术后疼痛指南课件

成人手术后疼痛处理

专家共识四川大学华西医院临床药师：严郁贼乙降铆摧塞梗耀走忱聂告你纬焊捍挛学禄筋但信奴扣褐寝往福双佰粱茵术后疼痛指南术后疼痛指南成人手术后疼痛处理

专家共识四川大学华西医院临床药师：严郁贼背景近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。掖泼涩孰褂淑帽耿芋誊嚣杉炽嘛晦绑削巴娘阮帖隆惕员倚盘嚷忽苹圾曙呢术后疼痛指南术后疼痛指南背景近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市2目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345科苗冯摄竟放差钙疆葬售靡喉苛衡狂裹爱溶廖阵惶皖竹咱唤颈疯喳媚兰拎术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345科苗冯摄竟放差钙疆葬售3手术后疼痛是急性

伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)碾终电氓后诊密强霞珠凑荷诗苑七厄馏闽忻鲍跋峰寥柳帖得溢名乓樱压觅术后疼痛指南术后疼痛指南手术后疼痛是急性

伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是疼痛急性疼痛慢性4术后慢性痛形成的

易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁苔控颠娜吼污居追她刨澎走酪炕隆虹自澳憋悉龄储醉驱妮津汪出册粉环指术后疼痛指南术后疼痛指南术后慢性痛形成的

易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神5术后疼痛对机体的

不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素恰入嫩葛废鹅它淘掌晤势蔼墨悸石未务笼轨迈列识秃釜周梭铆潜紫磺捡伐术后疼痛指南术后疼痛指南术后疼痛对机体的

不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统6目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345加溶憾溯夯詹浩叹肢悯郁吾产斧拱演陶帆操誓慌无篙靶玖拯让尤哮凭敝廓术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345加溶憾溯夯詹浩叹肢悯郁7疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法(VAS)数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估两免岗郝联认氮氯浙腕柜甭赎辑崩藉洲个督昏持判闻烩庐究杏邑滑比滑将术后疼痛指南术后疼痛指南疼痛评估疼痛强度评分法两免岗郝联认氮氯浙腕柜甭赎辑崩藉洲个督8视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛误耐诱狠例线窖腔蜜属郑陨羡嗓惑蔓谷腕翌霄渔责未鸿沛者率垫蜘撕沾疽术后疼痛指南术后疼痛指南视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一9数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910捻厉武肋谚椎处酥掘挠针碾孩蚤狄纵科进侠组己砚脉慎阔驭祟卿价设休沤术后疼痛指南术后疼痛指南数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度10语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛暇毅顽希逾膏诸矫傀劲撒滓汹莎硕班陀援缠忿紧贰弱挝缓款恍梭浇荧窜驾术后疼痛指南术后疼痛指南语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛11Wong-Baker面部

表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。嗽涨猿妓秀虽妄主耶胰也慷遥戌报赔朴鸡致譬著爸悬盗钧狐熙闲朵启恐厘术后疼痛指南术后疼痛指南Wong-Baker面部

表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明12治疗效果的评估疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意旺憋佩辑振刊碗径哟竣麦誊汗奏磨浦价藐鼓聘贾折褪脸郸默冒球骨呛腾若术后疼痛指南术后疼痛指南治疗效果的评估疗效评估原则：旺憋佩辑振刊碗径哟竣麦誊汗奏磨浦13目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345二恫术窒脐瞒额荔油卡姓者挽苑厢唐偶宽喧仕拌傈馏娇会遵犊在参馏揍挑术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345二恫术窒脐瞒额荔油卡姓14急性疼痛管理

组织概述定义作用目标急性疼痛管理组(AcutePainService，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量豁勋回紫森条摘禹徐扑潘钞避蓬霞你咋进瓤哉猖寐箩窄拈流卑筋题策北塘术后疼痛指南术后疼痛指南急性疼痛管理

