社区常用药的应用原则课件

社区常用药的应用原则易爱纯长沙市第一医院个人简介药科主任、主任药师、执业药师湖南省医院管理协会委员湖南省医院管理协会药事管理专业委员会副主任委员湖南省药学会理事湖南省中药学会专业委员中国药学会高级会员中南药学杂志常委编委中国药房杂志编委长沙地区药品不良反应监测中心副主任用药的一般原则安全、合理、有效、经济目录药品不良反应及原因12合理用药原则什么是药品不良反应

药品不良反应（ADR）是指药品在预防、诊断、治病或调节生理功能的正常用法用量下，出现的有害的和意料之外的反应。它不包括无意或故意超剂量用药引起的反应以及用药不当引起的反应。

.不良反应的原因发生A型药物不良反应的有关因素药物动力学因素药效学因素患者的个体差异药物因素药动学因素－吸收吸收指药物未经化学变化而进入血流的过程。大多数药物口服后在小肠被吸收。非脂溶性药物在小肠吸收不完全，个体差异大，如用药不当可引起A型不良反应。举例胍乙啶的剂量范围是10mg~100mg/d，但吸收率可从3%～27%不等，较高的剂量给予吸收率较高的患者即可造成A型不良反应药动学因素－分布药物进入血液即通过各种生理屏障向不同部位转运器官血流量—心衰时利多卡因的消除速率下降与血浆蛋白结合—低蛋白血症时苯妥英钠的游离浓度增加与组织成分的结合—四环素与钙新生骨的螯合，氯喹与黑色素的结合药动学因素－代谢1、氧化反应的速率主要取决于基因遗传，因此有很大的个体差异。2、酶诱导作用：有些药物能诱导肝药酶的氧化作用，使机体对另一些药物的代谢加速。3、酶抑制作用：有些药物能抑制肝药酶的氧化作用，使机体对另一些药物的代谢延缓4、乙酰化是磺胺类、异烟肼、普鲁卡因胺和肼苯哒嗪等许多药物的主要代谢途径。乙酰化有快代谢型和慢代谢型两种，主要由遗传因子控制。药动学因素－代谢（续）药动学因素－排泄婴儿、老人、低血容量休克和肾病患者，易产生A型药物不良反应。

尤以地高辛、氨基糖苷类抗生素和多粘菌素E的毒性较大，要特别注意。经同一机制分泌的药物可竞争转运载体而发生竞争性抑制丙磺舒与对氨基水杨酸合用肾脏是最重要的药物排泄器官。药效学因素药物作用靶器官的敏感性增高疾病状态合用药物

患者个体差异种族性别因素年龄因素生理状态血型疾患药物因素立体异构体的代谢和药效差异药物相互作用

药理作用长期大量使用糖皮质激素能使毛细血管变性出血，以致皮肤、粘膜出现瘀点，瘀斑，出现类肾腺上皮质功能亢进症合用药物数与不良反应发生率合用药物数（种）不良反应发生率（％）2-56-1011-1516-20>204.27.424.24045发生B型药物不良反应的有关因素药物异常性病人异常性药物异常性新的剂型药物有效成份的分解产物

添加剂、增溶剂、稳定剂、着色剂等药物中的杂质不恰当的给药途径病人异常性遗传异常少数病人的特异性遗传素质使机体产生异常药物反应。免疫异常绝大多数药物过敏反应为B型不良反应。中药注射剂ADR的特点(1)ADR的多发性和普遍性（应用增多）

(2)ADR临床表现的多样性（厂家因素）(3)ADR的不可预知性（成分复杂）(4)批次之间ADR的差异性（工艺流程）74374730363196及时上报药物不良反应是每位医药工作者的法定义务及责任，也是提供药品安全性资料的有效途径。合理用药的原则目录一、一般原则二、抗菌药物合理运用原则三、老年人合理用药原则四、儿童合理用药原则五、孕妇合理用药原则六、肝功能不全患者合理用药原则七、肾功能不全患者合理用药原则八、常见细菌感染抗菌药的选择九、感染性疾病的经验用药

十、中成药合理用药原则一般原则1．明确诊断2．根据药理学特点选药3．了解并掌握各种影响药效的因素4．在采用对因治疗的同时要采用对症支持疗法5．对病人始终负责抗菌药物合理运用原则抗菌药物合理运用原则基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。抗菌药物应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。抗菌药物合理运用原则尽早确立病原学诊断

