《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工单位施工安全资料用表

附录c表《天津市建设工程施工安全资料管理规程》施工单位施工安全资料用表 人员登记表工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）: 编号:序号姓名性别身份证号岗位/エ种证件编号发证机关有效日期年审情况填表人: 年月日证书复印件登记表序号 所属单位项目部名称岗位/ェ种序号 所属单位项目部名称岗位/ェ种填表人: 年月日

安全技术交底表施工企业: 编号:工程名称ェ种施工部位交底时间交底内容:被交底人: 交底人: 安全员:年月日 年月日 年月日安全生产责任制考核表施工企业: 项目名称:被考核人性别年龄 职称职务职责范围责任制考核内容应得分责任制考核情况实得分毒结果考核人签字: 考核单位盖章:考核日期:年月日安全员工作日志年月日工程名称（单位工程）施工单位工程部位天气情况安全检査记录.检查情况:.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：3、其它安哈员：负责人带班记录表施工单位: 工程名称: 编号:日期时间姓名职务施工部位安全生产情况发现问题及处置情况注:施工单位负责人带班检査、项目负责人带班生产以及在亜大风险点位施工时填写此表。安全检查记录表编号:工程名程检查时间,部位.施工单位检查负责人检查人员检査情况:检查负责人:年月日整改要求:整改负责人:年月日复査意见:检查负责人:年月日

施工作业班前安全隐患排查表编号,工程名称施工单位标段名称专业名称序号部位名称排查情况处置情况排查人员签字:年月日时分说明:专・业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系;部位名称分别为:安全防护填写栋号及楼层号,临时用电填写闸箱编号,脚手架填写栋号前檐、后檐、XX山墙;模板支撑体系填写栋号及楼层编号。项目安全生产自评汇总表项目名称:自评时间（年月）月自评得分项目名称及分值安全管理文明施工脚手架基坑工程模板支架高处作业施工用电物料提升机与施工升降机塔式起重机与起重吊装施工机具满分100分满分10分满分15分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分10分满分5分合计项目安全生产标准化自评得分（合计/自评次数）项目经理签字总监理工程师签字项目安全生产标准化自评成员签字:隐患整改通知单隐患整改反馈表工程名称施工单位存在问题项数施工部位整改负责人完成时间整改措施及结果:整改负责人: 年月日复査AJ、见复查人: 年月日

培训教育记录表（1）施工单位: 编号:培训部门项目负责人教育类别培训日期/课时/培训地点主讲人受教育单位受教育人数培训内容:填表人: 年月日

培训教育记录表（2）施工单位: 编号:项目部名称受教育单位（部门）培训教育内容教育日期序号姓名性别身份证号闵位/ェ种考核结果培训人员签名

三级安全教育汇总表施工单位: 编号:项目部名称受教育单位（部门）序号姓名性別年龄岗位/エ种培训教育记录表（2）表号公司项目班组

安全例会记录施工单位: 工程名称: 编号:会议时间会议地点会议内容参加人数会议范围主持人会议记录参会人员签字:注：参会人员较多,可附签到表。

安全生产费用台账工程名称: 施工单位（分包/租赁单位）: 编号:序号费用名称数量金额（元）日期备注介计

应急预案演练记录表编号:预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间参加部门及人员配合单位演练类别口实际演练匚桌面演练口提问讨论演练口其他演练设备及器材演练内容及过程描述:演练过程中特殊情况处理:演练记录图片资料：记录人: 负责人: 年月日

应急预案演练评价表编号:预案名称演练地点组织部门总指挥演练时间评价地点评价日期参评人员人员到演位情况物资设练备到位效情况协调组果织情况评实战效果评价价预案适宜性、充分件评价存在问题:改进措施:批准意见:批准单位:（盖章）批准人：年月日

