重医大临床麻醉学教案04气管及支气管插管

PAGEPAGE11授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时3题目章节第四章气管及支气管插管教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求掌握气管内插管条件的基本与特殊评估方法熟悉气管导管型号的选择、气管插管定位标准熟悉气管及支气管内插管的适应证、并发症及拔管并发症。紧急建立气道的基本方法支气管内插管方法自学。教学难点难点：从理论上将讲授临床实践，让学生了解插管技术并非单纯的操作，其中理论值得重视教学重点重点：插管前准备，包括难度评估与分级、导管选择。经口、鼻气管内插管的要点及定位方法和并发症。外语要求熟练掌握相关常见英语单词trachealintubation；facemask；endotrachealtube；preoxygenation.教学方法手段采用多媒体和教具、重点时要版书参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版3.《外科学》第7版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配第五章气管及支气管内插管Endotracheal&EndobronchialIntubation第一节插管前准备一、解剖学基础1.鼻（Nose）2.舌（Tongue）3.咽（Pharynx）4.喉（Larynx）会厌前组织：疏松的软组织、淋巴组织也是弯形喉镜片的着力部位，易致损伤。会厌的神经支配口腔侧——舌咽神经

声门侧——迷走神经图A、B直、弯形喉镜片的着力部位对会厌神经的刺激声门的前2/3为膜状组织，后1/3为杓状软骨和声带突声门裂是气管内插管的必经之口，是成人、大儿童的呼吸道最狭窄之处。5.气管隆突的胸壁投影:胸骨角平面、第二肋软骨平面、第6胸椎气管长度与气管直径：分别为12cm，2.5cm支气管与中线夹角：左大右小气管后壁肌层——迷走神经（受刺激可导致剧咳、痉挛、心骤跳停）气管插管深度：22~24cm（成人）二、气管插管前评估通气困难——插管困难的评估（重点）（一）病史（二）查体（三）辅助检查1.头颈活动度正常伸屈165-90°，后伸<80°插管、窥视困难。2．张口度4-5cm，当<2cm可能插管、窥视困难。————————3.颏甲距离（thyromentaldistance）下颏-甲状切迹3-4cm/2横指以上。A<6cm窥视、插管困难————4．下颌间距B<9cm窥视、插管困难————BB5.胸颏间距C<12.5cm窥视、插管困难————CC寰枕关节伸展度————————————患者取坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。正常可伸展35°。寰枕关节伸展度的分级Ⅰ级：35°Ⅱ级：降低1/3Ⅲ级：降低2/3Ⅳ级：完全消失7．头位改变与3条轴线的关系口轴线Oralaxis,OA，咽轴线Pharyngealaxis,PA，喉轴线Laryngealaxis,LAA图表示口、咽、喉三者在理论上的关系轴线；B图显示垫头位，可使咽轴线与喉轴线接近重叠，减少插管的路径弯度；C图显示垫头、肩位，可使理论上的三轴线基本重叠，使插管路径接近直线。8．Mallampati窥视舌咽结构分级病人直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌时所能见到的口咽部情况进行。分级。*Mallampati分级Ⅰ级腭垂、腭弓和软腭Ⅲ级软腭

Ⅱ级腭弓、软腭Ⅳ级仅见硬腭9．Cormack喉部显露分级（咽喉镜窥视分级）*Cormack分级Ⅰ级完全显露（声带的前后联合）

Ⅱ级部分显露（声带的后联合）

Ⅲ级不能显露（仅见会厌前端或会厌）

Ⅳ级喉部和会厌均不能显示10．先天、后天性特殊疾病插管困难的病例图示A．PierreRobin综合征B.Goldenhar综合征C．Klippel-Feil综合征颈椎融合D.类风湿性关节炎F．口腔复颌异常E．创伤性颈椎骨折三、气管插管用具1．气管导管OD（导管外径，F制）——男34-38，女30-34ID（导管内径）——男8.0-9.0，女7.0-8.0鼻腔导管——ID7.0插管深度：经口男23cm女21cm经鼻男23cm/女21cm+3cm气管套囊导管斜口之上1cm处高容4-6ml低压<20mmHg减压1次/2-3h3．咽喉镜（Macintosh）特殊咽喉镜Macintosh、Miller、Wisconsin、Oxfordinfant、McCoy、Glidescope视频喉镜4．其他插管用具面罩、插管钳、人工呼吸皮囊等。第二节气管内插管EndotrachealIntubation一、适应证与禁忌证1.适应证Indication全身麻醉呼吸困难的治疗心肺复苏特殊情况：应用肌松剂、呕吐误吸2.禁忌证Contraindication喉水肿急性喉炎喉头粘膜下血肿、咽部巨大脓肿二、气管插管术（一）气管内插管分类1.插管路径：经口、经鼻2.显露声门：明视、盲探（经口、经鼻）（二）插管的麻醉方式1.全麻诱导：安全、舒适2.局麻：喉上神经阻滞表面麻醉鼻粘膜、环甲膜3.局麻+静脉复合：保持自主呼吸、提高耐受性（三）气管内插管的操作常规(Guide)插管前准备及监测（吸引）预充氧（preoxygenation）插管前面罩密闭给氧，5-6L/min持续4min，或正压面罩通气3min,目的是增加肺内的氧浓度，降低肺内的氮气，提高机体对插管暴露声门时的无氧状态的耐受性（安全性）。置入喉镜显露声门4.插入气管导管、定位与固定人工通气插管步骤：Step1~2准备、监测、给氧、面罩给氧、托下颌、防止舌后坠Step3显露、插管*显露声门3步法：顺序：悬雍垂-会厌-声门，时间：7分显露-3分插管Step4~5固定、定位、人工通气*（四）气管内插管定位原则气管导管插入深度人工通气时双侧胸廓起伏对称，腹部无膨隆双侧及上下肺呼吸音对称、清晰气道阻力——呼吸皮囊阻力、PAW5．PETCO2数据/曲线图型——确认参数