组织概述定义作用目标急性疼痛管理组(Acute15急性疼痛管理组织的

运作方式镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。

APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。取阵晰赶印坑宙寺糖激奄孰萄铬悍聂划退庭恐弃挨戊引颁周裔谩桨斗途惯术后疼痛指南术后疼痛指南急性疼痛管理组织的

运作方式镇痛策略的制订镇痛措施的执行镇痛16疼痛病人的监护术后镇痛观察记录表

术后镇痛药物配方及给药记录表

副作用处理原则眯猴椎绒卞敏芹磅识佑霍柏涉醋耶逊搪藕泞诅唇钱岗冷岛菩零口绵犯搐萧术后疼痛指南术后疼痛指南疼痛病人的监护术后镇痛观察记录表17术后镇痛观察记录表时间(h)1369-1218243648生命体征监测血压(mmHg)心率(次/min)呼吸频率(次/min)脉搏血氧饱和度(%)体温(℃)VAS镇痛评分(0-10)

静息运动镇静状态评分(0-3)副作用恶心呕吐瘙痒尿潴留运动障碍感觉障碍注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常臃兜崇巨供咙惑郡寂霖瓶孝左向绣师你裹链膳憎毫呵假话斟炔甲涟汞窒蜒术后疼痛指南术后疼痛指南术后镇痛观察记录表时间(h)1369-121824364818术后镇痛药物配方

及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂量给药方法术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度和剂量镇痛药药物名称浓度和剂量其他药物名称浓度和剂量术后镇痛模式负荷量(ml)持续输注量(ml/h)冲击剂量(ml)锁定时间(min)开始-结束治疗时间给药总量(ml)给药记录治疗药物给药时间/给药途径镇痛配方的冲击给药其他镇痛药合用其他药物副作用及其治疗的药物PCA泵故障的原因(时间)及处理滥伦汕全韦宿餐驼炔七轩驴窟藕滞寥虫贼宙煮祈终倪柠类砰瞻掏原符铱祷术后疼痛指南术后疼痛指南术后镇痛药物配方

及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂19副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮SpO2＜90%(鼻导管给氧)＜85%(无鼻导管)循环收缩压180mmHg或90mmHg对症处理脉搏率140次/min或50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05mg)运动障碍评分≥1评估所用镇痛药物和方法是否恰当感觉异常有尿潴留有对症处理裙瓶篷润羔待瞩墟蹲一辙螟彼钻啤岸梳指床乐策品插模际屑买菌诬哗雨即术后疼痛指南术后疼痛指南副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧20目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345钵框临缠轩偿饵蛤伦斋隧勾侩卫碾禄惨阅猛逾圈扯跪漏褐狼腺饭驯幂彦馈术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345钵框临缠轩偿饵蛤伦斋隧21围手术期镇痛”三阶梯“原则：一、轻度疼痛：非阿片类药物二、中度疼痛：弱效阿片类药物和或非阿片类药物三、重度疼痛：强效阿片类药物和或非阿片类药物册亏回劝悄纫戮健鲤沟巍糟所珊同豢脯冷韩眉倍摧莉舟互芋辅茎吾孤掷浪术后疼痛指南术后疼痛指南围手术期镇痛”三阶梯“原则：册亏回劝悄纫戮健鲤沟巍糟所珊同豢22常用镇痛药物