文明施工检查记录表编号•工程名称施工单位检查人检查时间序号项目检查内容检查结果备注1场区划分施工区、办公区、生活区分开设置,并保持安全距离施工区材料堆放、加工区划分明确2围挡及大门围挡材料坚固、整洁、美观,高度符合要求;出入口大门符合规定,设置警卫室,有企业名称或标识，按要求设置五图ー牌设置车辆淸洗设施3材料堆放现场清洁，码放整齐，分区标示;砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙4施工道和场地施工现场道路畅通，有循环道;场地平整无积水，设置排水设施;各类罩棚设施及库房整齐划ー;各加工区未挂警标志各加工区警示标志齐全、清晰。5办公区、生活区办公区、生活区地面硬化或硬铺装；场外生活区封闭，物业化管理。宿舍搭设符合规范要求,通风良好,设施齐全，卫生整洁；厕所搭设符合规定，定时清洗,淸洁干净淋浴室搭设符合规定制定应急预案,配备急救人员,有急救设施，设置保健医疗箱。公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施有治安防范措施6食堂食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；食堂搭设符合要求,卫生干净，无蚊虫害；生熟分开,餐具器皿清洗消毒7社区服务夜间施工办理施工许可审批手续；现场严禁焚烧各类废弃物;应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施建立施工不扰民措施8其他检查负责人:年月日

群众来访登记表编号:访人姓名性别民族来访日期工作单位联系电话联系地址邮政编码来访人数随访人姓名反映问题和诉求办理结果接访人:接访时间: 年月日

超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单建设单位（公章）: 编号:工程名称施工总承包单位总建筑面积坐落地点建筑类型开、竣工日期危险性较大的分部分项工程序号危险性较大的分部分项工程作业时段施エエ艺项目经理签字：总承包单位技术负责人签字:总承包单位法定代表人签字并盖公章:填表人:注:本表由施工单位填写,报建设单位、监理单位各・份,建设单位加盖公章报监督部门存档备案。

重大风险点位自检表编号:工程名称重大风险点位施工单位监理单位序号检查项目检査情况结论1专项施工方案编制、审批、专家论证情况;2检测、监测情况;3施工监理交底情况4应急预案和救援物资储备情况5安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况6周边环境现状评估及保护情况7施工机械使用前验收情况8视频监控情况9领导带班、项目管理人员和劳动カ组织等情况10其他情况备注:施工单位技术负责人（签字）: 年月日注:本表由施工单位填报,作为施工单位申请施工验收复检表的附件,建设单位、监理单位、施工单位各存ー份。重大风险点位复检申请表编号:工程名称重大风险点位 监理单位根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定,我单位已完成了施工前条件验收自检工作,检查合格,计划于年月日实施,请予组织复检。该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。施工单位:技术负责人（签字）：申请日期:注:本发由施工单位填报,建设单位、监理单位、施工单位各存・份。

易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表施工单位: 工程名称: 编号:序号物品名称数量存放地点入库时间出库时间备注填表人: 日期：年月日

产品验收表编号:生产经销单位产品类别经销负责人产品型号证书及编号进场时间进货数量实物状况及使用部位:验收结论:备注:验收负责人: 年月日

动火作业申请表施工单位: 工程名称: 编号:作业班组作业人监护人动火时间灭火器材数量作业部位及简图作业性质防护措施监护人:年月日审批意见项目负责人： 消防安全负责人：年月日

动火作业监护任务书工地名称作业内容作业时间施工单位 （监护人）由你负责 过程的安全监护,发现隐患及时纠正,报告。 施工作业全出现重大隐患应采取紧急措施并立即委派人：年月日监护人：年月日填表单位（盖章）：编号:注:动火作业填写为《动火作业监护任务书》

扣件式钢管脚手架验收表编号:工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1搭拆相关技术资料专项施工方案应经审核审批,超过•定规模的有专家论证;专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符;架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实;M杆基础外侧应采取有效排水措施:よ杆底部底座、型板应符合规范要求;»杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体拉结架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符;架体应从第•步纵向水平杆处开始设置连墙件;架体高度24m以上时,必须使用刚性连墙件。4杆件间距与剪刀撑立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求;纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范耍求。5脚手板与防护栏杆脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠;架体外侧应釆用密目式安全网封闭,网间连接应严密;作业层应按规范要求设置防护栏杆;作业层外侧应设置髙度不小于180mm的挡脚板.6横向水平杆设置横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处,两端应与纵向水平杆固定;作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆;单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。7杆件连接纵向水平杆杆件宜釆用对接，若釆用搭接,其搭接长度不应小于1m,且固定应符合规范要求；立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求;扣件紧固カ矩不应小于40N•m,且不应大于65N•m.8层间防护作业层脚手板下应采用安全平网兜底,以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。9构配件材质钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求;钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内;扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。10通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角体息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。11其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日 年月日门式钢管脚手架验收表编号:工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批:专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符：架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实:支杆基础外侧应采取有效排水措施:立杆底部底座、垫板应符合规范要求:立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符：架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°〜60°之间,应采用旋转扣件与立杆固定,剪刀撑设置应符合规范要求;门架立杆的垂宜偏差应符合规范要求;交叉支撑的设置应符合规范要求。4杆件锁臂架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；应按规范耍求设置纵向水平加固杆;架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求；脚手板应铺设严密、平整、牢固；挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆±＜挂钩应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆;作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板:架体外侧应采用密目式安全网进行封闭,网间连接应严密:架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底,以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日 年月日

