导管相关性血流感染版指南

本指南是在2008年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感（CLABSI的预防提供建议指南全文发布在2014年7月的InfectionControlandHospitalEpidemiology上，现将主要内容编译如下。指南编写山美国医疗机构流行病学学（SHEA）发起，IIISHEA、美国传染病学（IDSA）、美国医院学（AHA）、感染控制和流行病学专业学（APIC）以及联合委员（TheJointCommission）组织各领域的专家学者共同完成。第一部分理论基础与关注要点一急重症医疗机构患者出现CLABSIs的风险1.ICU（重症监护病房）患者出现CLABSI的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU患者的特殊类型导管伴有相肖大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，要重复放置导管，而且常常需要长时间放置2.非ICU 人群：虽然在过去20年，主要关注ICU人群但大多数的CLABSIs发生在ICU以外的住院部或门诊患者3感染的预防和控制丄作应涵盖其他易感人群如通过导管接受血液透析的患者术中患者和肿瘤患者4.除了中央静脉导（中心静脉导管外周动脉导管也有感染的风险。二、医院获得性CLABSI的后果1.增加住院时间2.成本增加（每出现一次CLABSIs,增加成本从3700美元至39000美元不等）。三、发生CLABSI的独立的危险因素（至少有2篇CLABSI研究的支持）1.风险增加的相关因素1.1.导管插入术前的长期住院1.2.长时间放置导管1.3.插入位点岀现大量微生物定植1.4.导管转换器出现大量微生物定植1.5.颈内静脉插管1.6.成人股动脉插管1.7.中性粒细胞减少症1.8.早产儿（如，孕妇年龄较小）1.9.ICU110111不（例如，过多的操作12输注血液制品（儿童与风险降低的2.1.2.2.2.3.米诺环素-利福平涂层的导管笫一部分背景一如何检测CLABSICLABSIs1.使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。2.CLABSIs手册相关章节为“在国家医疗保健安全网络（NHSN）（HAI）”,“设备相关模块，方法学”和“设（CLABSI）"o二、最近的数据表明，NHSN定NHSN对CLABSI监测的定义不同于临床上对于导管相关性血流感染的定义。第三部分背景一如何预防CLABSI1.目前有一些政府，公共卫生，及专业组织公布的以/或预防CLABSI的措施。包括以下内容：1.1.医疗机构感染控（HICPAC）,1.2.1.3.1.4.1.5.16感染控制和流行病学专业学会1.7.2.导管，除非另有说明。这些建议为2.1.不根据导管类型分层（如隧道，植入，铐式，非铐式导管，和透析管）2.2.感染预防和控制程序有足够人手的来负责那些符合CLABSI2.信息技术可以收集和计算导管天数，作为计算CVC时的分母。信息系统所得的±5。3.足够4.足够的实验室支持，及时处理标本并报告结果。第四部分预防CLABSI策略的建议CLABSI（1）所有医院都应采用的基本做法或（2）当基本做法无法控制CLABSIs时，推荐住院病人所使用的特殊方法。基本做法降低CLABSI风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低CLABSI风险时，必须考虑其不良后果。医院要通过自身的努力，优先提高预防CLABSI的基本做法。如果CLABSI的监测或其他风险评估表明还有改善的空间，医应考虑采取一些或所有特定的预防方法。根据相关的数据、风险评估和具体的要求，这些方法可以运用在特定的地方，患者群体或不同的医院。每一个预防感染的建议都有一个证据质量等级（见表1）。表1证据质量等级等级定义I高级 有设计良好的实验、临床或流行病学研究支持；出现偏倚可能性很小II.中级有提示意义的临床或流行病学研究支持或有一定的理论依据，出现混杂、偏倚可能性小III低级山于缺乏充足的证据或确切的疗效支持,尚无定论的情形，仅为专家共识下列的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施”中。（例如，B.2,3,6,和C.3）o众多的研究已经证明，在成人和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以及符合成本效益的。对患者进行安全教育后，这些系列措施最有可能成功，而且其成功与否取决于不同措施的依从性。但是，最近的数据表明，不是所有的措施都是必需的。在导管插入后,一系列的措施可以保障导管的最佳护理。但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。一、预防和监测CLABSI的基1.1.1.评估CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的CVC置入（证据等级：III）o1.2.护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI的教育（证据等级：II）o（1）.包括导管CLABSI的风险与一般感染的预防策略。（2）.相关医护人员在进行导管置入和维护前，都应完成预防CLABSI（3）.在医疗专业人员进行独立置入CVC前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入CVC（4）.当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育（器时，需要对护理工作进行升级，并对相关人员进行培训）（5）.进行导管插入的模拟训练。1.3.2个月的ICU患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（o（1）.氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。