乳腺癌诊疗常规

精品精品乳腺癌诊疗常规一•诊断要点（一）临床表现症状⑴无痛性肿块：常是促使患者就诊的主要症状。⑵乳头溢液：乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。⑶乳头和乳晕异常：表现为表皮脱屑、糜烂、回缩、固定。体征⑴乳腺检查肿块：部位、大小、数目、活动度、硬度、形态及边界。乳房皮肤：有无皮肤水肿、皮肤粘连、浅表静脉曲张、类炎症表现、皮肤溃疡、卫星结节。乳头乳晕：有无表皮脱屑、糜烂、回缩、固定、乳头溢液。⑵区域淋巴结检查：部位、大小、数目、硬度、活动度、是否融合、是否疼痛。（二）实验室诊断血常规、肝功能、肾功能、CA125、CA15-3、CEA。（三）影像学诊断1乳腺X线照相2.超声显象检查热图象检查近红外线扫描CT与MRI检查PET检查（四）病理学诊断1•脱落细胞学检查细针吸取细胞学检查3活组织检查（包括ER/PR及HER-2检测）+（五）其他检查胸片、腹部B超、骨ECT、骨髓检查、心电图。二、诊断（一）TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）乳腺癌TNM分期系统（2005年）T（原发肿瘤）Tx原发肿瘤无法评估To无原发肿瘤证据Tis仅指原位癌，或非侵袭性乳腺癌，如导管原位癌（DCIS）、小叶原位癌（LCIS）、乳头Paget病无肿瘤者T肿瘤最大直径＜2cm1T2emV肿瘤最大直径＜5cm2T肿瘤最大直径＞5cm3T任何肿瘤大小侵及胸壁或皮肤（桔皮征、乳腺皮肤溃疡、4局限于患侧乳腺的皮肤卫星结节）和炎性乳癌N（区域淋巴结）N区域淋巴结无法评估（如已先期切除）X+N无区域淋巴结转移0N同侧腋下淋巴结转移,可活动1N同侧腋下淋巴结转移，相互融合或固定；或者，肿瘤已转2移至内乳淋巴结，但无腋下淋巴结转移N同侧锁骨上下淋巴结转移伴或不伴腋下淋巴结转移；或3者，肿瘤已转移至同侧内乳淋巴结及同侧腋下淋巴结M（远处转移）M远处转移无法评估XM无远处转移0M有远处转移1（二）临床分期0期TisNM00I期TNM100

H期T-NMA0110TNM200H期TNMB210TNM300m期T-NMA0220TN-M3120m期TN-MB4020mC期任何TNM30w期任何T任何NM（三）病理分类1•非浸润性癌⑴小叶原位癌⑵导管内癌⑶乳头Paget病2.早期浸润性癌⑴小叶癌⑵导管癌浸润性特殊型癌⑴乳头状癌⑵髓样癌⑶小管癌⑷腺样囊性癌⑸粘液腺癌⑹鳞状细胞癌浸润性非特殊型癌⑴浸润性小叶癌⑵浸润性导管癌⑶单纯癌⑷硬癌⑸髓样癌⑹腺癌⑺大汗腺癌三、治疗（一）治疗基本原则1•非浸润性乳腺癌⑴导管内癌①弥漫性病变（》2象限）或切缘阳性，行全乳切除术②单中心性病变，且切缘阴性，行局部肿块切除术加放疗或全乳切除术。如果肿块小于0.5cm，低分级，可行单纯局部肿块切除术。ER/PR(+)患者可考虑内分泌治疗。⑵小叶原位癌①观察。②预防性双侧乳房切除术。ER/PR(+)患者可考虑内分泌治疗。2.浸润性乳腺癌⑴I、H、比期乳腺癌A局部肿块切除术加腋窝手术分期，化疗后放疗或放化疗同步，淋巴结阳性数》4枚，放疗靶区为整个乳腺和锁骨上区，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为1〜3枚，放疗靶区为整个乳腺，考虑锁骨上区和内乳区放疗；淋巴结为阴性，放疗靶区为整个乳腺。全乳切除术加腋窝手术分期，淋巴结阳性数》4枚，化疗后对胸壁及锁骨上区放疗，考虑内乳区放疗；淋巴结阳性数为1〜3枚，考虑化疗后对胸壁、锁骨上区及内乳区放疗。淋巴结为阴性，肿块Mem或切缘阳性，化疗后胸壁放疗，考虑锁骨上区及内乳区放疗；肿块<5cm和切缘V1mm，考虑化疗后胸壁放疗；肿块<5cm和切缘》1mm,化疗后不放疗。肿块0.6cm〜1.0cm,有预后不良因素，考虑化疗；肿块V0.5cm，不

