小儿脑瘫康复地诊疗流程

实用标准文档实用标准文档文案大全文案大全小儿脑瘫康复的诊疗流程首先与患者家属沟通，询问患者的病史，诊断为脑性瘫痪。诊断依据1．疾病诊断（中国康复医学第二版）首先与患者家属沟通，询问患者的病史，诊断为脑性瘫痪。诊断依据1．疾病诊断（中国康复医学第二版）出生前至出生1月内有致脑损伤的高危因素；在新生儿及婴儿期出现脑损伤的早期症状；有脑损伤的神经学异常，如中枢性运动障碍及姿势反射异常；常同时伴有智力低下、言语障碍、惊厥、感知觉障碍等多种异常；后。鉴别诊断（1）进行性中枢性瘫痪（1）进行性中枢性瘫痪例如遗传性痉挛性截瘫、脑白质营养不良、颅内及脊髓肿瘤等。这些疾病所致的中枢性瘫痪应和痉挛型脑瘫鉴别。由于此类疾病所致的瘫痪有进行性加重的特点，结合各自的临床特征，不难鉴别。（2）锥体外系变性病如苍白球黑质变性、震颤麻痹综合征、亨廷顿舞蹈病等，应与手足徐动型或其他类型的以锥体外系症状为主的脑性瘫痪鉴别。但此类疾病起病一般较晚、病程呈进行性发展等特征与脑性瘫痪明显不同。（3）婴儿型脊髓性肌萎缩症与肌张力低下型脑性瘫痪一样，表现为肌张力低下。但前者的腱反射消失、肌萎缩发生较早且明显、常伴肌束颤动等特点与脑性瘫痪不同。根据运动障碍性质分为：（1）手足徐动型动症状在进行有意识的动作时尤为明显，如取拿物品时不能顺利接触该物反射。但本型常与痉挛型共同存在。痉挛型脑瘫患儿大多数属于这种类型的。也是最为常见的临床类型。主要表现为肌张力“折刀样”增高，以屈肌张力增高为主，下肢内收肌群尤为显著。患儿双大腿外展困难，膝部屈曲不易伸直，腓肠肌收缩而致跟腱挛缩。竖立抱起时两下肢伸直、内收并内旋，两腿交又呈剪刀状。行走时呈“剪刀状”痉挛性瘫痪步态，足尖着地。上肢表现为肘、腕关节屈曲。受累肢体呈典型上运动神经元性瘫痪，腱反射亢进，病理反射阳性。根据受累部位的不同，痉挛型脑性瘫痪又可分为四肢瘫、偏瘫、三肢瘫及单瘫等。其中以四肢瘫或偏瘫较为多见，其他类型少见。共济失调型这种类型较少见，主要表现为小脑病变体征，常见眼球震颤，辨距不良，步态不稳、摇晃及意向性震颤等。肌张力偏低，腱反射不亢进。其他类型：不亢进。肌张力低下型：表现为肌张力低下，但腱反射存在或亢进。C.震颤型：表现为静止性震颤，与锥体外系受累有关。3.辅助检查：头部影像学检查：MRI、CT神经电生理学检查：脑电图、肌电图及诱发电位第二步评估对患者进行详细的功能评定1.身体结构与功能评定姿势与运动发育评定1）仰卧位：①观察自发运动的质与量。②注意对称性及优势姿势模式，是否出现一侧下肢伸展和对侧屈曲姿势（非对称性）。如果伸肌紧张占优势，有无代偿性脊柱后弯。⑤骨盆和四肢，骨盆是否有前倾、后倾，能否完成骨盆随意抬起，四肢是否有分离动作。脑瘫患儿常因骨盆和肩胛带肌群无力导致上下肢不能抬起和活动受限。2）俯卧位：①抬头的角度：正常儿2个月是科抬头45 角，4个月科胸部离床，抬头纸90存在肩胛带内收、手握拳等异常姿势；③脊柱四肢的伸展情况：当存在紧张性迷路反射时，患儿俯卧四肢屈曲与躯干之下，呈现臀高头地位；④向坐位转换情况：观察患儿是否能将重心抬高，从侧坐位变为坐位。脑瘫患儿常不7）立位与步行：评价重点在于观察立位姿势保持能力，起立运动及步行发位转换模式是否正常。反射发育评定原始反射：脑瘫患儿往往表现为原始发射不出现、亢进或延迟消失。脑瘫此反射亢进。4反射持续性存在，会阻碍视觉，不能随意抓物，手-眼协调障碍等，也会引起髋、膝、踝和足关节畸形。