抗菌药物合理运用原则开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验危重感染者在送验标本后立即经验治疗根据药物的抗菌谱、药动学、药效学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物按照患者的生理、病理状态合理用药熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药代动力学特性和不良反应等；对抗菌药物的了解第一大类：时间依赖杀菌剂抗菌后效应-无或轻、中度β-内酰胺类，克林和大环、四环、链、万古在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（T>MIC)是与临床疗效相关的主要参数MIC：最低抑菌浓度对抗菌药物的了解第二大类：浓度依赖杀菌药物抗菌后效应有氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数抗菌药物的临床应用基本原则抗菌药物需避免应用或严加控制的情况预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等适当的给药方案、剂量和疗程发热上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染抗菌药物的预防应用临床上常见不合理预防用药情况外科手术后感染的预防用药目的预防手术后切口感染和防止清洁－污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染降低术后感染的发病率及病死率避免延长住院时间降低费用外科预防用药原则预防用药应在手术开始前2h或2h内使用使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药Buike证明在接种细菌超过4h后给药，无预防作用预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间>3h者再用一剂，预防用药通常不超过24h，特殊情况下可延长至48h术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者外科手术分类及预防用药预防用药的选择安全有效，最好杀菌剂，不良反应少易于给药，价格低清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢清洁－污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，已不属预防用药范围胃、十二指肠手术后感染金葡菌、表葡菌、肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等头孢唑啉或呋辛、噻肟头孢唑啉1g静滴，术前1h；急性阑尾炎阑尾切除术后感染结肠直肠手术后感染胆道手术感染肠杆菌科细菌、脆弱类杆菌等厌氧菌呋辛、三代头孢甲硝唑头孢常规剂量加甲硝唑0.5g静滴，术前1h；术前清洁灌肠；术前一日1pm、2pm、11pm各服新霉素和红霉素1g心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术金葡菌、表葡菌、革兰阴性杆菌、念珠菌等头孢唑啉或（加）万古霉素剂量同上×1-2d万古霉素1g静滴×1-2d整形外科、骨关节手术、人工关节置换术后感染金葡菌、产气荚膜杆菌等头孢唑啉、呋新或万古霉素同上头、颈部、耳咽鼻部、肺部手术后感染以链球菌、厌氧菌等为主的革兰阳性与阴性菌、需氧与厌氧菌混合头孢唑啉加克林霉素头孢唑啉同上克林霉素0.6-0.9g静滴预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案外科预防用药妇产科手术后感染肠杆菌科细菌、肠球菌、脆弱类杆菌、金葡菌头孢唑啉或头霉素类头孢唑啉同上头孢西丁1-2g静滴羊膜早破或难产剖腹产同上头孢唑啉夹脐带后1～2g静滴人工流产后感染同上孕<3m：青霉素200万u静滴或多西环素300mgpo孕4-6m：头孢唑啉泌尿外科手术（菌尿症）大肠杆菌、肠球菌头孢唑啉呋喃妥因或SMZ/TMP1gq8h×1～3次口服×10天前列腺活检（经直肠）肠道细菌环丙沙星0.5g术前12小时,术后12小时各服1次放置腹膜透析导管葡萄球菌万古霉素置管前12小时1g静滴脑脊液分流术葡萄球菌为主，视分流去向处各科细菌有报道采取万古霉素10mg加庆大霉素3mg脑室内注射预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案外科预防用药内科(及儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗霍乱霍乱弧菌四环素多西环素0.25qid×5d0.3，顿服旅游者腹泻多种致腹泻细菌、阿米巴及产毒素大肠杆菌环丙沙星诺氟沙星TMP/SMZ0.5poqd0.4poqd2#qd慢性泌尿道感染反复发作大肠杆菌、肠球菌、变形杆菌、肠杆菌属等TMP/SMZ呋喃妥因磷霉素钙阿莫西林口服头孢菌素等小剂量临睡前排尿后口服一剂处理相关基础疾病结核病（与排菌者密切接触，结核菌素试验新近阳性者）结核杆菌异烟肼成人0.3/d，儿童5-10mg/kg·d×9m预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案内科(及儿科)预防用药原则MRSA定植MRSA2%莫匹罗星涂鼻腔bid×5d，涂伤口qd×2w布鲁菌病布鲁杆菌四环素或链霉素常规剂量×14d鼠疫鼠疫杆菌庆大霉素加四环素常规剂量×14d疟疾(入疫区)疟疾磺胺多辛+乙胺嘧啶成人1片qw,<3m小儿9～14岁3/4片4～8岁1/2片1月～4岁1/4片均qw孕妇菌尿症大肠杆菌，肠球菌阿莫西林0.5-1g/d口服×14d预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案内科(及儿科)预防用药原则婴儿感染（胎膜早破后婴儿发生呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎）B型链球菌氨苄西林2g,后1gq4h或青G500万U,后250万Uq4h,或头孢唑啉,克林、红新生儿眼炎（孕妇有淋病或沙眼衣原体感染）淋菌沙眼衣原体四环素红霉素产妇临产前四环素或红霉素2g/d×10d，新生儿0.5%红霉素、0.5%四环素或0.1%硝酸银液滴眼婴儿中耳炎反复发作肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌、A群链球菌阿莫西林阿齐霉素20mg/kgpo.qd10mg/kgpo.qw百日咳（7岁以下密切接触者）百日咳杆菌红霉素50mg/kg·d×14d预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案内科(及儿科)预防用药原则感染性心内膜炎（风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作）草绿链球菌、肠球菌、少数为大肠杆菌、变形杆菌、假单胞菌口腔、呼吸道、食管手术与操作阿莫西林或头孢氨苄阿齐霉素、克拉霉素氨苄西林头孢唑啉克林霉素泌尿生殖道、胃肠道手术与操作阿莫西林氨苄西林氨苄西林加庆大霉素万古霉素或加庆大霉素成人2g儿童50mg/kg术前1h口服成人0.5g儿童15mg/kg术前1h口服成人2g儿童50mg/kg术前注射成人1g儿童25mg/kg术前注射成人0.6g儿童20mg/kg术前注射口服，剂量同上注射，剂量同上庆大:成人1.5mg/kg儿童1.5mg/kg术前注射万古霉素：成人1g，儿童20mg/kg术前静滴风湿热复发A组溶血型链球菌苄星青霉素红霉素60-120万u每月肌注一次0.1-0.2g/d口服,×5～10年流行性脑脊髓膜炎（流行期与病人密切接触者）脑膜炎球菌SD、SMZ/TMP利福平环丙沙星头孢曲松0.5-1gbid×2-3d，儿童酌减400-600mgbid×2d，儿童酌减0.75单剂0.125～0.25单剂预防感染类型及对象可能致病菌预防用药药物给药方案内科(及儿科)预防用药原则不合理用药主要表现用药指征不明确选药针对性不强剂量过大或过小疗程过长或过短换药过于频繁不合理联用病例摘要患者刘某，71岁。因下腹疼痛伴少尿、咳嗽咳痰2天于08.1.31入我院求治。入院时体查：血压140/80mmHg，双下肺少许湿啰音，腹软，右侧腹部压痛，右肾区叩痛，双下肢略肿。入院后BUN、Cr进行性升高B超显示：双肾实质回声稍强，右肾盂轻度分离，右输尿管上段轻度扩张入院后BUN、Cr进展情况462313418419296UA(mmol/L)551.4455.1507.9412.591.8Cr(mmol/L)17.513.1817.0915.447.51BUN(mmol/L)5/24/23/22/231/1BUN:1.7~8.1（mmol/L）Cr:44~130（mmol/L）UA:140~420（mmol/L）追问病史患者因咳嗽咳痰在入院前3天于当地诊所就治。给予的治疗方案为：阿莫西林+氨苄西林+加替沙星+双黄连+安乃近肾功能损害患者用药?药物的副作用阿莫西林:偶见急性间质性肾炎氨苄西林:偶见急性间质性肾炎加替沙星:<3%患者出现排尿困难和血尿推测由于不合理用药导致的肾功能损害血液透析及其它对症支持治疗抗感染治疗1.31入院时患者白细胞总数：18.9x109/LN：79%T：38.2℃需要继续应用抗感染药物----如何选择？InjNS50mlivgtt注射用头孢曲松1.0Qd建议8/2查支原体抗体阳性（滴度1:80）治疗Inj