化疗。ER/PR(+)患者加用内分泌治疗。如淋巴结为阴性，肿块V0.5cm或肿块0.6cm〜1.0cm，无预后不良因素，不需要内分泌治疗。⑵n.ffl期乳腺癌术前化疗指南A术前化疗3〜4周期，完全缓解或部分缓解肿块可切除者，行局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗。ER/PR(+)加用内分泌治疗。术前化疗3〜4周期，部分缓解但肿块不可切除或无变化或进展者，行全乳房切除术加腋窝手术分期，术后化疗和放疗oER/PR(+)加用内分泌治疗。⑶川期乳腺癌①术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗，有反应者，行全乳房切除术或局部肿块切除术加腋窝手术分期，术后对胸壁及锁骨上区放疗,如内乳区淋巴结受累者，应对内乳区放疗。②术前采用蒽环类或紫杉类的联合方案化疗，无反应者，行术前放疗，有反应者,遵循上述治疗原则；仍无反应者,个体化治疗。⑷复发/W期乳腺癌局部病变全乳切除术后复发，行外科手术加放疗，然后化疗。乳房肿块切除术加放疗后复发者行全乳切除术，然后化疗。全身病变A：ER(+)、PR(+)，仅骨和软组织转移，无内脏转移者，如一

年内行过内分泌治疗，采用二线内分泌治疗。如一年内未行内分泌治

疗和未行过内分泌治疗者，绝经前应用卵巢去势或功能性抑制加绝经

后内分泌治疗；绝经后应用芳香化酶抑制剂或抗雌激素治疗，直到出

现进展或不能耐受的毒性，考虑新的内分泌药物治疗或化疗。B:ER(-)、PR(-)，有内脏转移，内分泌治疗无效者，如Her-2(+),采用Herceptin加化疗；如Her-2(-)，采用化疗，连续3周期无效或ECOG行为状态指数＞3,不再考虑行化疗，给予姑息对症支持治疗。(二)治疗方法术后化疗代表方案⑴CMF方案CTX100mg/m2p.od1-14MTX40mg/m2ivdi、d8

5-Fu600mg/m2ivdi、d8

28天为1个周期，共6个周期⑵FAC方案5-Fu500mg/m2ivdi、d8ADM50mg/m2ivdi

CTX500mg/m2ivdi

21天为1个周期，共6个周期⑶AC方案ADM60mg/m2ivdiCTX600mg/m2ivdi21天为1个周期，共4个周期⑷CAF方案CTX100mg/m2p.od1-14ADM30mg/m2ivd1、85-FU500mg/m2ivd1、828天为1个周期，共个6周期⑸EC方案E-ADM100mg/m2ivd1CTX830mg/m2ivd121天为1个周期，共8个周期(6)AC—paclitaxel方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivd121天为1个周期，共4个周期后接紫杉醇175-225mg/m2静注3小时d121天为1个周期，共4个周期⑺剂量密度AC—paclitaxel方案ADM60mg/m2ivd1CTX600mg/m2ivdi14天为1个周期，共4个周期后接紫杉醇175mg/m2静注3小时d114天为1个周期，共4个周期⑻剂量密度AfT—C方案ADM60mg/m2ivd114天为1个周期，共4个周期后接紫杉醇175mg/m2静注3小时d114天为1个周期，共4个周期后接CTX600mg/m2ivd114天为1个周期，共4个周期(9)TAC方案多西紫杉醇75mg/m2ivd1ADM50mg/m2ivd1CTX500mg/m2ivd121天为1个周期，共6个周期⑽A—CMF方案ADM75mg/m2ivd121天为1个周期，共4个周期

