重医大临床麻醉学教案34腔镜手术的麻醉

PAGEPAGE7授课教案课程名称临床麻醉学年级授课专业麻醉学系教师职称授课方式大课学时2题目章节第三十四章腔镜手术的麻醉教材名称《临床麻醉学》作者徐启明出版社人民卫生出版社版次第2版教学目的要求熟悉腹腔镜手术操作对生理的影响。了解腹腔镜手术的麻醉。熟悉腹腔镜手术的并发症及其防治。熟悉常用的检查性诊断及介入性诊断治疗的并发症。教学难点1.麻醉选择及麻醉处理2.并发症及其防治教学重点腹腔镜手术操作对生理的影响，重点讲述对心血管系统和呼吸系统的影响。腹腔镜手术的麻醉；着重讲麻醉选择、术中监测和注意的问题。腹腔镜手术并发症及其防治；重点讲述心血管系统并发症、低氧血症、高CO2血症与酸中毒、CO2栓塞。外语要求掌握相关常用英文单词cardiacoutput;airwaypressure;sympatheticnerve;laparoscopiccholecystectomy教学方法手段讲授并借助多媒体。参考资料1.《现代麻醉学》第3版.2.《Miller’sAnesthesia》第6版；教研室意见同意教学组长：教研室主任：20年月日教学内容辅助手段时间分配定义：腔镜手术在电视荧屏的监控下，通过3-4个腹（胸）壁小戳孔将带有光导纤维的腔镜及相配的特殊手术器械插入腹（胸）腔进行手术特点：微创性,创伤小，手术快，痛苦轻，出院快。广泛用于腹、胸支气管肠手术为病人提供了新的治疗手段第一节腹腔镜手术的麻醉一、腹腔镜手术操作对生理的影响（一)人工气腹对心血管系统的影响:人工气腹是影响心血管的主要原因之一1.当气腹压升高(<10mmHg)压迫腹腔脏器，回心血量(前负荷)及SVR(后负荷)增加2.当气腹压达2kpa(15mmHg)时，CI下降30%，SVR(后负荷)增加79%，致使心肌耗氧量增加3.气腹后腹内压增高，冠脉收缩，心肌血流减少，心肌氧供减少4.二氧化碳血症可直接抑制心肌，同时刺激中枢神经系统，引起交感神经兴奋，使心肌耗氧增加。5.快速的二氧化碳充气还可引起心动过缓、室性早搏，甚至心跳停止6.气腹后体位改变可加重循环紊乱,特别是过度倾斜体位对老年、心脏病人的影响较大7.手术操作(二)对呼吸系统的影响1.CO2充气使膈肌抬高，肺顺应性下降2.二氧化碳吸收后，腹内压增大,血流量减少3.当气腹减压时，腹膜毛细血管重新开放，CO2吸收增加，导致低氧、高碳酸血症、酸中毒(三)对肾功能的影响1.CO2气腹压力增高，致外周血管阻力增加2.肾血管阻力增加，肾滤过压差下降3.气腹压增高，心输出量减少，肾灌流减少、4.肾小球滤过率下降，尿量减少、肾功受损(四)其他并发症消化系统：返流，误吸及术后恶心、呕吐损伤：损伤内脏，出血气肿：损伤膈肌或胸膜,气胸,皮下气肿感染：胆汁性腹膜炎颅内压：妇科腹腔镜手术采用头低足高位时可致颅内压和眼内压升高二、腹腔镜手术的麻醉及处理(一)麻醉前评估与准备1.麻醉前评估麻醉前访视、进行ASA分级呼吸、循环功能，能否适应气腹后的生理变化体位的影响，对伴发较严重的心肺疾患者，能否耐受气腹手术2.麻醉前准备:用药及禁饮禁食准备(二)麻醉选择:总原则是镇痛好，呼吸循环干扰小，肝、肾功能影响轻微，作用时间短，苏醒快包括.硬膜外麻醉、全身麻醉（吸入麻醉、静脉麻醉、静吸复合麻醉）1.硬膜外麻醉镇痛效果好，肌松弛满意，但有发生严重呼吸抑制的潜在危险，不能消除气腹对膈面直接剌激，适合非气腹腹腔镜手术的麻醉2.