碗扣式钢管脚手架验收表编号:工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批;专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符:架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实:立杆基础外侧应采取有效排水措施:立杆底部底座、垫板应符合规范要求:立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求,并应从架体底层第一步纵向水平杆处开始设置连墙件,当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定;架体拉结点应牢固可靠:连墙件应采用刚性杆件:架体賤向应沿高度方向连续设置专用斜杆或八字撑:专用斜杆两端应固定在纵横向水平杆的碗扣节点处;专用斜杆或八字型斜撑的设置角度应符合规范要求。4杆件锁件架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求:应按专项施工方案设计的步距在立杆连接碗扣节点处设置纵、横向水平杆:当架体搭设髙度超过24m时,顶部24m以下的连墙件层应设置水平斜杆，并应符合规范要求;架体组装及碗扣紧固应符合规范要求。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求;脚手板应铺设严密、平整、牢固;挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上,挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密;作业层应按规范要求设置防护栏杆；作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求;钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。8荷载架体上的施工荷载应符合设计和规范要求:施工均布荷载、集屮荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日 年月日

承插型盘扣式钢管脚手架验收表编号:工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1相关技术资料专项施工方案应经过审核审批:专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符;架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础'Z杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实;立杆基础外侧应采取有效排水措施;立.杆底部底座、热板应符合规范要求;立.杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体与建筑结构拉结应符合规范要求,并应从架体底层第•步水平杆处开始设置连墙件,当该处设置有困难时应采取其它可靠措施固定；架体拉结点应牢固可靠；连墙件应采用刚性杆件;架体竖向斜杆、剪刀撑的设置应符合规范要求;竖向斜杆的两端应固定在纵、横向水平杆与立杆汇交的盘扣节点处；斜杆及剪刀撑应沿脚手架高度连续设置，角度应符合规范要求“4杆件设置架体立杆间距、水平杆步距应符合设计和规范要求;应按专项施工方案设计的步距在立杆连接插盘处设置纵、横向水平杆;当双排脚手・架的水平杆层未设挂扣式钢脚丁・板时,应按规范要求设置水平斜杆。5脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求;脚手板应铺设严密、平整、牢固:挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上,挂钩应处于锁住状态。6架体防护架体外侧应采用密目式安全网进行封闭,网间连接应严密;作业层应按规范要求设置防护栏杆;作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板;作业层脚手板ド应采用安全平网兜底,以下每隔10m应采用安全平网封闭。7杆件连接水平杆扣接头与立杆连接盘的插销应击紧至所需插入深度的标志刻度;牢固紧密。立杆的接长位置应符合规范耍求;剪刀撑的接长应符合规范要求。8构配件架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求;钢管不应有严重的弯曲、变形、锈蚀。9通道供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；转角休息平台、防护栏杆、曲刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他验收签字验收结论搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项冃负责人:年月日 年月日 年月日 年月日

编号:工程名称施工单位架体用途架体全髙验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项冃验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批:专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符;架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2立杆基础立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实:立杆基础外侧应釆取有效排水措施;立杆底部底座、垫板应符合规范要求;立杆底端扌」地杆的设置应符合规范要求。3架体稳定架体四周与屮部应按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆;架体应按规范要求设置水平剪刀撑或水平斜杆:当架体高宽比大于规范规定时,应按规范要求与建筑结构拉结或采取増加架体宽度、设置钢丝绳张拉固定等稳定措施。4杆件锁件架体立杆件间距,水平杆步距应符合设计和规范要求;杆件的接长应符合规范要求;架体搭设应牢固,杆件节点应按规范要求进行紧固。5脚手板作业层脚手板应满铺,铺稳、铺牢;脚手板的材质、规格应符合规范要求;挂扣式钢脚手板的挂扣应完全挂扣在水平杆上,挂钩处应处于锁住状态。6架体防护作业层应按规范耍求设置防护栏杆;作业层外侧应设置髙度不小于!80mm的挡脚板;作业层脚手板下应采用安全平网兜底,以下每隔10m应采用安全平网封闭。7构配件材质架体构配件的规格、型号、材质应符合规范要求；杆件的弯曲、变形和锈蚀应在规范允许范围内。8荷我架体1:的施工荷载应符合设计和规范要求；施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。9通道供作业人员上ド的通道宽度、坡度应符规范要求;转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日 年月日

