小儿急腹症-李昊 (1)课件

引起小儿腹痛的外科疾病复旦大学附属儿科医院外科小儿腹痛腹痛为小儿最常见的症状之一乳幼儿难以表达，被其他症状掩盖腹部检查不配合病情恶化快误诊率高病史

腹痛：性质、部位、过程表现：阵发性哭吵呻吟不肯活动屈曲躯体病史

发热为最常见的就诊症状，关键要了解发热与腹痛或其他症状之关系

先腹痛后发热－－外科疾病多先发热后腹痛－－内科疾病多病史便秘：

机械阻塞：多见于肠梗阻肠麻痹：腹膜炎或败血症

病史排便次数增加与腹泻

排便次数增加――结、直肠受周围炎症刺激（盆腔脓肿）腹泻――肠道炎症（15％阑尾炎腹泻）病史便血果酱样大便――肠套叠鲜血便――美克儿憩室、肠重复畸形、血管瘤等柏油样便――门脉高压、溃疡体格检查

耐心、细心操作轻柔创造条件全面检查体格检查腹部检查

先排尿按照视、听、触的顺序

体格检查触诊：由正常至可疑部位由浅至深上下、左右对比应用适量镇静剂压痛、肌紧张、肿块体格检查直肠指检粪便性状直肠壁增厚、触痛、炎性包块

其他全面体格检查和重点有关系统检查辅助检查腹部摄片:肠梗阻：部位、性质腹膜炎：腹脂线、腹腔渗出嵌顿性疝：阴囊肠曲气体影NEC：肠壁气囊肿、门脉积气辅助检查结肠造影可了解结直肠病变、盲肠位置钡剂灌肠空气灌肠辅助检查B超：腹部肿块的性质和定位阑尾炎和阑尾包块肿瘤胆管扩张肠套叠：横断（靶环或同心园），纵断（套筒块影）诊断外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病

1，肠梗阻:肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠旋转不良、先天性巨结肠

2，呕吐、便血：食道静脉曲张、美克耳憩室胃十二指肠溃疡、肠套叠

3，腹部炎症：急性阑尾炎、美克耳憩室炎诊断内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病

1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒婴儿肠绞痛传染性肝炎等

2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫外科急腹症特点1，起病急、痛剧，持续4小时以上2，先腹痛，后发热、呕吐等症状3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张4，肠型、块物

5，疼痛：位置、范围、性质固定造成错误诊断的常见原因全身反应掩盖局部病变腹痛程度判断困难就诊时间差异：早期不明显，晚期合并症掩盖原发病腹外原因引起的反射性腹痛未考虑到急腹症婴幼儿急性阑尾炎生理病理特点：机体防御能力差大网膜发育不全腹部肥厚腹肌发育薄主诉、配合能力差50％以上穿孔婴幼儿急性阑尾炎体征早期压痛不固定肌紧张不明显少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状直肠指检不合作婴幼儿急性阑尾炎诊断仔细询问反复检查给予一定量的镇静剂腹腔穿刺B超除外畸形和肿瘤婴幼儿急性阑尾炎鉴别诊断肠系膜淋巴结炎美克尔憩室炎急性胃肠炎过敏性紫癜肺炎婴幼儿急性阑尾炎治疗手术手术前后抗生素治疗严重者注意防、治休克腹部影像诊断价值Ultrasonography:对儿童的应用有潜力(73%to98%)，但穿孔病人敏感性低B超对于30%to50%的正常儿童的阑尾不能确定，但只有10%的阑尾炎不能探及CTscan:特异性(90%),敏感性(100%)鉴别诊断达80%但存在辐射诊断与年龄50%以上无转移性腹痛50%以上无恶心50%以上无局部肌紧张50%以上无反跳痛常见告知腹痛时间小于24hours即穿孔9月7日3AM：症状：发热2小时（39），无咳，无吐泻，腹痛半天体检：咽红，双扁桃体肿大，腹软，脐周轻压痛WBC：8900，中性65％尿常规：WBC8－14，RBC1－3诊断：尿感病例1讨论病例讨论9月8日上午：病史：仍发热，腹泻2次，黄色水样，无呕吐，尿时有腹痛体检：咽红，双扁桃体肿大，腹软，中上腹、脐周轻压痛，无肌卫反跳痛，右下腹无压痛粪便常规：WBC3－4，OB（－）B超（－）诊断：尿感病例讨论9月9日病史：仍热，昨出皮疹。无吐。仍泻。体检：神清，反应可，躯干、四肢见风团样皮疹诊断：尿感9月9日下午仍热、腹痛腹胀、硬，肌卫，全腹压痛，右下腹明显外科会诊病例讨论外科会诊：体检：腹部略胀，下腹部压痛明显，压痛不固定，无肌卫，无反跳痛B超（－）处理：留观头饱塞圬，出现皮疹，皮肤科会诊病例讨论皮肤科会诊注射非那根考虑过敏性皮疹返回内科9月10日内科考虑过敏性紫癫受入院9月10～13日：发热38～39，皮疹消退病例讨论9月13日外科会诊，B超考虑右下腹局限性肠炎，盆腔积液，手术阑尾穿孔门诊挂号：4次，10位医生出诊（包括外科医生），内科住院3天误诊的原因病史、主诉不典型压痛不固定WBC不高尿常规异常伴腹泻B超诊断？？？？？病例2主诉:

阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次现病史：患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每次持续10～15分钟，间隔5～10分钟，哭吵呈痉挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血便。患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量少，精神反应欠佳，否认类似发作史。体格检查？？？病例2专科检查神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干燥腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊肠样肿块，质硬，活动，轻压痛，右下腹空虚感，肠鸣音亢进直肠指检指套染血

辅助检查？？？【发病年龄】>2月，多发于4～10月乳幼儿，>2岁少见春秋季节多见肠套叠【临床表现】1、阵发性哭吵（RhythmicCrying)

为第一症状，剧痛，间隙期正常2、呕吐（Vomiting）反射性和梗阻性3、血便（The‘CurrantJellyStool’）

起病后4～6小时，果酱样粪便4、腹块（Sausage-shapeMass）

沿结肠框分布，腊肠或香蕉样5、全身症状肠套叠【鉴别诊断】1、菌痢2、急性出血性坏死性小肠炎3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎肠套叠【诊断】临床四大症状直肠指检诊断性空气灌肠或钡剂灌肠

气体停滞不前杯口影环状或柱状影钱币重叠样影

肠套叠【治疗】1、非手术方法：结肠注气（钡剂）整复法（ControlledAirEnema）

条件：发病24～48小时以内，全身情况尚好准备：整复前肌注镇静剂、补液操作：注气压力60～80mmHg，成功率

75～90％

并发症：肠穿孔

成功依据：

透视下盲肠完全显影，气体进入小肠小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐腹块消失口服活性炭6～8小时后排出2、手术整复法：指征：

发病超过48小时、有肠坏死征者注气疗法失败多次复发怀疑有器质性病变小肠型肠套叠新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎（Neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC）小肠、结肠广泛出血坏死，是新生儿最常见的胃肠急症，大多数（>90％）为早产儿疾病。发病率

NICU住院总数的1%～5%。各地区、研究所间，年份不同及低出生体重儿存活数等计算上差异，真正的发病率难以查明。一组研究报告，除外早期新生儿死亡者，仅喂养的婴儿，其发病率为15%。多个大的新生儿中心的调查，极低出生体重儿（<1500克）的发病率，确诊者为10.1%，疑诊者为17.2%。发病率在某些国家NEC的发病率极低，其极低出生体重儿的出生率亦低，如日本、瑞士。Shimura调查日本52所新生儿中心，发现32790婴儿住入NICU，NEC发病率为0.3%，低于美国报告4～28倍。在我国未查见相关的数据。目前NEC发病机理的设想为：早产儿为了治疗呼吸窘迫而住入NICU，面临于致病的医院菌丛，常规给予广谱抗生素，消灭了婴儿的厌氧菌丛，从而使潜在的致病革兰阴性菌移位和过度繁殖。给予替代人乳的配方乳，不含有保护的免疫球蛋白，提供基质利于细菌生长。目前NEC发病机理的设想为：胃肠蠕动缓慢，致病性细菌移位和过度生长，破坏粘膜层，侵入肠壁。新生儿特异的和非特异的免疫防御不足。粘膜损伤、细胞介质释放和激活各种细胞因子，接着发生炎症连锁反应，结果是全层坏死和肠穿孔。临床表现（clinicalmanifestation）

NEC是早产儿的主要疾病，低胎龄和低出生体重更为危险。亦有足月儿发病。多发生在生后10天内，但也许发生在第1天、几星期，甚至生后数月。一般散发，但可出现流行一群。许多病例发生疾病经肠喂养，但婴儿从来没有接受喂养也同样易感发病。临床表现