39）4从仰卧位到坐位的发育。生理反射1）矫正反射：包括视矫正反射、迷路性矫正反射、颈矫正反射和躯干矫正正反射阙如或延迟建立。2）61脑瘫患儿此反射的反应模式表现异常。背屈反应：正常小儿出生后15-18或消失。病理反射：锥体系受到损伤时可以存在巴宾斯基征集踝阵挛等体征。此类反射在量岁以后依然存在有病理意义，说明存在脑损伤。(3)肌张力评定Ashworth(4)肌力评定采用手法肌力检查（MMT），(5)关节活动度评定1）头部侧向转动试验：正常下颌可达肩峰，左右对称，肌张力增高时阻力增大，下颌难以达肩峰。2）臂弹回试验：使小儿上肢伸展后，突然松手，正常时在伸展上肢时有抵抗，松手后马上恢复原来的屈曲位置。3）围巾征：将小儿手通过前胸拉向对侧肩部，使上臂围绕颈部，尽可能向后拉，观察肘关节是否过中线，新生儿不过中线，4-6不过中线。4）腘窝角：小儿仰卧位，屈曲大腿使其紧贴胸腹部，然后伸直小腿，观察4个月龄后应大于90（1-3个月80 -100/4-6个月90 -120,7-9个月110 -160 、10-12个月150 -170 ）足背屈角：小儿仰卧位，检查者一手固定小腿远端，另一手托住足底向背推，观察足从中立位开始背屈的角度。肌张力增高时足背屈角减小，降时足背屈角增大。正常4-12个月龄为0-20 （1-3个月60 、3-6个月30 -45 、7-12个月0 -20 ）。跟耳试验：小儿仰卧位，检查者牵拉足部尽量靠向同侧耳部，骨盆不离490 ，或足跟可触及耳垂。7）股角：小儿仰卧位，检查者握住小儿膝部，使下肢伸直并缓缓拉向两侧尽可能达到最大角度，观察两大腿之间的角度，左右两侧不对称时应分别记录奖励增高时角度减小降低时角度增大正常4个月龄后应大于90（1-3个月40 -80 4-6个月70 -110 7-9个月100 -140 10-12个月130 -150 ）。8）牵拉试验：小儿呈仰卧位，检查者握住小儿双手向小儿前上方牵拉，正常小儿5个月时头不再后垂，上肢主动屈肘用力。肌张力低时头后垂，不能主动屈肘。粗大运动与精细运动完成评价（GMFM88/FMFM）(6)生活自理能力的评价BarthelADL(7)平衡功能评定Berg(8)步态分析评定(9)全面综合评价在基于量表客观评估的基础上，补充主观评估内容。2.自我活动评定作业活动评定①运动方面：上肢运动年龄评定，手粗大抓握功能评定，手听觉评定③认知方面：认知发育，智能评定④日常生活活动能力评定：功能独立性评定采用FIM量表，如表63.社会活动评定S-S一、根据医嘱和评估内容制定康复目标3如患者是痉挛型脑瘫，康复计划制定如下运动治疗:缓解肌肉张力，增强肌力是训练之本。具体办法是牵伸肌腱，疏松肌肉，活动关节，用生物力学的方法矫正畸形的肢体，使其达到功能位置，然后协调运动功能，使患儿得以全面康复。剪刀步态和训练1．患儿仰卧位，采用牵拉手法被动屈曲患儿双腿，做髋关节屈伸动作：采用摇髋法、分髋法对内收肌群进行牵伸，降低张力，保持片刻（这一点很重要），2．采用直腿加压坐位训练，固定双下肢60°（75150--160），3．重锤式髋关节训练椅，将患儿双下肢做外展—内收—外展的训练，在运动的同时达到牵拉肌肉，活动髋关节的目的，4．“骑马”训练，（用滚桶、木马、木椅等均可）牵拉痉5．“爬高”及“爬行”训练，（采用蛙式即双腿尽量外迈）6．患儿扶杠侧行，以其主动运动逐渐缓解痉挛，扩7．