悬挑式脚手架验收表编号:工程名称施工单位架体用途架体全高验收日期架体总长度架体荷载分段验收高度施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1架体搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批,架体高度20m及以上;专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符;架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2悬挑钢梁钢梁截面尺寸应经设计计算确定,且截面型式应符合设计和规范要求:钢梁锚固端长度不应小于悬挑长度的1.25倍:钢梁锚固处结构强度、锚固措施应符合设计和规范要求:钢梁外端应设置钢丝绳或钢拉杆与上层建筑结构拉结:钢梁间距应按悬挑架体立杆纵距设置。3架体稳定立杆底部应与钢梁连接柱固定:承插式立杆接长应采用螺栓或销钉固定;纵横向扫地杆的设置应符合规范要求;剪刀撑应沿悬挑架体高度连续设置,角度应为45°〜60°；架体应按规定设置横向斜撑;架体应釆用刚性连墙件与建筑结构拉结，设置的位置,数量应符合设计和规范要求。4脚手板脚手板材质、规格应符合规范要求:脚手板铺设应严密、牢固,探出横向水平杆长度不应大于!50mm〇5荷载架体上施工荷载应均匀,并不应超过设计和规范要求。6杆件间距立杆纵、横向间距、纵向水平杆步距应符合设计和规范要求；作业层应按脚手板铺设的需要增加横向水平杆。7架体防护作业层应按规范要求设置防护栏杆;作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板:架体外侧应采用密目式安全网封闭,网间连接应严密。8层间防护架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底,以下每隔10m应采用安全平网封闭;作业层里排架体与建筑物之间应釆用脚手板或安全平网JJHI：架体底层沿建筑结构边缘在悬挑钢梁与悬挑钢梁之间应采取措施封闭;架体底层应进行封闭。9构配件材质型钢、钢管、构配件规格材质应符合规范要求;型钢、钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内。10其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日 年月日

悬挑式物料钢平台验收表编号:工程名称施工单位平台用途验收日期平台尺寸平台全高平台荷载施工负责人验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1平台搭拆相关技术资料专项施工方案应经过审核审批;专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符;悬挑式物料钢平台搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。2平台组装悬挑式物料钢平台应按专项施工方案和规范要求进行组装,各构件连接（焊接）、作业面铺板应牢固可靠。悬挑式物料钢平台的下部支撑系统或上部拉结点,应设置在建筑结构上;斜拉杆或钢丝绳应按规范要求在平台两侧各设置前后两道。3防护设施悬挑式物料钢平台两侧应设置防护栏杆;防护栏杆的构造、强度、高度应符合规范要求；钢平台台面、钢平台与建筑结构间铺板应严密、牢固。4安全标识应在平台明显处设置荷载限定标牌；荷载限定标牌上的数值应与方案设计相符，严禁超载使用。5材质悬挑式物料钢平台所使用的构配件材质应符合规范要求。6其他其他需要验收的内容验收签字验收结论搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日 年月日基坑施工安全巡査表年月日工程名称施工负责人总包单位检査人员施工单位施工部位序号检查内容检查情况备注1坑边堆放荷载是否小于设计规定值2监测单位是否按照方案实施监测3是否向操作班组和作业人员进行安全技术交底4临边防护是否符合规定5施工临时用电是否符合规定6基坑安全通道是否符合要求,7施工机械设备是否验收合格8基坑变形是否小于设计规定9基坑是否有渗水、沉降10降水排水是否仃效其他整改内容及要求:检查人:年月日复査意见项目技术负责人： 项目安全负责人：年月日 年月日

基坑支护拆除安全验收表工程名称: 纟哥号:施工单位施工负责人拆除部位计划拆除时间验收项目验收情况验收结果安全防护坑边荷载施工机械施工用电监护措施安全技术交底应急措施其他验收结论:分包单位负责人:项目安全负责人: 项目负责人: 项目技术负责人:年月日 年月日 年月日 年月日注:本表是基坑支护拆除前安全验收表,施工单位填写,分包单位,监理单位、施工单位各存一份。