5%GS250mlivgtt注射用阿奇霉素0.5Qdx5建议转归368.081.55.4214/2167.0381.0452.0501.0492.0UA(mmol/L)51.1106.6107.7169.6308.8Cr(mmol/L)1.846.349.7633.8316.52BUN(mmol/L)21/212/211/210/28/2BUN:1.7~8.1（mmol/L）Cr:44~130（mmol/L）UA:140~420（mmol/L）住院25天，该患者肺部感染、肾功能基本正常出院特殊人群合理用药原则老年人合理用药原则老年人药动学的特点肾功能生理性减退。一般35岁以后每增1岁其内生肌酐清除率约下降1ml/min，药物的清除半衰期延长，血药浓度比正常人高，故用药剂量需按肾功能减退程度调整。老年人的血肌酐值不能正确反映其肾功能状态，特别是超过442μmol/L(5mg/dl)时更突出。老年人的肝脏对药物的代谢、灭活和清除功能降低。体液量减少，脂肪组织中的药物浓度高；血清白蛋白减少，游离药物浓度较高。总之，老年人的血药浓度偏高，易造成药物过量，易发生毒性反应。老年人合理用药原则注意！！！在41—50岁的病人中，药物不良反应的发生率是12%，80岁以上的病人上升到25%。其严重程度亦较年轻人为高，甚至导致死亡。掌握用药指征，合理选择药物老年人用药一定要掌握少而精的原则，选择药物时要考虑到既往疾病及各器官的功能情况。对有些病症可以不用药物治疗的就不要急于用药。老年人合理用药原则掌握最佳用药剂量由于老年人对药物耐受能力差，个体差异增大，半衰期延长，因此，对老年人用药剂量必须十分慎重。老年人合理用药原则掌握用药的最佳时间掌握好用药的最佳时间可以提高疗效，减少不良反应。老年人合理用药原则老年人细菌感染特点①免疫功能降低，胃、胆汁和尿中常有细菌生长，易发生感染，常见慢性支气管炎、肺炎、尿路感染、皮肤软组织感染、胆道感染、心内膜炎和败血症等。②常见致病菌为革兰阴性杆菌，约占一半，其次为金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属和真菌等。③常有心血管、呼吸道疾患、前列腺肥大、糖尿病等疾病基础。抗生素合理运用原则①宜选用杀菌剂，但尽量避免毒性明显的药物。常用青霉素类、头孢菌素类等β－内酰胺类。②剂量宜低，一般为成人剂量的2/3～3/4。可按肾功能减退程度调整。③有条件的应作血药浓度监测个体化给药，特别是必须选用毒性明显的品种时。④不良反应多见，且易于疏忽，需严密观察及时处理。⑤重视综合治疗，纠正水、电解质紊乱，密切注视心、肝、肾功能变化。老年人合理用药原则在用药前注意一下从整体出发，慎重考虑，避免不必要的用药防止滥用药与长程用药，用药剂量应为成人剂量的1/3-1/4多种慢性疾病综合治疗时，用药品种宜简单，一般不超过5种烟、酒、浓茶、浓咖啡、刺激性大的食物等不良嗜好应劝其戒除或克制对有效剂量与中毒剂量很接近的药物，如氨茶碱、地高辛等，最好进行血液浓度监测，根据测定参数调整给药方案老年人合理用药原则在用药前注意一下（续）服用对肝、肾功能有影响的药物，应注意病情变化，及时检查肝、肾功能对老人用药应实行必要的监护，老年人长期自己管药用药易发生差错补药虽好，但也不可随意服用，应按医嘱，否则可能适得其反老年人病理状况复杂，且病情可因各种内在外在、因素的影响和干扰而瞬息出现变化，在用药治疗期间要密切注意观察，一旦发生药物反应或身感不适应立即停药去医院就诊。老年人合理用药原则最易出现不良反应的药物1、地高辛2、普萘洛尔3、利多卡因4、哌替啶5、安定6、锂盐7、左旋多巴8、苯妥英钠9、吩噻嗪类10、阿米替林、丙咪嗪11、肝素12、对乙酰氨基酚13、利尿剂14、氨基糖苷类15、青霉素16、头孢菌素17、四环素18、博来霉素19、铁制剂20、左旋多巴21、苯巴比妥类药物老年人合理用药原则病例某老人，63岁，为某机械厂退休职工，患高血压、冠心病多年，长期服维拉帕米、丹参片及双氢克尿塞等药物来控制病情。近日来，老人感心悸不适，经厂医院检查为频发性室性早搏，医生开处方用药为硝苯地平和舒乐心安（β-受体阻滞剂）。老人的子女担心厂医院医生技术不全面，就又陪老人到市医院就诊，市医院内科医生检查同意厂医院的诊断，又给开了尼莫地平、心得安等药物。回家后，老人很认真地按时服药，但他犯了一个极大的错误，即“三管齐下”，先服市医院医生开的药，呆一会儿后再服厂医院医生开的药，最后还将平日所用的药也服上。这样仅服药一天，于第二天早上便感全身不适，头痛、头晕、全身乏力，病情看似很重。又由子女护送到了市医院。经过检查，老人的心跳频率缓慢，血压明显下降，而室性早搏依然存在。经过了解老人的用药史，发现其中至少有两类药是重复的：一是心得安和舒乐心安同属β-受体阻滞剂，都可减慢心率；二是维拉帕米、硝苯地平和尼莫地平都属钙通道拮抗剂，都可扩张血管。

