急性白血病的诊断和治疗

根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。急性白血病是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病。临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现,病情进展迅速,自然病程仅有数周至数月。一般可根据白血病细胞系列归属分为急性髓系白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)两大类。（一）急性粒细胞性白血病分型1.FAB分型：M0：未分化性粒细胞性白血病M1M2：分化性粒细胞性白血病M3：早幼粒细胞性白血病M4：粒单细胞性白血病M5：单核细胞性白血病M6：红白血病M7：巨核细胞性白血病（二）急性淋巴细胞性白血病分型ALL根据免疫表型不同可分为B-细胞和T2000WHO将急性淋巴细胞白血病(ALL)(1)B病(细胞遗传学♘型)：t(922)(q34ql1)(BCR/ABL)t(4llq23)(MLL重排)；t(119)(q23p13)(E2A/PBX1)t(1221)(p12q22)α)。(2)T细胞急性淋巴细胞白血病(T—ALL)(3)BurkittFAB已基本放弃，不再把急性淋巴细胞白血病分为 L1L2L3。骨髓中幼稚胞>25%时诊断采用ALL的名称，幼稚细胞≤25%称为母细胞淋巴瘤。 [1-3]急性粒细胞白血病疾病诊断症状和体征发热:发热大多数是由感染所致。凝血。贫血:进行性加重。现其他部位浸润,如出现胸腔积液、腹腔积液或心包积液,以及中枢神经系统浸润等。血涂片可见不同数量的白血病细胞;血小板计数大多数小于正常。20%,AuerAML，有独立诊断意义，活检（必要时）。免疫分型细胞遗传学：核型分析、FISH(）疾病治疗支持治疗急性白血病的诊断一旦可以确立，接下来的 24~48h通常为患者接受诱导疗做准备，往往患者的一般情况越好对诱导化疗的耐受性越强，下述的情况在几乎所有的要接受诱导化疗的患者均会遇到的情况。1）致肾功衰竭的重要手段。2)预防尿酸性肾病。3）因此必须纠正症状性贫血及血小板减少。4）发热及感染的防治。化学治疗（1）治疗的目的化学治疗的目的是清除白血病细胞克隆并重建骨髓正常造血功能。两（1）长期缓解的病例几乎只见于有完全缓解（CR）的病例；（2）除了骨髓移植可做为挽救性治疗的手段外，对于开始治疗的反应可以预测白血病病人的预后。尽管白血病治疗的毒性较大，且感染是化疗期间引起亡的主要原因，但未经治疗或治疗无效的白血病病人的中位生存期只有2～3疗的剂量并不应因细胞减少而降低，因为较低剂量仍会产生明显的骨髓抑制而改善骨髓功能方面帮助不大，但对于最大限度地清除白血病细胞克隆极为不利。（2）化学治疗的种类隆而取得完全缓解（CR）。缓解后化疗：是真对经诱导化疗已取得完全缓解后的病人，为进一步消灭那些残留的白血病细胞。目前诱导缓解的成功率较高，而治疗的关键在于改进缓解后的巩固治疗。并在缓解后不久即给予。强化治疗增加药物的剂量（如HD-Arc-C）方案，一般在取得缓解后马上给予。骨髓移植（BMT）AML治疗中作用的临床试验缺乏质量控制研究。BMTAML治疗效果受多种因素的影响，移植相关死亡率、年龄、和其他预后因素等均应加以考虑。诊断时有预后良好因素的（如伴有 t(8;21)、t(15;17)，inv(16)）患者，可不必考虑年龄因素使用标准的诱导缓解后治疗。无预后良好因素者，尤其是骨髓细胞核型差的病例，应在第 1次缓解后选择自体或异基因BMT。第1次缓解后便采用无关供者的BMT的治疗，这种骨髓移是否值得进行应慎重考虑，既便是对于治疗相关性 AML或是继发于骨髓异常增生的AML均属临床研究性质。异基因骨髓移植：近年来有关异基因骨髓移植的报导很多，但据估计最多有10%AML基因骨髓移植一般在404560岁。第2次缓解的AML往往选择异基因BMT，因为该类患者的长期生存率只有20%~30%。最近的随机对照研究表明，第一缓解后即行 BMT与先行解后治疗当复发后第2次缓解后再行BMT两组之间生存率上无差异。因此BMT应当用于2次缓解后的挽救治疗、诱导失败、早期复发、或某些高危病人。