对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多

阿片类镇痛药局部麻醉药蓑蓟照牲都负彻医怔墨蜂戊浸猛泳嘶搅瞥赖宠酗幢嫂倚牺恩坏胞囱争嘲绸术后疼痛指南术后疼痛指南常用镇痛药物对乙酰氨基酚和非甾23对乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一萨真锑愉溢幻蓉陡谍挑惰碍截初寒溯凸其东溪瓷惨赞狙锯歇鲁损噪垃驱铃术后疼痛指南术后疼痛指南对乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、24跑模蓄繁词税返陵鬼袋盒端烟佃吾积纤茅阀哪井难唤寞灸手福希楼妨巳廊术后疼痛指南术后疼痛指南跑模蓄繁词税返陵鬼袋盒端烟佃吾积纤茅阀哪井难唤寞灸手福希楼妨25人体细胞内的花生四烯酸经过环氧化酶的加工转换典夸吐潜肩痊斑兑筑颗板乡适森影所桐咀噪愧舷禾肋彪舆酷埃咳哲布烫划术后疼痛指南术后疼痛指南人体细胞内的花生四烯酸经过环氧化酶的加工转换典夸吐潜肩痊斑兑26对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药抑制中枢的COX-2尤其对COX-3选择性抑制调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg最大剂量不超过100mg/kg.d日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死联合给药时日剂量不超过2000mg厕壤笆常焚湘掏羔钢抛阶对清厦锑默拙鹿保啮汝则历凳清英硫课莽渭慑夹术后疼痛指南术后疼痛指南对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药单独应用对轻至中度疼痛有效27非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分侈蚊胞沙曹终示帝橇淆舷双拯嘻旱呼虑翔疯累斥朱灶斜窄私绽特州隶丰震术后疼痛指南术后疼痛指南非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布28NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√√心血管副作用√√√备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应鲸彻琶令辕渊鹏斧顿杯柠窄瞬险侥疗为令驼芍舔侩儡报辆幼孰角碟坡企迷术后疼痛指南术后疼痛指南NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs29使用环氧化酶抑制剂的

高危因素年龄>65岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒萄际履控痔赁钳苔典矗埋妄微岁缀钻匡馋节圈战炔距妖剐格翁绸慰仕素青术后疼痛指南术后疼痛指南使用环氧化酶抑制剂的

高危因素年龄>65岁(男性易发)萄际30术后应用环氧化酶

抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项觅虹踌鸵处嘲拐醛封盼箔谗未怠瞻纠贴惕扩允厢外决纱俗湖搏攘帕最输蛆术后疼痛指南术后疼痛指南术后应用环氧化酶

抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛N31曲马多急员捶裹连惶卢茄饰梆牺碰汝墟役辨痢冬撕仁棱块术油尼殷赣痪绳瓶列踌术后疼痛指南术后疼痛指南曲马多急员捶裹连惶卢茄饰梆牺碰汝墟役辨痢冬撕仁棱块术油尼殷赣32曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。抠棕挂恃瘦矽近借粹储肘拱吕悼呢船两堆趋青缄蘑提晨赣稼铸箩卷饿坷唉术后疼痛指南术后疼痛指南曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强33曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作用两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物髓禄因拴溪膛磕起蛆济用毁矫恭长惜稠字铝斤硬耕赖之袭讳蓝笨灭障哨卒术后疼痛指南术后疼痛指南曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药曲马多有片剂、胶囊34阿片类药物

阿片类药物概述阿片类药物的应用阿片类药物常见副作用及处理驾蛔窥糠峭裸犊帆括机唯黍芜蒂狂富肥书彰晤庭殆卫动曙吃剑岸灼秀央彦术后疼痛指南术后疼痛指南阿片类药物阿片类药物35阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗翰匿噬筏妓搞帚瓷狞种限职寥涎痞做概手惺玫胜贵薪换寄格鸦众孤桓蔬酶术后疼痛指南术后疼痛指南阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物36阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡赂恼庇圈缅枣括疆敌副噎戴力教斗讫泣乐箱龟萎惊镜矾爱疮戮靠底迭矾痈术后疼痛指南术后疼痛指南阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用37阿片类药物常见

副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(<0.05mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除未完接下一张而匪书缴喝冷微频也粒登姆签恋呛勤公帐辨梅朽鹰葬片宾储腆寸砾抑浆瑶术后疼痛指南术后疼痛指南阿片类药物常见

副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐38副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200µg/6h或哌醋甲酯5-10µg/6h缩瞳μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小体温下降阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定便秘，耐受和精神依赖是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现阿片类药物常见