全身麻醉：是比较理想的麻醉方法全身麻醉优点：充分供氧，过度通气可增加CO2排出；避免高CO2血症；气管插管控制呼吸道，防止反流误吸发生；配合肌松药，可以增加肺顺应性、有利于通气，防止低氧和高碳酸血症全身麻醉前准备1.术前用药，禁饮，禁食2.置胃管等均按全身麻醉常规进行3.麻醉处理1）麻醉诱导：镇静药：依托咪酯、咪达唑仑等镇痛药：异丙酚、芬太尼、曲马多等肌松药：琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵等2）麻醉维持镇痛药：异丙酚、芬太尼、曲马多等吸入麻醉药：异氟醚、安氟醚、N2O(笑气)肌肉松弛药：琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵等机械通气，控制呼吸，呼吸频率12-16次/分呼吸比1:2，潮气量(TV)8-12ml/kg(三）术中监测1.循环功能：NBP、心率(HR)、ECG2.呼吸功能：SPO2、PetCO2、TV、MV3.尿量监测：根据尿量，判断心肾功能4.肌肉松弛：指导肌松药用量5.体温监测：有利于全麻术后尽早苏醒6.动脉血气监测（四）麻醉中应注意的问题1.CO2气腹时，应掌握充气速度,尽量避免胃充气.上腹部<15mmHg下腹部<20-40mmHg（一般<15mmHg）2.置胃管吸净胃内容物，以免胃损伤3.适当过度通气4.体位的影响：1）妇产科手术采用头低足高位膈肌上2）抬使胸内压增高,回心血量增加胆囊3）切除手术采用头高足低位(10-20º)4）时间过长，注意老年人低血压发生5.术中加强血气监测1）可随时指导治疗，避免高碳酸血症、低氧血症所致的循环、呼吸系统严重并发症的发生2）在血气监测下，严格拔管指征须在呼吸、循环功能恢复良好患者清醒、方可送回病房三、并发症及其防治（一）心血管系统并发症1.高血压：警惕气腹引起的高血压：可加深麻醉控制，抗高血压药物对症处理2.低血压：小剂量麻黄碱温和提升血压3.心动过缓：小剂量阿托品4.心动过速：过度通气；β1-受体阻滞药（阿替洛尔，美托洛尔，爱洛）（二）低氧、高二氧化碳血症与酸中毒1.血气和血氧饱和度监测处理2.对腹内压高，手术时间长，二氧化碳吸收增加，加强通气和呼吸道管理3.对肺功能差的老年患者，应控制气道压,增加呼吸频率，减少潮气量行过度通气（三）二氧化碳栓塞1.CO2误入血管，患者可有突然出现严重低血压，紫绀、苍白，PetCO2突然上升，应警惕2.食道超声(TEE)监测更为敏感3.处理：立即停止手术，给纯氧，处理栓塞（四）消化系统1.反流与误吸：放置胃管；带套囊的气管导管2.恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见的并发症；术前置胃管，服用H2受体拮抗剂(西米替丁，雷尼替丁)加以预防。（五）其他术中并发症1.腹腔脏器损伤，出血2.纵膈气肿3.气胸(食管裂孔疝)第二节胸腔镜手术的麻醉定义：电视胸腔镜（videoassistedthoracoscopicsurgery,VATS)是非CO2充气的腔镜手术，常用于胸膜和肺实质疾病的诊断，胸内组织的活检，胸交感神经切断，肺外周楔形或亚肺叶切除。一、麻醉前准备与评估1.麻醉前准备：肺功能检查麻醉前治疗2.评估：对手术的耐受能力二、麻醉选择及麻醉处理1.选择双腔支气管插管，全身麻醉2.单肺通气，控制呼吸3.麻醉药物的作用时间短，苏醒快4.麻醉诱导和麻醉维持：同腹腔镜手术三、术中监测1.基本生命体征：NBP、心率(HR)、ECG2.Spo2：SPO2、PetCO2、TV、MV3.