患儿休息时双腿间放一枕头或其它柔软的物体，双脚尖尽量朝向外侧，鼓励患儿双腿分开。缓解下肢屈膝站立、行走的训练1．采用仰卧、俯卧位压膝整足法，或直腿抬高的方法，牵拉挛缩的肌腱，缓解痉挛的肌肉。2．站立弯腰拾物训练，牵拉痉挛的国绳肌群，缓解张力，同时增强腰肌力量。3．弓箭步下压，膝关节伸展，股四头肌训练椅的应用，提高股四头肌肌力，拮抗痉挛的腘绳肌群，提高膝关节自主控制能力。4．双杠一阶梯及站立挺膝训练，提高膝关节自主屈伸的能力，协调四肢运动功能的作用。5．功率车，学步车训练，提高下肢主动运动的功能，增大关节运动范围。（三）膝关节本身骨性变化，致膝关节位置不正常；（2）负重情况下，膝关节控制能力较差，表现为膝关常比值收缩；（3）底屈肌挛缩或肌张力较高时也可导致膝关节过度伸展。脑瘫患儿膝反张的主因是肌张力不全。1．2．膝关节屈伸，足背屈的训练，提高伸肌力量，协调拮3．爬行训练，膝关节屈曲位，有利于纠正反张，同时增加膝关5．上、下阶梯训练，对于纠正膝反张及协调步态有较大的作用。矫正“膝反张”，主要的控制下肢伸肌运动，一般轻症以运动训练位进行，严重者下肢矫正或手术矫正。尖足，足内、外翻的训练1．自我牵拉法—患儿面对墙壁站立，然后缓慢前趴，直到跟腱处感觉牵拉为止，还可把双脚尖转向外侧（似卓别林）做相同的动作。2．足背屈肌肌力训练和坐式踝关节训练椅，拮抗痉挛的小腿肌，增大踝关节活动范围，纠正畸形。3．仰卧，俯卧位压膝整足法，牵踝，摇踝法，达到纠正畸形的目的。内、外翻扳的应用。4．上、下台阶和跑步车训练，在运动中牵伸痉挛的肌肉，加大活动范围，恢复功能，协调步态。（五）1．（1）屈曲位，患儿仰卧，术者一手握前臂，沿身体中线慢慢上举，接近耳朵为止，反（2）内收位，仰卧位或坐位，一手握上臂，另一手握前臂，沿水90°时（外展），手心朝上方再继续上移，直至耳根部，反复操（3）内旋位，坐或仰卧位，术者一手按肩，另一手握其腕部将肘关节屈曲后，做外旋下压动作，反复操作。（4）（5）举（弯肱拨刀（雏鸟习飞（1）主动、被动肘关节的屈伸运动。（2）上肢负重，伸肘抓物训练。（3）屈伸时关节（采荷挎篮），展肩屈肘（力拨千钧），肩肘屈伸（白猿献果），双手上举（举火烧天）3．（1）被动腕手操：术者双手并列于腕关节下端，两拇指并列于腕背侧，指端朝向前臂，另四指托于手掌，将患儿手腕做屈、伸、抖、牵等手法，然后从指根到指端，（2）手掌抓握，双手互握，手心向上抓握。（金龙探爪）（3）挠侧抓握（握笔）训练，拇食指指尖捏法（扣子，黄豆，绿豆，拿汤勺，拿钥匙开门等）（4）腕关节伸展（背屈），屈曲（掌屈），手指外展、内收的训练（五指分开，合拢动作）4对掌，对指训练，双手交叉训练。手功能训练遵循由简到繁，由易到难，由粗大到精细的过程。作业治疗：矫正肩部异常姿势（1）1803010次。(2)重复的动作，当患180903010-20（3）患儿仍取坐位，让其患侧上肢置于身后，与另一只手互握，手心向外做“背手”的动作。初始，可让患儿的双位于尾骨的位置，逐渐上提至L13010-20（4）患儿取侧卧位，患侧在上面，治疗师坐在患儿身后，将右侧下肢横跨于患儿的髋关节，予以固定，然后一手固定患儿的腋下，五指固定于同侧肩部的冈上肌，有节律的按压，用力方向可分为向前、向下和向后，每一个方向保持的诗句和频率为：每次30202促进视觉引导下的手抓握功能发育脑瘫患儿建立视觉引导下伸手抓握的能力以及发现自己身体各个部位的能力均有限，因此，应根据患儿障碍的类型和程度选择体位，保持患儿稳定，对称姿势的同时，训练患儿肩部和上肢向前伸出完成抓握。