基坑支护拆除报审表编号:施工单位工程名称拆除部位拆除时间监理单位我单位经过检查,对部位的基坑支护拆除施工条件已经验收合格,计划于ー一年 月 日实施拆施工除,请此申请。企业附件:意见施工单位技术负责人（盖章）:年月日工程监理公司意见总监理工程师（盖章）：年月日备注注:本表一式两份,工程监理单位、施工单位各ー份。模板支架验收记录表编号:工程名称验收范围：支架类型 支架高度 m验收项目专项方案要求实际检査情况符合性支架基础支架稳定采取的措施杆件连接（对接、搭接）立杆间距啜底纵距5）横距（m）底板纵距（m）横距（m）水平拉杆扫地杆缺失情况封顶杆缺失情况中部缺失情况步距（m）剪刀撑设置竖向纵向间距（m）横向间距（m）水平向扫地杆处封顶杆处中向部位斜杆与立杆的扣接支托伸出钢管长度200nlm与楞梁楔紧情况外连抱柱连墙、连梁施工荷载扣件（碗扣）拧紧检査扣件（碗扣）设置部位规定抽检率（%）应合格（％）实检数（个）合格数（个）合格率（%）符合性扫地杆与封顶杆部位100%100%其余部位30%95%施工单位验收意见结论:搭设单位负责人: 项目技术负责人:项目安全负责人: 项目负责人：年 月 日监理单位验收意见结论:监理工程师:总监理工程师:年 月 日监控任务书工地名称作业内容作业时间施工单位由你负责_过程的安全监控告。 （监控人） 施工作业全发现隐患及时纠正,出现重大隐患应采取紧急措施并立即报委派人:年月日监控人:年月日填表单位（盖章）：编号:

安全网支挂验收表编号:工程名称施工单位架体髙度支挂部位支挂形式验收日期项目经理验收人员序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全网封闭状况脚手架四周应用符合规定的密目安全网进行全封闭：安全网应与架体绑扎牢固,扎绳材质应符合要求。2水平网脚手・架内侧与建筑物间距的空隙应下设水平网封闭;水平网内缘与建筑物固定牢固符合规范要求。架体施工层以下每隔!0m设一道层间平网.绑孔牢靠3立网立网应支挂在外排脚手・架立杆内侧;立网应张紧扎牢,不得有变形、松脱、破损现象。4证书各类安全网应有合格证和检验报告。5其他验收签字验收结论:搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日 年月日

洞口及临边防护验收表编号:工程名称施工单位结构类型栋号层数验收层数验收日期项目经理参加验收人序号验收项目验收内容及要求验收结果1安全帽、安全带、安全网进入施工现场的人员必须正确佩戴使用安全帽;高处作亜人员应按规定系挂安全带;安全帽、安全带、安全网的质量应符合规范要求。2临边防护作、ル面边沿应设置连续的临边防护设施;临边防护设施的构造、强度应符合规范要求；临边防护设施宜定型化、工具式,杆件的规格及连接固定方式应符合规范要求。3洞口防护在建工程的预留洞口、楼梯ロ、电梯井口等孔洞应采取防护措施;防护措施、设施应符合规范要求；防护设施宜定型化、工具式；电梯井内每隔2层且不大于10m应设置安全平网防护。4通道口防护通道口防护应严密、牢固；防护棚两侧应采取封闭措施；防护棚宽度应大于通道口宽度,长度应符合规范要求；当建筑物高度超过24m时,通道口防护顶棚应采用双层防护；防护棚的材质应符合规范要求。5攀登作业梯脚底部应坚实，不得垫高使用；折梯使用时上部夹角宜为35。〜45。,并应设有可靠的拉撑装置;梯子的材质和制作质量应符合规范要気6悬空作业悬空作业处应设置防护栏杆或采取其它可靠的安全措施；悬空作业所使用的索具、吊具等应经验收,合格后方可使用;悬空作业人员应系挂安全带、佩戴エ具袋。7其他依收签字验收结论搭设负责人: 使用负责人: 项目安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日 年月日

