医院管理分享全病程服务管理模式的构建与实践湘雅医院案例

实践案例：中南大学湘雅医院全病程服务管理模式的构建与实践中南大学湘雅医院始建于1906年，由美国耶鲁大学雅礼协会创办，是中国最早的西医院之一，享有“南湘雅”美誉。集医疗、教学、科研于一体的国家级大型综合性医院。6

教育部国家重点学科5

国家级精品共享课程25

国家临床重点专科建设项目

5

国家级科研平台24

部省级科研平台3500

编制床位272万年门急诊量12万年出院病人6.1万年大中型手术88

临床医技科室院训：公勇勤慎诚爱谦廉愿景：国际影响力的高水平研究型医院和国家区域医疗中心中南大学湘雅医院简介1

项目背景省城县城家门口三级医院二级医院基层省城县城家门口三级医院二级医院基层省城县市家门口三级医院二级医院基层资源配置医疗需求资源配置医疗需求资源配置医疗需求矛盾焦点现状目标优质资源下沉加大资源投入政策引导医疗改革成绩斐然，但仍然面临诸多挑战现状需求分析深化医药卫生体制改革大力改善医疗服务：提升医疗服务水平，改善就医感受，提升医患友好度加快推进分级诊疗：提高慢病患者规范化诊疗和管理率，建立医疗联合体2030健康中国规划提供公平可及、系统连续的健康服务；

建立信息共享、互联互通机制；实现全人群、全生命周期的健康管理各级医院、医生在每个患者病程节点上发挥了重要的作用，但都是片段式的、分散式的国家政策要求人民健康需求全生命周期全生命周期……成长

关注

健康教育

适时干预

连续照护有品质

有尊严衰老出生临终全程闭环管理分级诊疗政策2015年9月11日，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》正式发布。基层首诊双向转诊急慢分治上下联动诊疗量占总诊疗量比例≥65%；县域内就诊率提高到90%左右；居民2周患病首选基层比例≥70%；由二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊的人数年增长率在10%以上；高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上；

全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。利用远程医疗等信息化手段,促进区域医疗资源共享和纵向流动，完善分级诊疗服务体系合理配置医疗资源引导优质医疗资源下沉提高基层医疗服务能力改善民生落地到2017年，分级诊疗试点工作应当达到以下标准：1医联体协作搭建连续服务平台——实现快捷的互联互通连接院内外资源———构建良性医疗生态和协作体系各机构合作各司其职、各服所需——满足人民群众需求2提质增效完善院前准备、出院准备——提高运行效率和效益快捷全程个性化服务——保障优质病源，改善病种结构提供远程延伸服务——创造服务价值3积累健康大数据联接院前院中院后健康数据——为科研及医院管理积累基础数据医院发展战略部署患者1流程化管理2个性化管理3远程化管理5全程化管理4延伸化管理全病程管理所要实现的目标HIS系统LIS系统自助服务系统后勤管理系统电子病历院前服务系统院中服务系统院后服务系统PACS系统4%1%95%药品管理体检系统医生工作站OA办公传统医疗信息化都以管理为主，医院信息化建设大部分集中在院中管理，难以支撑医患友好关系要求。“互联网+”助力服务延伸互联网+是否可以更多的运用？加速传统医疗向个性化健康管理转变突破时空限制，优化医疗资源配置给百姓带来实惠：少排队少花钱少生病更加密切医患沟通重构医疗服务生态HIS系统LIS系统自助服务系统后勤管理系统电子病历院前服务系统院中服务系统院后服务系统PACS系统药品管理体检系统医生工作站OA办公预约平台新媒体平台HCRM系统HCCM系统HCCM系统远程健康管理系统WIFI检查检验在线查询APPHCRM系统住院排队系统流程指导系统手术进展动态显示信息系统HCRM系统延伸院前、院后，丰富院中服务系统HCCM系统医院决策系统2项目设计与实施患者

获得院前、院中至院后的整合性全程照护。医护、个管师

院内外协作，实现全程闭环管理。

“全病程管理”（

HealthCareCaseManagement，HCCM）是由专业团队涵盖院前准备、院中服务、出院准备、双向转诊、院后追踪随访，对患者提供连续性整合照护的全程闭环管理模式。医生开具住院证门诊就医预约挂号转门诊远程会诊转住院病人入院评估出院准备病人资料上传医生开具住院证门诊居家自护远程健康管理居家随访

转诊他院院后追踪随访个案管理师全程介入完整的健康电子档案双向转诊医院客户关系管理系统院前准备中心全病程闭环管理新模式院外下转上转全病程管理流程HCRMHCCMHCCM全病程管理平台架构双向转诊医疗协同数据互联互通医疗信息共享湘雅HCCM全病程分级诊疗平台HCCM全病程管理系统面向公众健康咨询Internet三级医院三级医院三级医院二级医院二级医院一级医院数据上传业务回写InternetInternetInternet远程医疗