缓缓俯卧位于治疗师的身体上，治疗师用双手支撑患儿的腋下，患儿用一只手支撑体重，另一只手可向前伸出触摸治疗师的脸。患儿背靠治疗师的双下肢上，双足平放在地面上，治疗师引导患儿用手触摸自己的脸，告诉患儿眼、鼻子、耳朵、口、头发等的同时让患儿触摸相应的部位。治疗师下肢提供的支撑程度就根据患儿保持躯干向前的坐位能力确定。痉挛型偏瘫 偏瘫患儿拥有较强的粗大运动能力，所以他们的手部精细运动能力可能会被更多地关注，尤其是双手的协调能力。训练重点为患侧上特别是手功能、双侧协调以功能独立。坐位双手功能改善：患儿触觉及本体感觉刺激输入；增强坐位重心转移和患侧承重能力；提高双上肢的游戏能。通过最有效的训练方法是用患儿上肢、手以及躯干，教患儿独立完成活动，如书写、画画、剪、穿衣、进食等，管理自己的物品。运用辅助器具，如坐姿正椅、夹板、特制剪刀、刀叉餐具等，以帮助患儿技能提高，止患侧手畸形的发生并使一些作业活动变得容易。除提高运动功能外，作业治疗师还要对患儿的社会与心理教育提高支持。提高患儿自尊、自信能是作业治疗的重点，也是使患儿成为幸福、适应社会及双手协调功能外，从环境上加以帮助，如用活页去固定纸张等。感觉统合训练：一周2-3次1、分析感觉问题明确患儿在感觉接收调节、感觉辨别、姿势控制以及动问题，理顺感觉统合失调与行为表现之间的关系。2、制订治疗计划制订治疗计划是感觉统合治疗实施的核心部分，直接关系到治疗效果。需根据评定结果制订治疗计划；根据治疗情况，动态调整治疗计划。存在问题制定有针对性的治疗计划。高估与低估患儿的功能水平，都将影响治疗效果。2）循序渐进原则。从小运动量比较容易引起患儿兴趣的项目开3）由量变到质变原则。保证每次治疗的时间、治疗频率及治疗周期，并按要求完成每次的治疗项目。（2）确定治疗策略：解决什么问题、运用哪些感觉刺激、设计哪些治疗性活动等，必须在实施治疗前做出决策。（3）治疗计划内容：包括治疗目标、治疗方案。1）确定治疗目标。如减轻感觉防御，减少自我刺激，改善姿势控制和身体认知等，最终改善自理、学习、社交、游戏等功能。2）制订治疗方案。根据治疗目标确定具体治疗方案，包括治疗目的、活动内容、治疗时间、治疗频率、注意事项等。协助整理训练器材等；每次感觉统合治疗都要在快乐的气氛中结束。3效果，提出下一步的治疗意见，及时调整治疗方案。如痉挛型偏瘫痉挛型偏瘫患儿运动障碍主要表现为一侧运动障碍、非对称姿态和动视觉空间关系障碍。改善动作计划能力；6.理解运动速度及动作时间。痉挛型脑瘫患儿手的触觉障碍较张力障碍型脑瘫患儿常见，触觉调节障碍治疗方法：允许患儿穿衣治疗，必要时可穿紧身衣。使用器械代替对患儿的直接接触，促进预期的姿势反应出现。让患儿自己控制触觉刺激输入量。刺激输入可使触觉经历更易耐受。物、剃须膏、布丁、泡沫或搅打奶油的手指涂抹。让患儿将护肤液擦到身体各部位或不同质地的布擦干身体各部位。爬进装有球的大箱子玩耍。1、前庭觉防御：给患儿提供直线运动与本体感觉输入相结合的经历可改善重力不安全感。治疗须缓慢开始，使患儿可以控制前庭觉输入。例如治疗开始时可让患儿坐在一个球上或骑坐在一个大的轮胎内胎上，缓慢开始摆动而保持双足着地。鼓励患儿开始摆动或从地面上拾起物体并将其放在一个容器内。当使用后拉式助行架时，害怕空地和不能独立稳定站立或行走的患儿会特别焦虑