电エ日巡查维修记录编号:工程名称施工单位巡视人姓名巡视日期巡查情况维修情况维修人: 年月日结论情况电气负责人: 年月日备注

施工现场临时用电工程验收表编号:施工单位工程名称验收阶段部位验收人员验收日期验收项目施丄组织设计要求验收情况结果外电防护小于安全距离时应有安全防护措施并符合规范要求配电线路敷设架空线应架设在专用电杆上,采用绝缘导线,架设高度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设,严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上・电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。配电线路无破损,绝缘阻值应符合规范。接地与接零保护现场专・用变压器供电应釆用TN-S接零保护系统。同・配电系统不得有两种保护方式。保护零线应使用黄绿双色线,与工作零线不得混接;配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场髙大设备、设施应安装防雷装置。重复接地、防雷接地及接地阻值应符合规范。配电箱采用符合规范的标准电闸箱。采用三级配电二级保护,用电设备单独设置开关箱。电闸箱应有箱体门和操作门,有标识及分路图,门锁齐全,箱门与箱体应进行电气连接。配电箱电闸箱内电器、连接线、端子板等配置及安装应符合规范要求。漏电保护器参数应匹配,动作应灵敏有效。电闸箱应安装牢固。电闸箱髙度、电闸箱间距、电闸箱安全操作距离应符合规范。现场照明线路应做到三相负荷平衡,并与动カ系统分路配电。特殊场所应采用36V以下安全电压供电。照明装置及线路的安装应符合规范。其它验收结论总包单位验收意见负责人（签章）：年月日分包单位验收意见负责人（签章）：年月日监理单位验收意见总监理工程师（签章）：年月日

施工用电线路系统验收表编号・施工单位工程名称验收负责人验收日期会加验收人员线路编号敷设形式验收项目施工组织设计要求验收情况结果配电线路敷设架空线应架设在专用电杆上,采用绝缘导线,架设髙度、导线截面、线间距、档距、相序排列、色标应符合规范。电缆线应埋地或架空敷设,严禁沿地面明设、随意拖拉或敷设在脚手架、树木上。电缆线穿越建筑物、道路和易受机械损伤的场所必须采取保护措施。配电线路无破损,绝缘阻值应符合规范。接地与接零保护施工现场专用变压器供电应采用TN-S接零保护系统。同一ー配电系统不得有两种保护方式。保护零线应使用黄绿双色线,与工作零线不得混接。配电系统中重复接地不得少于三处。施工现场高大设备、设施应安装防雷装置。重复接地、防雷接地的安装及接地阻值应符合规范。照明线路照明系统设计应做到三相负荷平衡,并与动カ系统分路配电:特殊场所应采用36V以下安全电压供电。照明装置及线路的安装应符合规范。其它验收签字验收结论:电气施工负责人: 安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日注:本表由施工单位填写,作为施工现场临时用电工程验收表的附件。

电气设备安装验收表编号:施工单位工程名称设备名称编号验收日期验收负责人参加验收人员验收项目电气设备安装验收标准验收情况结果电箱设置现场实行三级配电,并釆用符合规范的标准配电箱、开关箱。分配电箱与开关箱间距不得超过30m,开关箱与用电设备间距不超过3m。配电箱、开关箱应安装牢固,固定式箱体中心点距地高度1.4〜1.6m、移动式箱体中心点距地髙度0.8〜1.6m。配电箱、开关箱周边应留有足够的安全操作距离,并设有明显警示标志和灭火器材。现场设有配电室时，其设置应符合规范要求。电箱及箱内电器开关箱铁皮厚度ヤ1.2mm,配电箱铁皮厚度卡1.5mm。箱体应有箱体门和操作门,门、锁齐全,并有标识及分路图。箱门与箱体应进行电气连接。配电箱、开关箱内的电器、连接线、N线和PE线端子板等配置及安装应符合规范要求。总配电箱和开关箱必须安装漏电保护器，漏电保护器参数应匹配,动作应灵敏有效。进出线配电箱、开关箱进、出线应采用橡皮护套绝缘电缆,并按规定与箱内专用接线点进行压接。进、出线应与箱体固定.其它验收结论:电气负责人: 安全负责人: 项目负责人:年月日 年月日 年月日注:本表由施工单位填写,作为施工现场临时用电工程验收表的附件。

电气线路绝缘电阻测试记录测试日期: 编号:工程名称施工单位仪表型号工作电压测试人员线路编号规格刑昙A-BB-CC-AA-NB-NC-NA-PEB-PEC-PEN-PE备注测试结果代号:ノ=合格,O=整改后合格,X=不合格,