患者重复用药是导致本次“病情加重”的主要原因老年人用药建议选择最合适的药物、剂量、疗程。剂量多较青年人小。70岁减少30%，90岁仅用青年人剂量的1/2~1/3。给药途径以口服为主，静脉注射慎用。尽量不用损害肝肾的药物（四环素、氨基糖苷类抗生素），严密监测肝肾功能。老年人用药建议尽量避免多种药品同时用按疾病轻重缓急、用药的利弊确定治疗顺序及优先治疗的项目，在治疗过程中不断修订、调整用药。老年人用药建议不宜长时期用一种药物（除终身用药的慢性病）不滥用药品。老年人常有头痛、关节痛等，慎用解热镇痛药，因可致胃乳头坏死、间质炎症、肾功能障碍。小儿合理用药原则小儿时期的特点特点：全身组织和器官逐步成长，体格和神经系统不断发育，遗传性先天疾患最为多见，感染性及其他后天性病症容易发生。环境因素对机体的影响也非常明显。小儿的药动学特点口服给药新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少，新生儿胆汁分泌较少胃肠道外给药新生儿婴幼儿皮下脂肪少，皮肤角质层薄体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活小儿合理用药原则小儿的药动学特点机体构成差异体液量大，脂肪含量少血浆蛋白结合率低新生儿血浆蛋白结合率较成人为低血脑屏障发育不完善（新生儿尤其是早产儿）小儿合理用药原则抗生素合理运用原则按照患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药：如出生30天内，新生儿的酶系和肾功能不断发育并趋于完善，因此，出生一个月内的新生儿宜按日龄调整剂量或给药间期。小儿合理用药原则怎样折算孩子的用药量（1）按体重折算