⑵非ICU（3）.22个月以下的儿童。美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房（CHG）（FDA）2个月的婴儿中要小CHG,但2个月以下儿童的关注在其它地方也引起了注意。48小时内极低出生体重儿对CHG7日龄儿童的新生儿试点重^1500g的新生儿，但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷CVC,以及清洗CVC的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反应。供应商必须充分权衡CHG2个月以下儿童发生CLABSI2.插入2.1.在ICU或非ICU中，插入CVC时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级级）° （1）坚持无菌操作。①.建议列个操作步骤以确保导管插入的规范。如果有这样的文件，应有其他人员在旁指导。②.在进行CVC插入时，应该有其他具有相应资质的医生，护士或其他医疗卫生工作人员旁指导，以确保操作的无菌。③.上述操作中，医护人员如果观察到违反无菌原则操作，有权终止操作。2.2.在导管插入之前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）o（1）.用无水酒精产品或抗菌肥皂和水。①.使用手套并不能忽略手部卫生。2.3.（证据等级:I）o额外的因素可能会影响股静脉导管患者出现CLABSI不同CVC染风险）不使用经外周静脉置入中心静脉导管（PICCs）,以此来减少CLABSI的ICU患者经外周静脉置入中心静脉导管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。②大多数PICC引起的CLABSIs发生在非ICUPICC相关性CLABSI的风险可能在ICU2.4.使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）o（1）.全套的静脉穿刺和导管包包含所有必要的无菌导管插入2.5.使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）o（1）.超声引导下颈内静脉穿刺置管术减少了CLABSI以及CVC非感染性并发症的发生。2.6.在CVC插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）o（1）.使用最大限度的消毒隔离防护措施。①.所有医疗人员在导管插（2）.当用导管来交换导丝时，都应遵循这些措施。⑶.一项针对外科病人的询瞻性随机研究显示最大限度的消毒隔离防护措施没有额外的好处；然而，大多数可用的证据表明，这种干预可以降低感染的风险。2.7使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：1）。（1）.在导管插入前，使用含有超过0.5%CHG3.31确保适当的护士和病人比例和限制ICU护士的流动（o（1）.观测性研究表明，在ICU12o在ICU3.2.在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（o（1）.70%的酒（2）.为了增5秒。但这一消毒时长是否适合无针连接器尚不清楚。（3）./端口消毒，山于在标准操作下，大约有一半的导管组件会出现细菌定殖。3.3.撤去不必要的导管（（1）.（2）.在中心静脉导管使用后，要常规审核，以确定是否撤去。简单的和多方面的干预描施都可以有效地减少不必要的CVC3.4.对于在成人和儿童中使用的非通道性中心静脉导管，如果透明5-7天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行2天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）o（1）.在特定的新生儿重症监护病房，患儿应该减少换药的频率，以减少导管移位的风险。⑵.如果导管岀口处出现渗水，使用纱布敷料代替透明敷料直到渗水结束。3.5.不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96小时（证据等级：II）oa.导管更换的最佳时间间歇訂前尚未解决。3.6.对血液透析导管穿刺位点使用抗菌软育（证据等级：I）o（1）.Polysporin“三联”软膏（如果可用）或聚维酮碘软膏应该用于血液透析导管的穿刺点。如果这些药物与插以及有可能损害聚氨酯导管。3.7.在ICU和非ICU,都应检测CLABSI（证据等级:I）o（1）.监测具体单位的CLABSI发生率（1000导管日的CLABSIs）,定期向医生，护理领导，和医院管理者报告。⑵.将CLABSI的发生率与具体单位和国家的历史数据相比较（比如，NHSN）o（3）.对监测进行监督是必需的，以减少观察者间的差异。（4）.在ICU病房外，监测CLABSI需要额外的资源。在这些地方，电子监视可以得到有效地运用。二、防止CLABSI特殊方法口前，有许多的特殊方法是可以使用的。在考虑执行这些方法之前，应该对CLABSI风险进行评估，并考虑潜在的不良事件和成本。虽然CLABSI术的特殊措施是很合理的，但是我们也应该考虑到一些操作和行为的改变是否可以降低CLABSICLABSI率仍然很高的特定医院和患者。如果这些医疗机构无法到达一定的标准，不1.在成人患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管（证据等级：I）（1）.口前市场上消毒剂（如，洗必泰-磺胺喘唏银）浸渍以及抗菌药物（如，二甲胺四环素利福平）浸渍的导管可以减少CLABSI风险。在下列情况下使用这些导管：①.尽管已经采取上述的基本措施，该机构的CLABSI率仍然高于预定U标。有证据显示，如果导管感染率较低的机构使用抗菌药处理的中心静脉导管可能没有额外的好处。②患者的静 脉通路有限，有复发性CLABSI的历史。③患者