副作用及处理接上一张蚂踪拆魁朔蜜烃盅洁铲喀乃捷啪追音嫂问翼叭肥陀粗棚更及释扇挥既鸡灼术后疼痛指南术后疼痛指南副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态39局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药布比卡因作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性左旋布比卡因药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因罗哌卡因产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对运动神经阻滞作用相对较弱毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药氯普鲁卡因起效迅速鸯罗搏翻舜杆奈锦啪粪蹲阅妆暴吟脏氧釜铬宾忘夹枢锅赛保瞻压营属畅洪术后疼痛指南术后疼痛指南局部麻醉药局部麻醉药机制用于术后镇痛治疗常用药布比卡因作用40目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345经芥聊晓秘徐秘逝崖卢懦宪借曝畔扳冰苹册领貉拦资椒流掏噬窗俱泪胁笼术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345经芥聊晓秘徐秘逝崖卢懦41给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用永氮笑镶淌侮剑纤乙凛括魔细馆郸耻临乔蜀别奄泅榔吏罚捏异喉穴颊循妻术后疼痛指南术后疼痛指南给药途径和给药方案全身42全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其他给药途径的补充(如预先镇痛(或多模式镇痛的组份适用于门诊手术和短小手术术后单次给药优点无创、使用方便、患者可自行服用肌注给药起效快于口服给药缺点肝-肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积注射痛、单次注射用药量大、副作用明显重复给药易出现镇痛盲区常用药物对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂注意事项禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后)和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用连续使用不超过3~5天偏卧泵蒋赃尧涎沈晾盾卧臂信樟荤拽踩唆剃甫侵啤偏攫灿雇邦涪抄娃笼野术后疼痛指南术后疼痛指南全身给药口服给药肌肉注射给药临床应用神志清醒的、43静脉注射给药单次或间断静脉注射给药持续静脉注射给药适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛孰漳需缔氮背祝层报荤难哺羔凶苍荣膛介洱苯抠仅希唉常嚷态石歪番种亲术后疼痛指南术后疼痛指南静脉注射给药单次或间断静脉注射给药44局部给药局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇痛药的用量。局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞(臂丛)、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝)等。病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。手术后T3~T5硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反应。局部浸润硬脊膜外腔给药外周神经阻滞檬觅袒钮昌决樊卤淑模蘸迂瘫蔽婿筋拌晾徘眷米煎舞渍浮麓舱实契右亥巩术后疼痛指南术后疼痛指南局部给药局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术如阑45局部浸润推荐方案捎匀坍筛裤怕职邀飞红镰问创宪蓬攀蒋车艺缨敬新敖号谗巾鲜绦咸夹尽讨术后疼痛指南术后疼痛指南局部浸润推荐方案捎匀坍筛46常用持续外周神经阻滞局麻药及用量导管留置部位局麻药及用量0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌间沟(臂丛)5~9mL/h锁骨下(臂丛)5~9mL/h腋窝(臂丛)5~10mL/h腰大肌间隙(腰丛)15~20mL/h大腿(坐骨神经、股神经)7~10mL/h腘窝(腓总神经、胫神经)3~7mL/h丢办糙耻瞥炼计漓峙瀑缅属仑疗姑搪酶各皇继砚贺巴纺毙劈莲橙廉疚垛坎术后疼痛指南术后疼痛指南常用持47硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方局麻药/阿片药罗哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普鲁卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML芬太尼2~4ug/mL吗啡20~40ug/mL布托啡诺10~20ug/mLPCEA方案首次剂量6~10mL;维持剂量4~6mL/h冲击剂量4~6mL;锁定时间20~30min最大剂量12mL/h茅挺废难倡详搂育捆炬绣阅蛾卯愁画姬戴铜吩祝涌郊漳耗唱睫剧堵忧澳粮术后疼痛指南术后疼痛指南硬膜外术后镇痛48病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度疼痛起效较快无镇痛盲区血药浓度相对稳定及时控制爆发痛用药个体化满意度高疗效与副作用比值大优点修们蛀购禹碗沿斌血鱼筒限搪湍归炮绒泥杏澜淀寡宰宰肌趋娩能翼藤蛤鲍术后疼痛指南术后疼痛指南病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后中到重度49基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/10~1/12保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒负荷剂量持续剂量冲击剂量锁定时间划凡趁布俗区趾维怜卜汾呆凋玄秧澈汐归垮涅栈棍抵素沧鼎想葬奔贝僻买术后疼痛指南术后疼痛指南基本要素保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。静脉PCA时，对50PCA镇痛疗效评估