这是最常见的方法。2～12岁孩子体重可用下列公式推算：体重（公斤）＝年龄×２＋８。知道了孩子的体重，再乘以某药每公斤体重每天的药量，然后再分次服用即可。

例如，某５岁孩子因病需要服红霉素，其体重为：５×２＋８＝１８公斤。红霉素的药量为每公斤体重每天约２０～３０毫克，则每天口服红霉素的总量为：２０～３０毫克×１８公斤＝３６０～５４０毫克。如分３次服用则每次服１５０毫克左右就可以了。小儿合理用药原则怎样折算孩子的用药量（2）按成人剂量折合这种方法比较简单。公式为：儿童用药量＝成人剂量×儿童体重数/５０如红霉素成人每日服２克，那么１０公斤的儿童每日服药量为：２×１０/５０＝０.４克，即４００毫克，再分３次或４次服就可以了。小儿合理用药原则按年龄折算初生～１个月成人量的１／１５２～６个月成人量的１／１０７～１１个月成人量的１／５１～２岁成人量的１／４３～４岁成人量的１／３５～６岁成人量的２／５７～９岁成人量的１／２１０～１４岁成人量的２／３怎样折算孩子的用药量（3）小儿合理用药原则妊娠期、哺乳期患者合理用药原则安全用药问题各器官机能及物质代谢巨大变化，各器官负担加重，孕期体内孕激素水平增高，抑制了肝脏对多种药物的解毒功能。孕早期的反应（呕吐、厌食等）致营养不足，孕晚期心、肝、肾负担更重，易受损害，易发生药物毒副反应机会增多，反应严重程度增加。孕妇用药不当殃及胎儿，妊娠期最好不用任何药物。妊娠期药代动力学特点

