诊的反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。⑷有窦型慢性根尖周炎者/