限制使用级与特殊使用级抗菌药物使用程序

1患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物， 应具有严格临床用药指征或确凿依据。2、开具特殊使用级抗菌药物时，首先邀请我院抗菌药物专项整治领导小组认定的至少 2名会诊人员（名单见下）会诊同意并签字后，完整填写《八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单》（附件3）执申请单到药房取药。特殊使用级抗菌药物会诊人员名单科室姓名职称系列感染性疾病科医疗呼吸内科医疗重症医学科医疗内科医疗外科医疗儿科医疗药学科药学3、临床医师应用特殊使用级抗菌药物， 需在病程记录中记录应用该类抗菌药物的原因 （需副主任医师以上人员签名）。4、紧急情况下，医师可以经过有资质的医师授权越级使用抗菌药物，但仅限于 1天用量，并应填写《越级使用授权登记表》（附件4），若使用特殊使用级抗菌药物，事后及时补报有关材料。附件1八钢医院特殊使用级抗菌药物使用程序流程图附件2八钢医院越级使用抗菌药物流程附件3八钢医院特殊使用级抗菌药物申请单附件4八钢医院抗菌药物越级使用授权登记表附件5八钢医院抗菌药物临床应用分级管理目录（ 2012年版）

副高级职称以上的医师填写《特殊使用级抗菌药物申请单》，并由会诊专家签字副高级职称以上的医师开具医嘱执《特殊使用级抗菌药物申请单》到药房取药药房留存《申请单》并发药八钢医院越级使用抗菌药物流程申请时间:基本情况科别：病区患者姓名 住院号：诊 断1、 2 、 3 、用药目的□治疗 □预防过敏史□青霉素类 □头抱菌素类 口8-内酰胺酶抑制剂□氨基糖苷类 □四环素类 □大环内酯类□喹诺酮类 □磺胺类 □其他感染情况部位： 寒战： □有 □无T: C 院内获得性感染：□是 □否白细胞WBC: X109/L 中性粒细胞（NEUT%%其他情况□高龄 □有影响感染治疗的基础疾病 口90天内用过抗菌药物特殊情况：病原学检查□已做结果□检出： 菌 敏感药物：□未做□未检出药物品种药物通用名称：选择理由：□联用 药物通用名： 联用理由：使用方法单次剂量：□st □qd □bid □tid □qid 其他：□po □im □iv □ivdrip使用时间□24h □48h □72h □96h □5天 6天申请医师医师签名：专家组审核意见意见：专家签名：日期：注：请在病程中记录特殊使用级抗菌药物的使用情况与使用原因;请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱；紧急情况下需越级使用的，不得超过 1日用量。附件4八钢医院抗菌药物越级使用授权登记表申请时间： 申请用量：仅限1日用量基本情况科别：病区：患者姓名住院号：诊 断1、2、3、用药目的□治疗□预防□青霉素类□头抱菌素类□B-内酰胺酶抑制剂过敏史□氨基糖苷类□四环素类□大环内酯类□喹诺酮类□磺胺类□其他部位：寒战： □有□无感染情况T: °C院内获得性感染□是 □否白细胞WBC:X109/L中性粒细胞（NEUT%%□高龄□有影响感染治疗的基础疾病□90天内用过抗菌药物其他情况特殊情况：病原学检查□已做结□检岀：菌敏感药物：□未做果□未检出药物通用名称1、2、药物规格：3、抗菌药物级别□限制级□特殊级药物品种选择理由：□联用 药物通用名：联用理由：单次剂量：使用方法□st □qd□bid□tid□qid其他：□po □im□iv□ivdrip授权方式□电话□口头□书面 □其他上级医师姓名/职称（若书面授权请本人签名）申请医师/职称医师签名：日期：注：请在病程中记录抗菌药物的使用情况与使用原因；紧急情况下需越级使用的，不得超过 1日用量。

附件5八钢医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）分类非限制使用级限制使用级特殊使用级四环素类多西环素氯霉素类氯霉素广谱青霉素阿莫西林、哌拉西林美洛西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素、苄星青霉素青霉素类复方制剂（B-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维曲厶酸哌拉西林/他唑巴坦第一代头抱菌素类头抱氨苄、头抱唑林、头抱硫脒第二代头抱菌素类头抱呋辛（酯）头抱替安第三代头抱菌素类头抱曲松头抱噻肟、头抱他啶、头抱克肟、头抱哌酮/舒巴坦第四代头抱菌素类头抱吡肟其他B内酰胺类头抱米诺氨曲南碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南/西司他丁磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑大环内酯类红霉素、阿奇霉素（口服）、罗红霉素、克拉霉素阿奇霉素（注射）林可酰胺类克林霉素氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星、吡哌酸莫西沙星

糖肽类万古霉素、替考拉宁咪唑衍生物甲硝唑、替硝唑、奥硝唑其它抗菌药物利福平、利福霉素利奈唑胺抗真菌药制霉菌素、特比萘芬