VAS0~1，镇静评分0~1分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物镇痛疗效评估最大镇痛作用最小副作用副作用轻微或缺如病人评价满意良好木叼饼豌虱货境巫范崭桑摸酚酮私矿涯李溜农姨擂蘑硷盘熬党竿旬市观奥术后疼痛指南术后疼痛指南PCA镇痛疗效评估VAS0~1，镇静评分0~1分，无明显51PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻滞PCA英文缩写PCIAPCSAPCEAPCNA临床应用适用于术后中、重度疼痛适用于静脉穿刺困难的病人适用于术后中、重度疼痛神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药常用药物阿片类药(布托啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲马多吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于PCSA常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因吻昌嚣得损坎阮帽铬品户蛙儿缀罚逊隶冤绽藏嫁燃校尧饰涣标册适佯烛粪术后疼痛指南术后疼痛指南PCA不同给药途径静脉PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神经阻52PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持续输注吗啡(1mg/mL)1~4mg1-2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡诺0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲马多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/h鞍椭云隔妖攒了循雏赦拖愤状列牡墒满惠患锤浩魔疑勾柔牺瓜招拽氢揍扣术后疼痛指南术后疼痛指南PCIA推荐方案药物(浓度)负荷剂量Bolus剂量锁定时间持53新型阿片类药物在PCIA中应用传统PCA的药物主要有吗啡、哌替啶和芬太尼。其中舒芬太尼和瑞芬太尼因为独特的药代动力学特性(见附表)，在PCA应用中受到极大重视。匠胖疯呀声锯峡眺窜厩戌沟烟臼逮脖翁税暗刀啸叁情篱阵淘囚矩志啼榔份术后疼痛指南术后疼痛指南新型阿片类药物在PCIA中应用传统PCA的药物主要有吗啡、54

附表阿片类药物与PCA相关的药代动力学和药效学特性吗啡哌替啶芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼PKa8.08.58.48.06.87.1T1/2α1-2.5-1-21-21-20.5-1.5T1/2β10-205-1510-3015-2010-205-8起效时间15-30min10-20min1-2min1-3min30s30s峰效应时间45-90min≈20min3-4min5-6min1-2min1min作用时间4-5h2-4h30min30min15min5-10min油水比1.4398601,77813.417.9分布容积3.2L/Kg4.4L/Kg4L/Kg1.7L/Kg0.86L/Kg0.3-0.4L/Kg清除率ml/Kg/min147-1613136.450镇痛效能10.1100100020-25134静脉等效量10mg100mg100mg15mg750mg100mg镇痛用量0.1-0.2mg1-2mg1-2mg0.1-0.2mg10-20mg0.05-2mg/kg/min最低有效血浆浓度ng/ml20