药物在孕妇体内吸收分布代谢排泄均有不同程度的改变。妊娠期药物的吸收药物口服时，生物利用度与其吸收相关妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响妊娠期药物的分布妊娠期孕妇血容量约增加35％~50％，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药物分布容积明显增加。妊娠期药物的代谢妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期药物的排泄孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50％，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。药物通过胎盘的影响因素药物的脂溶性脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环药物分子的大小分子量小的药物易通过胎盘药物的离解程度离子化程度低的经胎盘渗透较快与蛋白的结合力药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。胎盘血流量胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。孕全程忌用巴比妥类、保泰松、安定、利眠宁、安吡酮、四环素、氨基糖苷类、皮质激素、乙烯雌酚、抗甲亢药、睾丸酮、黄体酮（早期治疗先兆，流产可用）、维生素K。以上药品有的致胎儿畸形，有的引起出生后终身代谢障碍、器官功能异常孕早期（前3月内）着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。用药与致畸的关系畸形主要发生在器官形成期妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低；对尚未分化完全的器官(如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。经临床实践证明有致畸作用的药物乙醇；抗肿瘤药物如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌灵等。抗生素青霉胺、四环素、氯霉素等。性甾体激素如乙烯雌酚、氯米芬等。戊酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类，(如华法林)。孕中晚期用药影响胎儿生长发育用四环素——四环素牙孕末期禁用磺胺类药。噻嗪类利尿药、呋喃类药、利血平、硝普钠等。妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类药物。抗菌药物宜选用b-内酰胺类若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。哺乳期临床合理用药新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；应用硝基咪唑类、林可霉素类及放射性药物时，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。肝功能不全患者的用药原则注意！！！目前临床上常规应用的肝功能检验结果并不能确切反映肝脏对药物代谢和排泄的能力，因此对肝功能减退者应用抗菌药尚无较精确的剂量调整方法。肝功能减退时抗菌药物应用解热镇痛药如保太松、复方阿司匹林、扑热息痛及消炎痛等禁忌使用镇静药如吗啡、冬眠灵等,肝性脑病禁用。联合用药问题

1)与减少肝血流量药物联用如西咪替丁

2)与药酶诱导剂联用如巴比妥类肝功能不全患者肝功能减退时抗菌药物应用总的来说，肝功能减退者应避免使用或慎用具肝毒性、或主要在肝内代谢、经肝胆系统排泄、且血药浓度显著增高的抗菌药。避免使用的药物包括四环素类、红霉素酯化物、氯霉素类、利福平、两性霉素B等。肝功能减退时抗菌药物应用（续）能以正常剂量用于肝功能减退者的药物有部分青霉素类和头孢菌素类、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星等。严重肝病或肝、肾功能同时减退者在应用青霉素和头孢菌素类时也应予减量慎用。肝功能不全患者总原则不宜使用主要经肝脏代谢、排泄的药物,特别是可引起肝损伤的药物经肝、肾双途径消除的药物,在肝功能减退但肾功能正常时使用,不用减量;但肝、肾功能均明显减退时,应当减量主要经肾脏消除的药物。在肝功能减退或受损不严重时,不须做剂量调整肾功能不全患者的用药原则肾功能不全患者用药原则根据药代动力学的特点维持足够的疗效最大限度的减低副作用

减少给药剂量延长药物使用间期减量加延长间期透析后补充维持量肾功能不全患者给药方法抗生素合理运用原则肾功能减退时应注意：1、四环素类、磺胺药等不宜应用；2、青霉素类（苯唑西林除外）、两性霉素B、林可霉素类等在肾功能中度减退时剂量宜适当减3、头孢菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素类按肾功能减退程度调整给药方案。检查正在使用的药物停掉不再需要的药物判断可能的药物相互作用决定准备使用的药物确实是必要的半减期（h）正常时剂量给药方式按Ccr(ml/min)给药(%)血透时用药腹透时用药正常无尿减量延长间期>50-9010-50<10药物青霉素0.56-200.5-4百万单位q4h+1007520-50－按Ccr<10头孢唑啉1.940-701-2gq8h+q8hq12hq24-48h透析后0.5-1g0.5gq12h头孢呋辛1.2170.75-1.5gq8h+q8hq8-12hq24h－按Ccr<10头孢他啶1.213-252gq8h+q8-12hq24-48hq48h透析后1g0.5gqd头孢吡肟2.2182gq12h++2gq12h2gq12-24h1gq24h透析后1g1-2gq48h头孢西丁0.813-232gq8h+q8hq8-12hq24-48h透析后1g1gqd头孢替坦3.513-251-2gq12h+1005025透析后1g1gqd亚胺培南140.5gq6h++0.25-0.5gq6-8h0.25gq6-12h0.125-0.25gq12h－按Ccr<10美洛培南16-81gq8h++1gq8h1gq12h0.5gq24h－按Ccr<10氨曲南26-82gq8h+10050-7525透析后0.5g按Ccr<10肾功能减退时剂量需适度减少（部分药物）