但适合的病例仍应进入前瞻性临床研究以确定异基因 BMT的效果。自体骨髓移植：采用骨髓或末梢血中的造血干细胞，其优点是无GVHD、不需要供者以及年长者耐受性好。但明显的缺点是白血病细胞的再输入。随着多种体外净化方法的改进，自体 BMT可能会成为早期强化治的最佳方案。靶向治疗针对发病机制的分子靶向治疗最成功的是全反式维甲酸（ATRA）♘砷酸(ATO)血病（APL），目前研究最多的是酪氨酸激酶抑制剂。甲磺酸伊马替尼（Imatinib，STI571，格列卫）作为酪氨酸激酶抑制剂，针对 bcr/abl合基因的产物P210融合蛋白在慢性粒细胞白血病治疗中已取得成功，对Ph1+的急性淋巴细胞白血病患者也有效果；它还有另一重要靶点就是 III型受体酪氨酸激酶（RTK）家族成员C-kit（CD117）。针对表面分子的靶向治疗AML、正常粒系和单核系均高表达CD33，25%AML细胞表面也有表达，正常造血干细胞和非造血组织不表达。单抗 HUM195是重组人源化未结合CD33IgG，经静脉注射进入体内后可以迅速与靶细胞结合，通过抗体依赖的细胞毒作用杀死靶细胞；药物结合型单抗 Mylotarg为CD33单抗与抗癌抗生素-卡奇霉素免疫连接物,2000年5月获FDA批准用于治疗60岁以的复发和难治性AML；抗CD33抗体还可以与放射性同位素偶联用于治疗复AML及联合白消安和环磷酰胺作为AML获得较好成果。阿仑单抗（alemtuzumab）是人源化抗CD52（产品有Campath），用于治疗CD20果。[3-6]疾病诊断在成人骨髓中成熟淋巴细胞可高达 25%但正常骨髓中不应见到幼稚巴细胞。急性淋巴细胞性白血病的诊断标准是幼稚淋巴细胞占骨髓有核细胞的比例≥25%。症状和体征发热:发热大多数是由感染所致。出血:早期可有皮肤粘膜出血;继而内脏出血或并发弥散性血管内凝血。贫血:进行性加重。白血病细胞增殖浸润表现:：TALL骨关节疼痛：胸骨压痛是常见症状之一。神经系统白血病：多发生在白血病的缓解期， ALL比AML发病率高。睾丸：多为单侧性睾丸无痛性肿大。总数升高，血涂片可见不同数量的白血病细胞 ;血小板计数大多数小于常。生化检查：血清尿酸浓度增高，部分患者乳酸脱氢酶（ LDH）升高。20%，活检（必要时）。ALLBALLBTALL。细胞遗传学：核型分析、FISH(）疾病治疗（一）急性淋巴细胞性白血病基本的化疗方法75%～80%ALL可取得缓解，但只有30%～40%近几年来强调更大剂量的诱导化疗和缓解后治疗，这使得长期无病生存率得到改善。急淋诱导方案急淋诱导方案(4ALLVP方VPDRN（柔红霉素），ADM（阿霉素L-ASP（左旋门冬酰胺酶）6-MP等药物组成许多有效的多药联用方案。CR（完全缓解）90%-95%80%-90%药联用方案主要用于难治和复发病例的治疗急性淋巴细胞白血病的缓解诱导方案化疗方案剂量用药方法（VP方案）：VCR2mg1PDN60mg1-7天（DVP方案11VCR1。5mg/m21PDN40mg/m21-8天（POMP方案）：PDN60mg/d分次口服5VCR2mgMTX30mg2、56-MP100mg口服（VDCP方案）：DRN40mg/m2·d1、2、3、15、16、17VCR2mg1、8、15、21CTX0。。8/m2115PDN40-60mg/m2·d1-14天后，DVP+ASP方案：1115DRN50mg/m2，DRN50mg/m2静注，第123PDN60mg/m21-28L-ASP600u/m217-28天注：VP、DVP方案适用于儿童病例。2，急淋白血病的巩固和强化治疗方案成人急淋在获得CR后治疗包括强化、巩固治疗和维持治疗。巩固和强化治疗往往采用与诱导化疗不同的化疗方案，借此进一步消除体内残留的肿瘤细胞。常用的药物有阿霉素、阿糖胞苷、氨甲喋呤、巯基嘌呤等药物门间的组合方案。也有采用大剂量氨甲喋呤或阿糖胞苷等做为强化治疗方案，其有效性仍不能完全肯定。3，急淋白血病的维持治疗急性淋巴细胞性白血巩固治疗后通常要进行2急性淋巴细胞性白血巩固治疗后通常要进行2般采用口服小剂量氨甲喋呤或巯基鸟嘌呤，也有采用长春新碱或小剂量阿糖胞苷间隔给药。（二）MRCUKALLⅫ/ECOGE2993—TherapySchedule欧洲MRCUKALLⅫ/