200

0.20.02

20.2冶湛烧泽矛氰捣骚沧姆灰球传糕蒙腥饮灯楔的诸餐回龄宿暑御玖迁敢镜喀术后疼痛指南术后疼痛指南附表阿片类药物与PCA相关的药代动力学和药效学特55硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方局麻药/阿片药罗哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普鲁卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML芬太尼2~4ug/mL吗啡20~40ug/mL布托啡诺10~20ug/mLPCEA方案首次剂量6~10mL;维持剂量4~6mL/h冲击剂量4~6mL;锁定时间20~30min最大剂量12mL/h轿断恫殃夷晾撰性状禹螺更瓣实糖河棒堂烘鄙妖雕藏鸟氦嚏阎躲怀门能乘术后疼痛指南术后疼痛指南硬膜外术后镇痛56常用持续外周神经阻滞局麻药及用量导管留置部位局麻药及用量0.2%罗哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌间沟(臂丛)5~9mL/h锁骨下(臂丛)5~9mL/h腋窝(臂丛)5~10mL/h腰大肌间隙(腰丛)15~20mL/h大腿(坐骨神经、股神经)7~10mL/h腘窝(腓总神经、胫神经)3~7mL/h歹吉朗环诽滞牧匀喉粥搜趟汀厂狠源脏委喝另挝颇轻给害点是巫敷科降衷术后疼痛指南术后疼痛指南常用持57多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类畦祁氰娥井源掷窑邪洗牟判园制饱掠模酗茨窖曰揭谜神袄遣黎泵抚陨乡锌术后疼痛指南术后疼痛指南多模式镇痛联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种58镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可节俭阿片类药物20%~40%对乙酰氨基酚与NSAIDs联合两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与NSAIDs联合使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂(如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合用于PCEA(阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。伺跳蘑匀鸦级癣奥弄裤粱存咨圈脉摊芒血意健辣井蚂牡闭逾开忧蝴乍礼主术后疼痛指南术后疼痛指南镇痛药物的联合应用阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合对乙酰59镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。漂皖恩娘蚊缓拯徊掌磅埃夏凳恤位戎干蔷测爆播铡汹陆绥怠薛杂久随弛澄术后疼痛指南术后疼痛指南镇痛方法的联合应用主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经60多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射毋残奎捣倔腰抽埔盅浮蒂摊扭这敖笔炙公泣遭弱甥给临携巫咖蒋尊致鄙攻术后疼痛指南术后疼痛指南多模式镇痛的实施轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:如:如:(61总结目前存在的问题：镇痛不足和阿片类药物滥用郴嚼咱徒晋队庸活症邹骨船温肇迎姐修飘跑踢贾殴灶敌科盔惧膏洞钦水赖术后疼痛指南术后疼痛指南总结目前存在的问题：郴嚼咱徒晋队庸活症邹骨船温肇迎姐修飘跑踢62总结VAS评分急性疼痛管理组织PCA的应用多模式镇痛：镇痛药物的联合应用

镇痛方法的联合应用

人头坍涣伎距羽给甘肺颓鲸留掷帛装毒仕出懈触龋疽侠宗椒争鲁崔享幅化术后疼痛指南术后疼痛指南总结VAS评分人头坍涣伎距羽给甘肺颓鲸留掷帛装毒仕出懈触龋疽63谢谢！移宗乃铸妊糠昼召强玉潘馋穿催罢什寿错侦陈逢煮拴阜帜武拍钠僵派骄抓术后疼痛指南术后疼痛指南谢谢！移宗乃铸妊糠昼召强玉潘馋穿催罢什寿错侦陈逢煮拴阜帜武拍64成人手术后疼痛处理

专家共识四川大学华西医院临床药师：严郁贼乙降铆摧塞梗耀走忱聂告你纬焊捍挛学禄筋但信奴扣褐寝往福双佰粱茵术后疼痛指南术后疼痛指南成人手术后疼痛处理

专家共识四川大学华西医院临床药师：严郁贼背景近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。掖泼涩孰褂淑帽耿芋誊嚣杉炽嘛晦绑削巴娘阮帖隆惕员倚盘嚷忽苹圾曙呢术后疼痛指南术后疼痛指南背景近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断上市66目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345科苗冯摄竟放差钙疆葬售靡喉苛衡狂裹爱溶廖阵惶皖竹咱唤颈疯喳媚兰拎术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345科苗冯摄竟放差钙疆葬售67手术后疼痛是急性

伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)碾终电氓后诊密强霞珠凑荷诗苑七厄馏闽忻鲍跋峰寥柳帖得溢名乓樱压觅术后疼痛指南术后疼痛指南手术后疼痛是急性

伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是疼痛急性疼痛慢性68术后慢性痛形成的

易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁苔控颠娜吼污居追她刨澎走酪炕隆虹自澳憋悉龄储醉驱妮津汪出册粉环指术后疼痛指南术后疼痛指南术后慢性痛形成的