接地电阻测试记录表编号:工程名称施匚单位仪表型号测试日期测试单位天气情况测 试 内 容测试人签字ェ作接地重复接地防雷接地特殊接地其它

漏电保护器测试记录编号:工程名称施工单位漏电保护器编号闸箱编号安装日期测试负责人参加测试人员型号相线级额定动作电流序号测试日期运行测试方式运行动作情况试验人按钮（周）仪表（月）漏电动作电流漏电动作时间务注

建筑施工机械安装（拆除）告知书安装单位: 编号:我单位计划于 年月日至月日,在 工程施工现场,进行建筑施工机械安装（拆卸）施工,特此告知。安装单位负责人: （盖章）年月日匸程名称工程地点设备名称设备类别安装髙度安装资质证号安装资质等级安装技术负责人施工总承包单位项目经理现场安全负责人监理单位总监理工程师现场监理工程师规格型号备案编号规格型号备案编号规格型号备案编号安装单位提供资料明细（施工、监理单位审查）审査项目审査结果审査项目审査结果1、安拆单位施工资质证书6、安装（拆卸）专项施工方案2、安拆单位安全生产许可证7、租赁行业确认证书3、安拆人员及特种作业人员证书8、安拆作业安全技术监督人员4、辅助起重机械资料及特种作业人员证书9、安装（拆卸）生产安全事故应急救援预案5、施工机械IC卡10、其他施工总承包单位意见（公章）：项目负责人（签字）：<!■・月日监理单位审查意见（公章）：总监理工程师（签字）：年月日建设单位审核意见（公章）：项目负责人（签字）：年月日（盾构机填此栏）告知窗口:签收（盖章）: 年月日注：①施工、监理单位收到告知甘后，2个工作日内审查合格后签章:②安装单位负责将告知书・份，上报工程项目所属市、区（县）告知窗口;③规格型号、IC标号ー栏,填写不开可附页。填报人: 电话:

.安装（拆卸）监控记录表填表单位（盖章）: 作业名称:丄地名称型号作业内容作业时间安拆单位监督时间总包单位监理单位序号监控项目监控情况1安装资质符合要求2安拆作业人员持证上岗、人证相符3对作业人员进行安全技术交底,并签字4作业人员安全防护用品佩戴齐全5安装单位安全、技术现场监督人员到位6辅助吊车、吊具索具完好正常,司机持证上岗7进行安装作业前检査,零部件齐全完好8作业指挥和作业人员岗位确定,遵守操作规程9安拆作业环境、安全警戒区设置符合要求10安装拆卸施丄符合工艺要求，未发生事故安装单位监督人员安拆指挥人员安拆作业人员辅助吊车司机、信号司索エ其他：监督结果:监督人: 负责人:年月日 年月日此表为起重机械、高处作业吊篮、附着脚手架、整体提升模板的安装（含附着、加高、拆卸）施［.作业过程监督：安装单位、施工总承包单位分别填写。

