重医大临床麻醉学教案21眼耳鼻喉科手术的麻醉

PAGEPAGE6授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2题目章节第二十一章眼、耳鼻喉科手术的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求1、

掌握眼、耳鼻喉科手术麻醉的特点。2、

熟悉麻醉前准备、麻醉选择、麻醉管理及注意事项。3、

了解常见耳鼻喉科手术的麻醉处理。教学难点眼、耳鼻喉科手术麻醉的特点。教学重点眼、耳鼻喉科手术麻醉的特点。外语要求熟练掌握相关常见英语单词intra-ocularpressure;laryngocarcinoma;middleear;tonsil.教学方法手段讲授及多媒体教学。参考资料1.《现代麻醉学》第3版2.《Miller’sAnesthesia》第6版教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配第二十一章眼、耳鼻喉科手术的麻醉眼科手术的麻醉1、疾病特点老年、小儿多见合并内科疾病全身性疾病的眼部表现常应用眼科药物缩瞳药噻吗心安、碘解磷定、毒扁豆碱－－心动过缓、分泌物多散瞳药苯福林、肾上腺素、阿托品、戊脉通等对冠心病、高血压不利抑制房水分泌药乙酰唑胺致电解质紊乱、酸中毒2、手术特点手术范围局限手术操作精细血管神经丰富感觉十分敏感3、麻醉要求安静合作镇痛完全眼肌松弛眼球固定：眼内压（IOP）稳定；防止眼-心反射IOP16±5mmHg＞25异常IOP↑主因：房水排出受阻IOP↑：高血压、CO2蓄积、气管插管、呕吐、咳嗽、屏气、面罩压迫、氯胺酮、ScolineIOP↓:过度通气、低温、麻醉药、非去极化肌松药、甘露醇眼-心反射：三叉神经-迷走神经反射。常表现为心动过缓、早搏、二联律、A-VB、心脏骤停等。诱因：牵拉眼肌、压迫眼球。处理：停止刺激；阿托品；眼外肌局麻；心肺复苏。4、麻醉前用药（1）目的安静合作提高痛阈避免恶心呕吐抑制腺体分泌预防局麻药毒性反应不影响IOP（2）常用药物镇静催眠药咪达唑仑、地西畔、苯巴比妥麻醉性镇痛药吗啡（眼内手术禁用）、哌替啶（哮喘禁用）、芬太尼抗胆碱药阿托品（青光眼禁用）、东莨菪碱、长托宁止吐药格拉司琼、恩丹西酮5、麻醉选择及实施（1）局部麻醉眼睑成形、晶体摘除等眼外和简单眼内手术；危重老年病人局部浸润麻醉球后阻滞：阻滞第2-6颅神经；方法：眶下缘外侧1/3下睑处进针，刺入皮肤后向上向内刺入，边进针边缓慢注药。深度3.5-4cm。并发症：视神经损伤、球后出血、暂时IOP↑、眼球穿孔、眼心反射。（2）全身麻醉手术难度大时间长的病人；不合作的病人；小儿麻醉药选择催眠药：氯胺酮慎/禁用吸入麻醉药：笑气慎/禁用肌松药：Scoline慎/禁用镇痛药：芬太尼等麻醉管理主要环节妥善固定麻醉机与气管导管保证足够的气体交换保持足够的麻醉深度防止苏醒期躁动呛咳呕吐多媒体10min10min10min10min教学内容辅助手段时间分配二、耳鼻喉科手术的麻醉1、手术特点手术范围在头颈和颜面部手术可能涉及气道大手术的失血量较多术野小、部位深、操作困难2、麻醉特点麻醉与手术医师共用同一气道：位置占居；血入气道；血入胃内；头位置变动病变累及气道影响气道通畅：增加气管插管的难度诱发心律失常：肾上腺素、颈动脉窦反射中耳及副鼻窦压力改变：笑气禁用谨慎气管拔管3、麻醉前准备（1）术前访视：既往麻醉情况；病变累及气道程度；呼吸功能障碍的类型及严重程度；是否存在低血容量（尤其鼻、扁桃体术后出血病人）；有否内科疾病如高血压、白血病、恶病质等；是否应用抗凝血药（2）麻醉前用药：阿托品/长托宁+安定（严重气道阻塞时禁用）；禁用吗啡4、麻醉选择（1）局部麻醉：时间短、操作简单的手术；合作的病人；术中需要了解病人的某项功能时，如听力情况、声带活动情况、面神经损伤情况等。（2）全身麻醉：所有手术均可采用。对于估计插管有困难者：清醒气管插管→麻醉有的病人如喉癌手术需先行气管造口→清醒气管插管→麻醉5、常见手术麻醉的处理（1）扁桃体摘除术扁桃体病变的特点：小儿多见；呼吸受阻；诱导和术毕易发生气道阻塞；可能伴全身性疾病如风湿热、肾炎、长期低热等麻醉方式：局麻与全麻全麻实施与管理诱导期：可以采用清醒鼻腔插管维持期：静吸复合手术期：防止气管导管扭曲或变位；评估失血量拔管要求：自主呼吸好、神志完全清醒、气道通畅、保护性反射恢复、咽喉部无活动性出血；拔管后侧卧头低位，防误吸扁桃体术后再出血的麻醉处理：纠正低血容量；按饱胃病人进行麻醉处理；术后不宜给予镇静药（2）全喉截除术手术特点手术前宜先作气管造口；置入气管导管时要防止咳嗽反射手术范围可能较广，有时需作颈部淋巴结清扫可能出血较多颈部操作时，可能刺激或压迫颈动脉窦麻醉处理术前慎/禁用镇静镇痛药气管造口→气管表麻→置入气管导管→麻醉诱导防止颈动脉窦反射必要时控制性降压防止气栓发生足够麻醉深度，不能有吞咽动作，更不能出现呕吐。术毕清醒后更换气管导管而改用套管（3）直接（支撑）喉镜手术麻醉要求肌肉极度松弛声带完全静息气管插管导管须细术毕充分吸引术后及早苏醒麻醉药物丙泊酚，芬太尼，维库溴胺等麻醉实施插管：5-6.5mm细气管导管不插管:置入细塑料管到隆凸上方进行高频通气;面罩充分吸氧去氮后手术但必须在5min内完成;面罩充分吸氧去氮后手术，术中可将连接于麻醉机上的8.0气管导管置入直接喉镜孔内进行通气10min10min10min10min小结眼科手术范围虽然比较局限，但手术操作精细，眼眶区血管神经分布丰富，眼球又是一个感觉十分敏感的器官，所以不仅要求保持病人充分安静合作，镇痛完全，眼轮匝肌和眼外肌松弛，眼球固定不动，而且更要注重维护。要熟悉眼科手术的麻醉特点、麻醉前评估、麻醉选择以及麻醉管理，尤其是眼内压稳定和防止眼球手术操作时引起的眼心反射。耳鼻喉科手术