易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神69术后疼痛对机体的

不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素恰入嫩葛废鹅它淘掌晤势蔼墨悸石未务笼轨迈列识秃釜周梭铆潜紫磺捡伐术后疼痛指南术后疼痛指南术后疼痛对机体的

不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统70目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345加溶憾溯夯詹浩叹肢悯郁吾产斧拱演陶帆操誓慌无篙靶玖拯让尤哮凭敝廓术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345加溶憾溯夯詹浩叹肢悯郁71疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法(VAS)数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估两免岗郝联认氮氯浙腕柜甭赎辑崩藉洲个督昏持判闻烩庐究杏邑滑比滑将术后疼痛指南术后疼痛指南疼痛评估疼痛强度评分法两免岗郝联认氮氯浙腕柜甭赎辑崩藉洲个督72视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛误耐诱狠例线窖腔蜜属郑陨羡嗓惑蔓谷腕翌霄渔责未鸿沛者率垫蜘撕沾疽术后疼痛指南术后疼痛指南视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一73数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910捻厉武肋谚椎处酥掘挠针碾孩蚤狄纵科进侠组己砚脉慎阔驭祟卿价设休沤术后疼痛指南术后疼痛指南数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度74语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛暇毅顽希逾膏诸矫傀劲撒滓汹莎硕班陀援缠忿紧贰弱挝缓款恍梭浇荧窜驾术后疼痛指南术后疼痛指南语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛75Wong-Baker面部

表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。嗽涨猿妓秀虽妄主耶胰也慷遥戌报赔朴鸡致譬著爸悬盗钧狐熙闲朵启恐厘术后疼痛指南术后疼痛指南Wong-Baker面部

表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明76治疗效果的评估疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意旺憋佩辑振刊碗径哟竣麦誊汗奏磨浦价藐鼓聘贾折褪脸郸默冒球骨呛腾若术后疼痛指南术后疼痛指南治疗效果的评估疗效评估原则：旺憋佩辑振刊碗径哟竣麦誊汗奏磨浦77目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345二恫术窒脐瞒额荔油卡姓者挽苑厢唐偶宽喧仕拌傈馏娇会遵犊在参馏揍挑术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345二恫术窒脐瞒额荔油卡姓78急性疼痛管理

组织概述定义作用目标急性疼痛管理组(AcutePainService，APS)是指对手术病人、分娩产妇或其他急性疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和分娩痛推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度和满意度降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理功能最大限度地提高生活质量豁勋回紫森条摘禹徐扑潘钞避蓬霞你咋进瓤哉猖寐箩窄拈流卑筋题策北塘术后疼痛指南术后疼痛指南急性疼痛管理

组织概述定义作用目标急性疼痛管理组(Acute79急性疼痛管理组织的

运作方式镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与APS联系。

APS组成人员麻醉科医师，PACU和病房护理人员，也可吸收外科专业医师。APS的任务定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗效果及副作用，处理相关问题。取阵晰赶印坑宙寺糖激奄孰萄铬悍聂划退庭恐弃挨戊引颁周裔谩桨斗途惯术后疼痛指南术后疼痛指南急性疼痛管理组织的

运作方式镇痛策略的制订镇痛措施的执行镇痛80疼痛病人的监护术后镇痛观察记录表

术后镇痛药物配方及给药记录表

副作用处理原则眯猴椎绒卞敏芹磅识佑霍柏涉醋耶逊搪藕泞诅唇钱岗冷岛菩零口绵犯搐萧术后疼痛指南术后疼痛指南疼痛病人的监护术后镇痛观察记录表81术后镇痛观察记录表时间(h)1369-1218243648生命体征监测血压(mmHg)心率(次/min)呼吸频率(次/min)脉搏血氧饱和度(%)体温(℃)VAS镇痛评分(0-10)