塔式起重机安全检查表备案编号: 年月日工程名称施工单位租赁单位型号安装高度臂长附着数量司机姓名证书号信号司索工姓名证书号检查项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基坚实稳固无变形基础无积水,有排水设施预埋螺栓、预埋件完好牢固行走式轨道符合规定结构部分部件、附件、连接件安装齐全,位置正确螺栓、销轴齐全紧固，开口销使用规范有效结构无变形、开焊、疲劳裂纹压重、配重的重量与位置符合使用说明书要求塔吊垂直度符合规范要求附墙装置附墙装置各构件无开焊、变形和裂纹，符合要求附着框、附着杆、附着支座等安装牢固,符合明书要求，各处螺栓、销轴齐全、正确、可靠附着间距、方式、角度符合要求机构及零部件钢丝绳在卷筒上缠绕整齐、润滑良好，绳端固定符合规范要求钢丝绳规格正确,断丝和磨损未达到报废标准各部位滑轮转动灵活、可靠，无卡塞现象吊钩完好，保险装置可靠各机构转动平稳、无异常声响各润滑点润滑良好制动器动作灵活可靠,联轴节连接良好、正常电气系统仪表、控制、操纵装置动作灵活、可靠电线、电缆完好无破损,架设符合规定设置短路、过电流、失压、零位保护装置，切断总电源的紧急开关完好有效接地良好，符合规定专用开关箱及设置符合规定安全装置回转、行走限位器灵敏可靠高限位器灵敏可靠变幅限位器灵敏可靠カ矩限制器灵敏可靠重量限制器灵敏可靠滑轮、卷筒上的钢丝绳防脱装置完好可靠小车断绳保护装置灵敏可靠钩头保险装置完好有效作业环境与周围建（构）筑物及架空线距离符合规定多台塔机之间的最小架设安全距离符合规定吊具索具吊具索具完好,钢丝绳插接符合规定其他检查意见：检查人签字： 检查负责人签字：年月日 年月日注:栏目内有数据的,在栏内填写实测的数据,无数据用文字说明。检查结果代号:ノ=合格,。=整改后合格,X二不合格,无二无此项施工升降机安全检查表备案编号: 年月日工程名称施工单位租赁单位型号安装高度附着间距附着数量司机姓名证书号司机姓名证书号项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基稳定,无变形预埋螺栓、预埋件完好,连接牢固基础无积水,有排水措施地面围栏及围栏门完好,封闭严密架体机构结构件无变形、开焊、裂纹导轨架连接牢固、螺栓齐全紧固,附着间距符合要求附墙架完好,符合规定:安装牢固,符合要求导轨架垂直度符合要求,越程距离符合规定对重导轨平直，接头平整传动系统钢丝绳完好，绳端固定符合规定齿条、齿轮、曳引轮完好,正常各部位滚轮转动、灵活，润滑良好，间隙符合要求，制动器、离合器动作灵活可靠,安全钩可靠减速机工作正常，转动平稳,油量正常电气系统主电缆完好,电缆收集筒（滑车）及电缆护圈有效电控箱、控制、仪表、照明、报警系统完好可靠操纵装置动作灵活，急停开关灵敏可靠电机工作正常,安装牢固专用开关箱符合规定，接地良好安全及防护装置防坠安全器灵敏可靠，在有效标定期限内超载保护装置灵敏可靠上、下限位开关灵敏可靠上、下极限开关灵敏可靠地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠对重钢丝绳防松开关灵敏可靠与架空线最小距离符合规定地面进ロ防护棚搭设符合规定楼层通道防护及防护门齐全、完好,符合要求检査意见：检査人签字: 检査负责人签字：年月日 年月日注:检査栏目内有数据的,按实测数据填写,无数据用文字说明。检査结果代号:ノ=合格,〇=整改后合格,不合格，无=无此项

物料提升机安全检查表备案编号: 年 月日工程名称施工单位租赁单位型号安装高度附着间距附着数量司机姓名证书号司机姓名证书号项目检查内容和要求检查情况检查结果基础地基稳定,无变形预埋螺栓、预埋件完好,连接牢固基础无积水，有排水措施地面围栏及围栏门完好，封闭严密架体结构导轨架无变形、开焊、裂纹,螺栓齐全紧固，连接牢固吊笼导轨平直，接头平整附墙架安装符合规定,附着间距符合要求,导轨架垂直度符合要求，越程符合规定吊笼完好无变形,防护符合规定,吊笼门齐全完好,传动系统钢丝绳、滑轮（曳引轮）完好，绳端固定符合规定卷扬机（曳引机）安装牢固,工作正常吊笼滚轮转动、灵活，润滑良好，间隙符合耍求，制动器、离合器动作灵活可靠钢丝绳不得拖地，有防护措施电气系统电缆、电线完好,无老化破损现象操纵、控制装置灵活有效，急停开关灵敏可靠电机工作正常,安装牢固电控箱、专用开关箱符合规定，接地良好安全及防护装置防坠安全器灵敏可靠,起重量限制器灵敏可靠上、下限位开关灵敏可靠地面防护围栏门、吊笼门机电联锁灵敏可靠停靠装置完好、可靠与架空线最小距离符合规定操作棚、进ロ防护棚搭设符合规定楼层通道防护及防护门齐全、完好，符合要求检查意见：检查人签字: 检查负责人签字:年月日 年月日注:检查栏冃内有数据的,按实测数据填写,无数据用文字说明。检查结果代号:丿=合格,Q=整改后合格,x=不合格,无=无此项

门式起重机、架桥机安全检查表备案编号: 年月工程名称施匚単位租赁单位型号司机姓名证书号/r/