<1010-50>50-90延长间期减量无尿正常腹透时用药血透时用药按Ccr(ml/min)给药(%)给药方式正常时剂量半减期（h）药物庆大霉素妥布霉素2-320-601.7mg/kgq8h++60-90q8-12h30-70q12h20-30q24-48h透析后1/2常规量按每升透析液补3-4mg阿米卡星1.4-2.317-1507.5mg/kgq12h++60-90q12h30-70q12-18h20-30q24-48h透析后1/2常规量按每升透析液补15-20mg奈替米星2-335-722mg/kgq8h++50-90q8-12h20-60q12h10-20q24-48h透析后1/2常规量按每升透析液补3-4mg链霉素2-330-8015mg/kgqd+50,qdq24-72hq72-96h透析后1/2常规量按每升透析液补20-40mg万古霉素6200-2501gq12h++1gq6-12h1gq24-96h1g/4-7d按Ccr<10按Ccr<10多粘菌素E﹤64880-160mgq8h+160mgq12h160mgq24h160mgq36h透析后80mg－氟胞嘧啶3-675-20037.5mg/kgq6h+q12hq12-24hq24h0.5-1gq24h四环素6-1057-1080.25-0.5gqid+q8-12hq12-24hq24h或不用－－肾功能减退时剂量需严格减少

（部分药物）

常见细菌感染抗菌药的选择金葡菌抗菌药推荐药替换药其它有效药青霉素敏感

甲氧西林敏感青霉素耐酶青霉素红霉素大环内酯类林可霉素类、青V一代头孢，万古霉素或去甲万古，克林霉素β-内酰胺类/酶抑制剂，氟喹酮诺类，红霉素,克拉霉素，阿齐霉素甲氧西林耐药万古霉素或去甲万古替考拉宁，夫西地酸、TMP/SMZ，磷霉素社区获得性感染TMP/SMZ±利福平表皮葡萄球菌万古霉素或去甲万古万古霉素＋利福平头孢菌素，耐酶青霉素（敏感者），氟喹酮诺类万古耐药葡萄球菌（VISA,GISA）利奈唑胺，奎奴普丁/达福普丁TMP/SMZ,米诺环素，多西环素、利福平，氨基糖苷类常见细菌感染抗菌药的选择肺炎链球菌抗菌药推荐药替换药其它有效药青霉素敏感青霉素阿莫西林等大环内酯类、林可霉素类青霉素耐药氟喹酮诺类,万古霉素±利福平非脑膜感染：三、四代头孢，亚胺培南－西司他丁，美洛培南，利奈唑胺常见细菌感染抗菌药的选择细菌

抗菌药推荐药替换药其它有效药肺炎克雷伯菌三代四代头孢，氟喹酮诺类抗绿脓杆菌氨基糖苷类，替卡西林-克拉维酸，氨苄西林-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦抗绿脓杆菌青霉素，亚胺培南-西司他丁美洛培南铜绿假单胞菌抗绿脓杆菌青霉素，三代头孢，亚胺培南－西司他丁，美洛培南，妥布霉素，环丙沙星，氨曲南哌拉西林、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、哌拉西林-他唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦多粘菌素不动杆菌属氟喹酮诺类＋阿米卡星或头孢他定，亚胺培南－西司他丁，美洛培南氨苄西林-舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦，多粘菌素超过5％的菌株对亚胺培南－西司他丁耐药，对氟喹酮诺类、阿米卡星耐药率正在升高常见细菌感染抗菌药的选择肺炎衣原体红，阿齐，克拉，地红，氟喹酮诺类多西环素幽门螺杆菌奥美拉唑或兰索拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素呋喃唑酮铋剂＋四环素＋甲硝唑＋奥美拉唑细菌

