重医大临床麻醉学课件30血液疾病病人的麻醉

第三十章

血液病病人的麻醉一、血液病及其相关手术1.血液病红细胞疾病:

各种原因的贫血和RBC增多症白细胞疾病:

白血病；恶性淋巴瘤；多发性骨髓瘤；恶组组织细胞病出血性疾病:

先天或后天获得性凝血因子缺乏/异常2.与外科相关的血液病红细胞系统的贫血；出凝血功能异常；恶性血液病3.与血液病相关的手术诊断性手术：淋巴结活检治疗血液病的手术巨脾、脾亢→Plt↓、全血细胞↓→脾切除并发外科疾病的手术引起出凝血异常的手术肝脏手术；体循手术；大出血；大量输血二、术前准备1、贫血原则：除去贫血原因；纠正贫血（Hb≥80g/L，Hct30％±）处理：缺铁性贫血：补铁巨幼贫：叶酸、VitB12

再障：

WBC＞4×109/L

(N＞1.5×109/L)Hb＞80g/LPlt＞50×109/L2、凝血异常遗传性凝血异常常见遗传性凝血异常病及术前准备疾病名称凝血因子异常

术前治疗治疗目标/注意事项血友病甲FⅧ缺乏轻中度：对1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）有效重度：对DDAVP无效术前替代疗法：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀一般手术：FⅧ或FⅨ浓度提高到15~20%大手术：FⅧ浓度30~50%；FⅨ浓度＞25%血友病乙FⅨ缺乏血管性血友病(vWD)vWF减少（Ⅰ型）或缺乏（Ⅲ型）Ⅰ型：对DDAVP有效Ⅲ型：对DDAVP无效术前替代疗法：新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、浓缩FⅧ术前禁用：阿司匹林、潘生丁、消炎痛、保太松、前列腺素E1、右旋糖苷获得性凝血异常特点：多个凝血因子同时缺乏；常伴Plt减少和功能异常；异常凝血抑制物（FⅧ抗体最常见）；血管壁异常。术前准备：积极治疗原发病肝病：补充VitK，改善肝功能，保肝治疗。凝血功能障碍伴出血者新鲜血；新鲜冰冻血浆；血小板；凝血酶原复合物。PLT异常所致出血异常特点：

Plt＜50×109/L可有自发性出血倾向，手术创伤可能有异常出血术前治疗目标:

一般手术Plt＞50×109/L

脑、眼手术Plt＞100×109/L术前治疗

原发性Plt减少:糖皮质激素;免疫抑制剂继发性Plt减少:去除病因,糖皮质激素;输Plt3、恶性血液病主要包括:白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病特点：

WBC、Plt极度低下，术中出血和术后感染极大一般不宜择期手术急诊手术需针对出血、贫血、感染进行有效处理（输RBC，使Hb＞90×109/L；输Plt，使Plt＞50×109/L;输新鲜冰冻血浆;输冷沉淀）麻醉方法：

局部麻醉椎管内麻醉（凝血异常禁用）全身麻醉三、麻醉特点及处理原则

麻醉特点

处理原则贫血者携氧能力低，缺氧耐受差纠正贫血慢性贫血容易诱发心衰不能快速大量输液/输血血液病常继发实质脏器病理生理选择对机体影响较小的麻醉药改变，麻醉耐受力低下恶性血液病及凝血异常者，常长注意术前术中术后合理应用抗期应用抗生素应用糖皮质激素/生素;抗肿瘤药/放射治疗，其免疫力易发生循环抑制，加强循环监测降低，易并发感染凝血异常者麻醉方式宜选择全身麻醉各项操作应轻柔术中严密监测出、凝血功能巨幼贫者禁忌椎管内麻醉和N2O四、术中管理1、贫血病人避免麻醉过深，以免循环抑制巨幼贫病人全身麻醉不宜应用N2O避免过度通气导致呼碱，以有利于氧解离曲线右移和组织氧的释放2、凝血异常疾病病人

血友病病人补充凝血因子计算方法

病人体重60kg

血友病甲血友病乙血浆活性10%5%

目标血浆活性60%FⅧ30%FⅨ

计算方法（60-10）×60kg×1U/2%（30-10）×60kg×1U/1%=1500U=1200U血管性血友病术中维持vWF水平：0.8~1.0U/ml

孕妇产后或剖宫产后必须补充浓缩vWF3、恶性血液病病人术中注意糖皮质激素的应用严格无菌操作根据监测输入血制品，以维持Plt、Hb和凝血功能所需的水平4.手术中血凝异常（1）纤溶亢进：应用抗纤溶药物（2）大量输库血输新鲜血；输新鲜冰冻血浆；根据监测补充冷沉淀、

Plt或凝血酶原复合物；补充Ca2＋（3）稀释性凝血障碍大量输入晶体或胶体液导致Pt及凝血因子稀释而引起的术中出血增加根据凝血功能监测，输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、Plt或凝血酶原复合物5.监测

6.血制品补充五、麻醉并发症的预防和处理与麻醉相关的任何操作各种穿刺气管插管吸引明显凝血功能障碍应延迟拔出气管导管或硬膜外导管，待凝血功能改善后再拔免疫力低下者应避免PCEA严密监测凝血功能指标并及时处理血友病病人术后处理血友病甲:

一般手术应维持FⅧ＞30%10～14d

整形手术应维持FⅧ＞30%4～6w

血友病乙:

一般手术应维持FⅨ＞20%