全病程管理平台是一个多方共享、连通院内外、多途径收集数据的健康服务平台。各科专家资源湘雅医院远程医疗中心病人基层医生转诊中心基层首诊针对病情,病床资源咨询申请上级医生远程诊断无需转诊进行远程指导需转诊治疗走转诊流程康复阶段转回基层进行远程康复指导上级医院实现专家远程诊断小病在社区大病到医院康复回社区双向转诊流程远程会诊饮食指导、运动指导、心理咨询等APP、网页转诊绿色通道康复、护理机构其它健康服务远程诊疗（网络）药师营养师运动康复师心理咨询师医护病人个案管理师移动监控设备社区医疗机构远程诊疗系统血糖监测血压监测睡眠监测心率监测全病程服务管理系统全程化管理远程健康管理双向转诊出院准备出院追踪随访居家随访来源病友会就诊病友体检会员联动院内外多团队，为患者提供多方式、全程化的闭环管理延伸化管理资讯供应链服务供应链LIS/PACSRIS/HIS健康档案孕产护理病友会呼叫中心产后运动指导产后康复指导母婴服务居家随访营养指导&外送全程化健康管理云平台社区药店(上门送药)出院准备服务合作服务提供商健康团队信息流信息流体检会员信息流定期体检疑似异常问题异常提醒检后服务数据解读查询/统计量测数据健康问卷体检报告健康服务建议健康照护/健康促进体检或提交病历健康状况确认远程

健康监控动态监控量测健康量测数据实时上传异常监控自动/人工提醒干预绿色通道康复指导及时就医专科分诊病床预约医院绿色通道预约院后医嘱康复指导健康管理健康档案健康促进方案健康咨询互动健康促进健康教育全程化健康管理云平台远程化管理APP健康数据管理病人电子健康档案健康宣教解释沟通工作个性化管理建立双向转诊全信息化通道提升各级医院运营管理效率患者全程照护完整随访数据建立良好的医疗生态体系实现创新服务模式跨团队合作闭环管理服务模式；个案管理师，实现患者全程、全人管理；创新协作生态借助云平台，整合院内外资源，形成医疗协作生态圈。创新服务内涵提供社区医疗资源信息与支持个案评估并执行转诊流程追踪随访病人后续治疗及康复情况转出申请列表转出申请表单入院日(5/9)手术日（5/12)术后第一天（5/13）术后第二天（5/14）术后第三天（5/15）出院（5/17）入院天数145679监测/评估检验护理处置护理照护活动饮食排泄出院计划治疗处置评估护理记录时间签字1.生命体征2.血检,x片，心电图1.生命体征2.抗感染、止痛出血观察、预防下肢静脉血栓，穿“丁”字鞋。1.生命体征2.血检、复查X片3、止痛、进行踝关节和趾关节运动4、饮食1.生命体征2.膝部按摩或踝关节静力性背伸、跖屈收缩练习。3.预防下肢静脉血栓1.股四头肌运动2.肱二头肌运动3.助行器或拐杖之使用4.教导预防跌倒的重要性5.采坐姿训练，髋关节角度小于90度1.生命体征2.ADL评分3.出院准备4.转诊至**医院居家随访右髋关节骨关节炎——人工髋关节置换术案例：全病程路径管理院内：医护、个管师入院评估入院宣教1、术后访视2、评估患者需求3、帮助联络康复师/心理咨询师/营养师，指导康复运动/心理/膳食营养1、指导康复运动2、评估需求3、制定出院计划1、出院前访视2、出院照护需求评估3、出院健康教育4、联系**医院提供居家随访服务**康复医院居家随访：伤口照护、预防下肢静脉血栓、进行康复治疗短期随访计划出院后第一个月1、规律体育锻炼；2、每半年门诊复查一次；3、harris关节评分＞90分，能自我照护、无跌倒长期随访计划出院后四个月至三年中期随访计划出院后第二、三个月1、每日卧位抬腿法锻炼2、个管师随访3、提醒个案门诊复查伤口换药测量腿围康复训练移动马桶出院后计划参与人员湘雅医院个案管理师**康复医院康复治疗师、护士参与人员个案管理师参与人员个案管理师医护团队患者健康数据收集完整院后院前院中电话/在线咨询数据门诊/住院病历资料个案管理师院内访视记录出院准备计划资料追踪随访数据个案管理师定期电话/微信随访转诊医院/居家随访机构反馈的后续康复/治疗资料远程健康管理用户手动输入或通过可穿戴设备自动上传的个人健康数据，及在线咨询资料APP3

成效提效率平均住院日减少再入院提高使用率快捷转诊通道升品质减成本满意度忠诚度病种比例增值服务科研随访成本医保成本病人负担成本时间成本-提效率-升品质-减成本-增满意-双向转诊目前全病程系统已上线与医院签约的省内双向转诊、定点指导医院46家，长沙市社区服务中心16家；2016年4月至12月，10个试点病房数据：上转门诊12人、上转住院

4人，下转664人；转社区居家随访18例。内科病房外科病房各病房下转率明显上升，并维持在6%左右宣教、随访、个案支持等工作2016年4月至12月期间，个案管理师从身∙心∙灵∙社全方位对10个试点病房的患者进行管理。138次810次1551次团体宣教电话随访微信随访79例个案265.4万经济援助介入医疗纠纷前期个案特殊患者“心理、情绪”疏导链接特殊学校、居家随访机构、经济救助等社会资源4

展望居民移动端健康检测仪器可穿戴设备全科医生专科医生检验检查中心药品相关机构其他大健康产业（营养、养老、健身等）社区中心、乡镇医院、诊所二级医院湘雅医院管理机构支付机构医疗保险湘雅医院全病程分级诊疗，远程医疗健康管理，患者服务诊疗协同医生执业健康服务居民移动端健康检测仪器可穿戴设备整合多方资源，上下联动，服务患者全面照护指导“床对床”转诊连续照护完整档案

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转诊稳定优质病源高忠诚度高效运行共享资源降低成本积累科研数据信息共享，快捷转介合作共赢，拓展外延优化医疗服务体系完善分级诊疗模式缩减医疗费用