抗菌药推荐药替换药其它有效药常见细菌感染抗菌药的选择感染性疾病的经验用药支气管炎婴儿或儿童（<5岁）病毒多不用抗菌药青少年及成人急性支气管炎病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌一般用药方案不定，除非存在肺炎，用抗菌药成人慢支急变(多为合并COPD吸烟者）病毒、肺炎球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌TMP/SMZ、阿莫西林、多西环素、阿莫西林-克拉维酸、口服头孢、克拉霉素、阿齐霉素、氟喹酮诺类疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案感染性疾病的经验用药儿童肺炎新生儿病毒、B组链球菌、李斯特菌、大肠杆菌、金葡菌、绿脓杆菌、沙眼衣原体、梅毒螺旋体氨苄西林或耐酶青霉素＋庆大或头孢噻肟，MRSA：万古或利奈唑胺，衣原体：红霉素1～3月(通常不发热)沙眼衣原体、病毒、包特菌属红霉素、阿奇霉素发热者加头孢噻肟4月～5岁呼吸道病毒、肺炎球菌、流感杆菌、支原体、金葡菌、结核杆菌氨苄西林、阿莫西林、ICU：头孢噻肟、头孢曲松5岁～15岁支原体、肺炎球菌、肺炎衣原体、结核杆菌、病毒阿莫西林+克拉霉素或阿奇霉素阿莫西林+红霉素或多西环素疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案感染性疾病的经验用药急性肾盂肾炎轻度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌口服氟喹酮诺类阿莫西林-克拉维酸、口服头孢、TMP/SMZ住院病人同上静脉用氟喹酮诺类、氨苄西林＋庆大、三代头孢、抗绿脓杆菌青霉素替卡西林-克拉维酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、厄他培南疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案感染性疾病的经验用药胆囊炎、胆管炎、胆道阻塞肠杆菌科、肠球菌属、类杆菌属、梭状芽孢杆菌属抗绿脓杆菌青霉素±甲硝唑、厄他培南亚胺培南－西司他丁、美洛培南、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦、氨苄西林-舒巴坦三代头孢＋（甲硝唑或克林）、氨曲南＋甲硝唑、环丙沙星+甲硝唑疾病名常见致病菌首选方案替代方案感染性疾病的经验用药产后乳腺炎金葡菌苯唑、头孢唑啉克林乳腺脓肿产后金葡菌苯唑或头孢唑啉万古非产后金葡菌、类杆菌属、消化链球菌克林、苯唑或头孢唑啉＋甲硝唑氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸万古＋甲硝唑疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案感染性疾病的经验用药蜂窝织炎、丹毒肢端A组链球菌、金葡菌耐酶青霉素或头孢唑啉红霉素、头孢唑啉、阿莫西林-克拉维酸、阿齐霉素或克拉霉素面部同上耐酶青霉素或同上一代头孢、万古、阿莫西林-克拉维酸糖尿病合并丹毒以上致病菌及肠杆菌科、梭状芽孢杆菌轻：二、三代头孢、阿莫西林-克拉维酸重：亚胺培南－西司他丁、美洛培南疾病名相关情况常见致病菌首选方案替代方案感染性疾病的经验用药中成药应用原则中成药的优缺点优点:现成可用、适应急需、存贮方便、能随身携带、省去了煎剂煎煮过程、消除了中药煎剂服用时特有的异味和不良刺激等。缺点:药的成分组成、药量配比一成不变，不能灵活多变、随症加减。中成药是否足够安全？12月10日患者因咽痛在药店自购罗红霉素片与牛黄解毒片15:00时许一次口服罗红霉素0.15，牛黄解毒片12片16:00时许出现喉头紧锁，吸气性呼吸困难，发绀，在社区诊所对症处理（地塞米松、肾上腺素），无改善，且加重。17:25

急由120于送入我院。病例男，43岁入院情况患者入院时呼吸急促，口唇明显发绀，躁动不安，随之出现呼吸、心跳停止，立即行气管插管，心肺复苏，插管时见喉头高度肿胀，分泌物不多，未见异物。

于当日18：00心跳恢复，带气管插管及球囊辅助呼吸转入ICU，入ICU时即呈深昏迷，无自主呼吸，瞳孔散大，对光反射消失，对疼痛刺激无反应，立即给予呼吸机支持，积极脑复苏，维持呼吸、循环稳定及内环境稳定病情进展病情进展于13日出现呼吸、循环衰竭，大剂量血管活性药物仍不能维持血压。于12月14日16:00因中枢性呼吸循环衰竭死亡。病因分析过敏性休克?（罗红霉素/牛黄解毒片）药物过量所致?（牛黄解毒片）药物相互作用所致？临床药学室于12月10日晚8：00参与该患者的急会诊，讨论分析病因及救治措施。牛黄解毒片牛黄解毒片由牛黄、雄黄、石膏、大黄、黄芩、桔梗、冰片和甘草组成，有清热解毒的作用，用于火热内盛、咽喉肿痛、牙龈肿痛、口舌生疮、目赤肿痛等症。1960年到现在，牛黄解毒片不良反应或事件病例约为70余例。

牛黄解毒片主要中毒成份雄黄：化学名硫化砷2005年版《中国药典》对雄黄日用剂量做出严格规定，每天0.05~0.1克按目前牛黄解毒片的用量计算，每日雄黄摄入量为0.2~0.3克，此用量是《中国药典》规定雄黄单味药每日最大用量的2~3倍。牛黄解毒片常见不良反应过敏反应：轻者引起皮肤过敏症状；