后接CTX600mg/m2ivd1MTX40mg/m2ivd15-Fu600mg/m2ivd121天为1个周期，共8个周期

(11)E—CMF方案E-ADM100mg/m2ivdi21天为1个周期，共4个周期后接CTX100mg/m2p.od1-14MTX40mg/m2ivd1、85-Fu600mg/m2ivd1、828天为1个周期，共4个周期或CTX750mg/m2ivd1MTX50mg/m2ivd15-Fu600mg/m2ivd121天为1个周期，共4个周期(12)FEC方案CTX75mg/m2p.od1-14E-ADM60mg/m2ivd1、85-Fu500mg/m2ivd1、8以磺胺甲基异恶唑支持28天为1个周期，共6个周期术后放疗⑴保乳术后放疗技术乳腺切线野照射技术：不作腋锁照射时，应在锁骨头下缘水平。如作腋锁野照射时，上界一般在第二前肋水平，下界在乳房皱襞下2cm,外切野在腋中线或腋后线，内切野视是否要包括同侧内乳淋巴结而定。如要用切线野来照射内乳淋巴结，内切野的位置应在体中线健侧3cm；如切线野不包括内乳淋巴结，则内切野在体中线或与内乳野相邻接。切线野的宽度足以包括全部乳腺组织及小部分肺组织在内，受照射的肺组织以2〜3cm厚为宜，前界开放，留出1.5〜2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。瘤床局部补量技术A.电子束放疗技术：首先确定原发灶的位置，照射野应超过肿瘤边缘2-3cm。B•组织间插植放疗技术：适合乳腺较大，肿瘤位置较深者；采用电

子束追加放疗所需剂量较大，肺组织受量较大者；组织学证实切缘癌

阳性而未行再切除或伴有其它预后较差的病理学特征者。乳腺调强放疗技术A•常规分割调强放疗：指先进行全乳调强放疗，待结束后再进行瘤床所在象限调强放疗，剂量分割方式始终是常规分割。B.SIB调强放疗：指全乳调强放疗的同时实现瘤床加量的调强放疗方式。C•象限调强放疗：指放弃全乳照射而仅以瘤床作为靶区进行调强放疗。⑵根治术后放疗技术内乳野：内界为锁骨中线，外界为胸骨中线旁开5cm,上界为锁骨上野下缘，下界为第3〜4肋水平。常规内乳野参考点设于2.5〜3cm深度。胸壁野：A.电子束全胸壁照射技术：内缘为内乳野外界或胸骨中线，上、外缘为锁骨上下区一腋窝野的下/外界；下缘视手术范围而定，一般为手术瘢痕下3cm。电子束能量选择必须根据CT测得的胸壁厚度而定，填充物必须常规使用以使皮肤量提高至90%以上。B.乳腺切线野照射技术：同上所述。腋锁野：上界平环甲膜，内界位于中线沿胸锁乳突肌内缘上行达上界，外界为肱骨头内缘或肱骨头外缘下3〜5cm（铅挡肱骨头），下界在模拟定位机下定位，于锁骨体下缘下1cm平行向外延伸至腋前线第3肋骨下缘水平，转向外达外界。由于腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结不在同一深度，锁骨上野处方计量参考点较浅，所以必须通过腋后野补充腋窝淋巴结剂量的不足。腋后野布野如下：上界平锁骨下缘，内界位于肋缘内1.5cm,下界同腋锁野的下界，外界与腋锁野肱骨头铅挡相接，一般包括1cm肱骨头。腋后野的处方计量参考点为腋中群淋巴结位置，投影相当于锁骨中点下2cm处，深度平均皮下5〜6cm。根治术后淋巴引流区及胸壁肿瘤量50GY/5周，保乳术后全乳切线总剂量50G