动脉血气4.纤支镜对位情况5.其他：T、尿量四、麻醉中应注意的问题1.并存气胸、胸腔积液：术前置闭式胸腔引流2.单肺通气，术侧肺萎陷要好五、并发症及处理（一）低氧血症1.原因：术前并存肺功能不全；双腔管对位不好；支气管痉孪2.处理:针对原因（二）复张性肺水肿：定义：肺萎陷迅速复张后发生的肺水肿1.原因:肺活性物质减少、静水压梯度2.处理:针对原因；控制呼吸、保持气道通畅；强心、利尿、激素（三）心律紊乱1.低氧血症2.手术操作的影响第三节经尿道腔镜手术的麻醉适应证：前列腺增生症（BPH）；膀胱肿瘤；输尿管结石；肾结石TURP(TransurethralResectionoProstate):经尿道前列腺电切手术损伤小、出血少、是较安全的治疗方法。一、麻醉选择1.局麻2.椎管内麻醉：硬膜外麻醉；腰硬联合麻醉（CSEA）3.全身麻醉二、术中监测三、麻醉中应注意的问题（一）灌洗液（二）灌洗液的吸收1.灌洗液压《15cmH2O2.手术时间3.手术损伤（三）闭孔神经反射（四）体位的影响:老年、低血容量四、并发症及其处理（一）TURP综合症：大量灌洗液吸收入血后，病人表现出神志BP、HR等方面的改变（二）穿孔：改开腹手术第四节常用的诊断性检查及介入性诊断治疗的麻醉麻醉总原则：在解除病人痛苦和不适并保证病人安全的前提下，尽可能避免能影响检查结果正确性的干扰因素。1.不需深麻醉，只需维持安静，不咳嗽不躁动,保持血压稳定2.观查造影剂的不良反应：心肌抑制：CO↓，MAP↓，HR↓，心肌缺血等肺水肿：大量快速注入，血压骤然升高、敏反应一、脑血管、脑室及气脑造影的麻醉（一）脑血管造影：是通过颈内动脉或椎动脉穿刺,注入造影剂，以摄头颅血管的X线片，择期病人，全身情况多数较好急症的病人，多属危重，可伴昏迷、颅内压增高，电解质紊乱，甚至需行人工呼吸。麻醉处理原则：确保注入造影剂时病人安静；并维护呼吸、循环稳定；避免颅内压升高。1.麻醉前准备：按全身麻醉准备2.麻醉选择和麻醉管理1)局麻2)局麻加强化麻醉：催眠药或神经安定药3)全身麻醉：颅内压增高者，禁止单独使用氯胺酮；近于呼吸停止者，应气管插管3.并发症：1)颈动脉血肿,必要时作气管切开保证通气2)失血,对小儿需补充全血3)低血压4)其它：高浓度造影剂快速注入，可诱发急性脑水肿，意识丧失,长时间呼吸抑制甚至心搏骤停（二）脑室造影：直接脑室穿刺，将氧气或空气注入脑室、施行X线对比性摄片，麻醉前准备和麻醉选择同脑血管造影。（三）气脑造影：经腰椎穿刺，在蛛网膜下腔注入氧气或空气，使气体到达脑室施行X线摄片1.麻醉前准备和麻醉选择同脑血管造影2并发症：1)采用坐位时，低血糖反应2)颅内高压，心动过缓，恶心，呕吐，面色莟白二、心血管系统检查与介入性治疗的麻醉心导管检查和心血管造影是对先天性和后天性心脏病及血管疾病的诊断的必要手段。病人多有心血管功能异常、在检查治疗时可致心律紊乱、心力衰竭、肺水肿、甚至心脏停搏冠状动脉造影1.麻醉前准备：同全身麻醉术前用药：成人术前1h肌注苯巴比妥钠或安定，一般不用阿托品或东莨菪碱，以防窦速的发生2.麻醉处理：原则是病人安静，无兴奋挣扎,保持血压，心率稳定,保持自主呼吸（1）局部浸润麻醉（2）小儿、不合作成人，静脉复合麻醉氟芬合剂少量分次注入氯胺酮1-2mg/kg分次注入（3）异丙酚—麻醉性镇痛药静脉复合麻醉3.常见并发症：心律失常；操作血压下降：麻醉过深，造影剂血管扩张心力衰竭，急性肺水肿心肌梗塞呼吸抑制晕厥、急性脑缺氧体温下降4.处理：发生晕厥时