轻症:胃纳减退、呕吐、腹胀、胃潴留重症:便血、败血症伴中毒性肠麻痹

呕吐:可呈胆汁或咖啡样物；

腹泻:每日5～10次不等，1～2天后出现便血；

腹胀:进行性加剧，腹壁发红、发亮，肠鸣音减弱，

全身情况:迅速恶化，体温不升，四肢厥冷，皮肤花纹状，休克，DIC，阵发性呼吸暂停，心率减慢等。辅助检查(auxiliaryexamination)1，粪便潜血：早期潜血试验阳性，临床上连查3次粪便协助诊断。2，血常规：婴儿中出现典型的中性粒细胞减少预示不良预后。血小板减少提示疾病严重程度。3，血培养：部分病例血培养阳性，为大肠杆菌。辅助检查(auxiliaryexamination)超声肝实质及门静脉内间歇微小气泡超声心动图有时可见下腔静脉内有微小气泡进入右心房。了解有无腹水和量的多少，指导腹腔穿刺取点。在将来还可用于通过观察肠壁、黏膜和肠系膜血管情况来评价肠缺血状态。辅助检查(auxiliaryexamination)X线平片①胃肠道动力性梗阻，肠壁间隔增宽；②肠壁气囊肿③门静脉积气，门静脉出现树枝样充气影，从肝门向外围伸展，常在12小时内消失。Rowe研究：极低体重出生儿（<1000克，或<28周）比常规定义低体重出生儿更易出现门静脉积气；④选择性肠襻扩张固定征象⑤气腹或腹腔渗液明显增多诊断要点存在本病危险因素的新生儿，如未成熟儿、有围产期抢救窒息史、脐部插管、休克、呼吸窘迫、贫血、喂养问题等等出现相关的临床表现和X线检查改变，即可作出较肯定的诊断。对于早期病例，仅存在轻度腹胀、呕吐，X线检查只有胃肠道动力性改变，不能立即除外本病，应给予禁食，并严密随访。BellNEC分期可疑NEC：如下列4个症状中出现2个，高度怀疑NEC（持续腹胀但没有其他病因发现；肉眼血便；胃储留反复呕吐；可扪及肠曲或腹块，无其他情况可解释）。确诊NEC：以上4个症状中任何1个加上下列情况之一者即可确诊NEC（肠壁气囊肿、肠梗阻穿孔术中发现为NEC、门静脉积气）。进行性NEC：即伴有外科情况的NEC（肠坏死、穿孔、腹膜炎）。【治疗】(treatment)

60年代对NEC的治疗是早期手术；

70年代则认识到早期诊断，经过保守治疗，许多病例不需要外科处理。

所以一经怀疑为NEC，应立即停止进食，严格按内科非手术疗法进行治疗和观察。

内科保守治疗禁食、胃肠减压：

一旦怀疑本病即禁食轻者5～7天，一般8～12天。食欲恢复、腹胀消失、肠鸣音正常、X线和大便隐血转阴后3天可试喂养。从水开始，由少渐增加，再喂稀释奶。如恢复饮食后症状又恶化，应再禁食。内科保守治疗补充水、电解质：保持水、电解质平衡非常重要。抗生素营养支持：小儿禁食期较长，要注意营养补充。内科保守治疗多巴胺5～15μg/kg/min增加心排出量，治疗休克。对于血小板低于15000，应给予肝素，治疗剂量100U/kg每4小时1次，在应用肝素期间，对出凝血时间、凝血酶原时间等进行监测。内科保守治疗

密切的临床观察，经常体检。每6～8小时腹部摄片以了解肠道病变的进展情况。复查血小板计数，白细胞计数，血气分析。

手术指征绝对指征是肠穿孔，由X线气腹或腹腔穿刺诊断。相对指征是严重的酸中毒或血小板减少、休克、少尿、腹块。手术最佳时机是肠壁全层坏死尚未发生穿孔之前手术指征Kosloske复习147例评估12条标准提示肠穿孔。⑴临床恶化，⑵持续腹部压痛，⑶腹壁出现红斑，⑷腹部肿块，⑸大量的消化道出血，⑹气腹，⑺X线片上持续的扩张肠曲，⑻摄片证明有腹水⑼严重的血小板减少，⑽腹腔穿刺阳性，⑾严重的肠壁囊样积气，⑿门静脉积气。手术处理术前改善全身情况:呼吸管理，治疗休克，广谱抗生素，纠正贫血和凝血病。最小尿排出量1ml/kg/hr。要得到年龄相称的动脉压，高度气腹时床旁插入腹腔导管。术前复苏不超过1～2小时。经3～4小时后如情况甚差未见改善，则进行手术或床旁腹腔引流手术处理肠切除原则

切除仅为穿孔或坏死的肠组织，保留回盲部，记录存活的长度和坏死的长度。

手术处理----孤立病变

如单一区域肠坏死或穿孔，仅需局限切除，近端造口和远端粘液瘘切除后一期吻合，要小心选择病例，安全原则有以下标准:①明显的局限性病变，②余下肠曲未受损害出现，③全身情况良好，没有证据存在性脓毒症或凝血病。手术处理----多段病变（>50%能存活）宁可个别切除每一病变肠段和多个造口，而不作大块切除，并努力做到保留回盲部。单一高位造口（近端空肠）可避免多个造口。液体和电解质的丢失，造口周围皮肤并发症是较大问题。Moore提倡“修补、引流和