6．SpO2持续恒定7．吸痰时通畅（五）经鼻腔气管插管NasotrachealIntubation1．鼻腔准备选择主鼻道粘膜血管收缩、润滑、麻醉经下鼻道与下颌呈直角关系2．禁忌证凝血功能紊乱、严重鼻腔病变颅底骨折、CSF漏三、困难气道的识别与处理(P.45)（一）概念１．困难气道（difficultairway）面罩通气和直接喉镜下气管插管困难的气道。包括通气困难、插管困难。２．困难气管插管（difficultintubation）受过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间>10min或3次插管未获成功*（二）困难气道的原因１．解剖异常舌根部和口咽腔之间的比例不当呼吸道任一部位存在畸形寰枕关节、颈椎和颞颌关节活动度降低牙覆颌*（三）困难气道处理原则1．估计准确方法适当通气更重于插管——插管可以放弃，通气必须保证思维清醒——“病人只会死于通气失败，不会死于插管失败”*（四）困难气道处理规则(P.47)theASADifficultAirwayAlgorithm已预测困难气道的病人——清醒+保留自主呼吸+各种插管技术2．已全麻无自主呼吸的病人——保证通气-各种插管技术/恢复呼吸与意识3．极端困难气道——多种方法、器具、通气困难；及时采用紧急的应急措施4.预见性、多样性、求助*5．困难气道紧急建立措施特殊技术（P.46）a.光导纤维支气管镜b.环甲膜穿刺逆行引导c.插管探条非气管导管性通气道（特殊材料P.57）a.面罩b.喉罩（LMA）c.食道-气管联合导管（ETC）极困难通气紧急措施a.气管喷射通气(TTJV)b.环甲膜切开c.气管切开四、拔管术*1.拔管指针意识：清醒、应答、定向、记忆、计算呼吸：>16次/分，脱氧时SpO2>95%反射：吞咽、睫毛肌力：握拳、举臂、抬头、睁眼血流动力学：2.安全措施设施准备吸引、供氧、插管、抢救第三节气管内插管并发症ComplicationsduringEndotrachealEntubation一、插管即时并发症损伤齿（脱落、缺损）软组织（血肿、气肿、纵隔炎）处理预防为主（保护、轻柔2.应激反应stressreaction（1）临床表现在插管过程中常易出现一过性的急剧的血压升高，心率加快（多为窦速或室上速）或心动过缓等循环系统的反应。（2）诱因：机械刺激、缺O2、CO2蓄积（3）防治预充氧药物预处理：置喉镜前90秒钟利多卡因1~1.5mg/kgiv.；2~4%利多卡因表面麻醉抗高血压药插管显露轻柔、准确、迅速二、气管内导管留置期间的并发症1.原因(aetiology)导管问题：梗阻、移位、脱出、质量浅麻醉：支气管痉挛(bronchiaspasm)呛咳(bucking)吸痰操作不当(suction)2.表现(clinicalfeature)气道阻力变化胸廓起伏、PAW、呼吸囊阻力、呼吸音、吸引管血流动力学改变紫绀、大汗、血压、心率、心律失常、心跳骤停缺氧、二氧化碳蓄积局部损伤3.防治(prevention&cure)加强检查、严密监测(suction,auscultate,valve)及时处理严格操作规则三、拔管及拔管后并发症（一）反流、误吸、异物阻塞regurgitation；aspiration；obstruction插管、拔管期间均可发生1．原因aetiology饱胃、肠梗阻、产科病人颌面口腔手术导管套囊2.防治对因；喉部自卫反射在拔管后4-8小时恢复。应避免在此时间内进食。（二）气管塌陷1.原因颈部肿瘤、胸骨后甲状腺肿手术2.机理气管受压、软化，手术切除后失去周围组织支持，拔管——气管塌陷——窒息3.处理苏醒完全；手术悬吊、或气管切开；拔管时的急救措施；病床旁备气管切开包、吸氧。（三）咽、喉炎(pharyngitis,laryngitis)5.7~40%，表现为粘膜充血、水肿、出血、咽痛、声嘶、咳痰48~72小时可缓解。（四）喉、声门下水肿（larynxorsubglotticedema）1.原因解剖基础婴幼儿多见，粘膜疏松、脆弱、喉头漏斗状困难、反复插管手术操作（口腔、颌面、颈部）临床特征——吸气性呼吸困难（五）声带麻痹（vocalcordparalysis）1.原因套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上原有喉返神经损伤手术损伤*喉返神经损伤特征损伤后，外展神经纤维的变性先于内收神经纤维，声带先内收关闭，12~24小时最明显；之后内收纤维相继变性，声带处于中间位，不活动。（六）环杓关节脱臼原因局部韧带松弛咽喉镜片插入过深达环状软骨，向后上提拉喉镜。使环状软骨脱位，声带外展，不能内收和震颤而发声。炎症损伤（插管或拔管期间均可发生）*拔管后并发症喉、声门下水肿声带麻痹环杓关节脱臼表现声嘶吸气性呼吸困难声嘶说话困难呼吸困难窒息、猝死声嘶不能发声持久不愈*