重医大临床麻醉学实验教案03椎管内麻醉示教

PAGEPAGE4实验教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学教师职称授课方式示教学时3题目章节第十章椎管内麻醉教材名称面向21世纪课程教材《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求蛛网膜下腔阻滞：熟悉腰麻的作用机理及对生理的影响；掌握腰麻的适应证、禁忌证和并发症；熟悉腰麻的平面调节和用药的基本方法；了解操作要点。硬膜外阻滞：熟悉硬膜外阻滞的作用机理及对生理的影响；掌握硬膜外阻滞的适应证、禁忌证、平面调节和麻醉管理；掌握硬膜外阻滞操作要点、注药方法。掌握硬膜外阻滞的并发症。了解蛛网膜下腔阻滞和硬膜外阻滞联合应用。教学难点椎管内麻醉对生理的影响及原因比较腰麻及硬膜外阻滞麻醉的特点掌握椎管内麻醉并发症（病例）教学重点蛛网膜下腔阻滞：重点讲述腰麻的作用机理及对生理的影响、适应证、禁忌证、注药方式、穿刺要点、平面调节和并发症硬膜外阻滞：重点讲述硬膜外阻滞的作用机理及对生理的影响、适应证、禁忌证、平面调节、麻醉管理、硬膜外阻滞失败原因及硬膜外阻滞的并发症。外语要求掌握与椎管内麻醉有关的英语单词。教学方法手段录像；模型椎管内穿刺；提问，调动学生的积极性；严肃课堂纪律；课间与学生交流。参考资料教材：《临床麻醉学》第2版教参：《现代麻醉学》第三版《外科学》第六版教研室意见同意教学组长：杨晓秋教研室主任：闵苏20年月日教学内容辅助手段时间分配一：观看椎管内麻醉的教学录像。二：复习椎管内麻醉的概念、操作方法，局麻药物、麻醉平面的调控、适应证、禁忌证、并发症。(大课是全英文)（一）概念：重点强调在椎管内有两个可用于麻醉的腔隙（蛛网膜下腔、硬膜外腔），产生部分脊神经的阻滞，所产生的区域性或部位麻醉。椎管内麻醉方法包括硬膜外麻醉，腰麻及骶管阻滞，后者作为了解。椎管内麻醉与腰麻的相比较。从以下几个方面比较。概念穿刺间隙解剖局麻药物麻醉平面及其调节对生理的影响适应证禁忌证（二）椎管内麻醉穿刺时，穿刺经过的层次，穿刺成功的标志是什么，同学们应掌握。并且二者应作出比较。（三）常用的局麻药：（四）麻醉平面的调控：1：脊神经在体表的节段分布2：如何测定麻醉平面3：影响麻醉平面的因素4：在硬膜外麻醉时为什么要强调注入试探剂量？初量=试探剂量+追加剂量第二剂量约为初量的1/2~2/3（五）适应证、禁忌证：腰麻适用于下腹、下肢、盆腔、肛门及会阴手术。硬膜外麻醉适用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术（六）重点掌握椎管内麻醉的并发症。1：腰麻：（1）头痛：原因，临床表现及处理。（2）血压下降：原因，临床表现及处理。（3）呼吸抑制：原因，临床表现及处理。（4）恶心呕吐：原因，临床表现及处理2：硬膜外麻醉：（1）全脊椎麻醉：概念，临床表现，处理及急救。原则上应尽量防止全脊椎麻醉的发生。如何预防。（2）血压下降：原因，临床表现及处理。（3）呼吸抑制：原因，临床表现及处理。（4）恶心呕吐：原因，临床表现及处理。（5）局麻药中毒：原因，临床表现及处理。。三：硬膜外麻醉的操作要点和病例讨论：（一）观看硬膜外穿刺针、导管（二）硬膜外麻醉穿刺经过的层次：阻力消失法（三）病例讨论例1、某女，住院号511269，体重72KG，身高162CM，26岁，因G1P039周妊娠，拟于2005年3月6日在硬膜外麻醉下行剖腹产术。过去史，个人史无特殊，否高血压等病史。化验检查，肝肾功，电解质正常，血小板88×109/L，凝血功能在正常。无脊椎结核及畸形等麻醉前访视病人，并签署麻醉知情同意书。2005年3月6日上午8时，入室BP120/68mmHg，HR102次/分，SpO298%。首先建立静脉通道，LR500ml（iv）gtt，面罩吸氧。让患者屈髋屈膝，头和膝尽量向胸部靠拢，以暴露脊椎间隙。选择L1~L2间隙行硬膜外穿刺，常规用5%碘伏消毒铺巾，2%氯普鲁卡因局部浸润，G18号硬膜外穿刺针行硬膜外穿刺，穿刺顺利，回抽无血无脑脊液，置入硬膜外导管，病人平卧，注入2%利多卡因4ml，2分钟BP下降95/50mmHg，测麻醉平面T4~S,观察3分钟后病人感胸闷，心慌，呼吸费力，测麻醉平面T2~S，双足不能活动，意识清晰，用空针回抽，抽出液体，考虑：全脊髓麻醉，立即面罩加压给氧，开放静脉通道加快输液，麻黄素30mg(iv)，手术立即进行，手术40分钟结束，测麻醉平面测麻醉平面T2~S，病人生命体征平稳，SpO298%，意识清晰，观察1小时后麻醉平面T4~S，2小时后麻醉平面T6以下，病人生命体征平稳，SpO298%，安返病房。嘱去枕平卧5~7天，术后每天输液3000ml以上，麻醉医生术后一周随访病人未出现并发症。术后证实硬膜外回抽出的液体是CSF。讨论：1、出现上述现象可能是什么原因？2、全脊髓麻醉的临床表现和处理例2、某男，25岁，住院好548250。因车祸伤拟行左脚清创缝合，有哪些麻醉方法可选择，为什么？40分钟