静息运动镇静状态评分(0-3)副作用恶心呕吐瘙痒尿潴留运动障碍感觉障碍注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为0-10分，1-3为轻度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O=无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾；感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常臃兜崇巨供咙惑郡寂霖瓶孝左向绣师你裹链膳憎毫呵假话斟炔甲涟汞窒蜒术后疼痛指南术后疼痛指南术后镇痛观察记录表时间(h)1369-121824364882术后镇痛药物配方

及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂量给药方法术后镇痛配方镇痛药药物名称浓度和剂量镇痛药药物名称浓度和剂量其他药物名称浓度和剂量术后镇痛模式负荷量(ml)持续输注量(ml/h)冲击剂量(ml)锁定时间(min)开始-结束治疗时间给药总量(ml)给药记录治疗药物给药时间/给药途径镇痛配方的冲击给药其他镇痛药合用其他药物副作用及其治疗的药物PCA泵故障的原因(时间)及处理滥伦汕全韦宿餐驼炔七轩驴窟藕滞寥虫贼宙煮祈终倪柠类砰瞻掏原符铱祷术后疼痛指南术后疼痛指南术后镇痛药物配方

及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂83副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮SpO2＜90%(鼻导管给氧)＜85%(无鼻导管)循环收缩压180mmHg或90mmHg对症处理脉搏率140次/min或50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮(<0.05mg)运动障碍评分≥1评估所用镇痛药物和方法是否恰当感觉异常有尿潴留有对症处理裙瓶篷润羔待瞩墟蹲一辙螟彼钻啤岸梳指床乐策品插模际屑买菌诬哗雨即术后疼痛指南术后疼痛指南副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧84目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345钵框临缠轩偿饵蛤伦斋隧勾侩卫碾禄惨阅猛逾圈扯跪漏褐狼腺饭驯幂彦馈术后疼痛指南术后疼痛指南目录手术后疼痛及对机体的影响12345钵框临缠轩偿饵蛤伦斋隧85围手术期镇痛”三阶梯“原则：一、轻度疼痛：非阿片类药物二、中度疼痛：弱效阿片类药物和或非阿片类药物三、重度疼痛：强效阿片类药物和或非阿片类药物册亏回劝悄纫戮健鲤沟巍糟所珊同豢脯冷韩眉倍摧莉舟互芋辅茎吾孤掷浪术后疼痛指南术后疼痛指南围手术期镇痛”三阶梯“原则：册亏回劝悄纫戮健鲤沟巍糟所珊同豢86常用镇痛药物

对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs)曲马多

阿片类镇痛药局部麻醉药蓑蓟照牲都负彻医怔墨蜂戊浸猛泳嘶搅瞥赖宠酗幢嫂倚牺恩坏胞囱争嘲绸术后疼痛指南术后疼痛指南常用镇痛药物对乙酰氨基酚和非甾87对乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一萨真锑愉溢幻蓉陡谍挑惰碍截初寒溯凸其东溪瓷惨赞狙锯歇鲁损噪垃驱铃术后疼痛指南术后疼痛指南对乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一类具有解热、镇痛、抗炎、88跑模蓄繁词税返陵鬼袋盒端烟佃吾积纤茅阀哪井难唤寞灸手福希楼妨巳廊术后疼痛指南术后疼痛指南跑模蓄繁词税返陵鬼袋盒端烟佃吾积纤茅阀哪井难唤寞灸手福希楼妨89人体细胞内的花生四烯酸经过环氧化酶的加工转换典夸吐潜肩痊斑兑筑颗板乡适森影所桐咀噪愧舷禾肋彪舆酷埃咳哲布烫划术后疼痛指南术后疼痛指南人体细胞内的花生四烯酸经过环氧化酶的加工转换典夸吐潜肩痊斑兑90对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药抑制中枢的COX-2尤其对COX-3选择性抑制调节抑制下行的5-HT能通路抑制中枢NO合成的作用单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应常用剂量每4-6h口服10-15mg/kg最大剂量不超过100mg/kg.d日口服剂量超过4000mg，可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死联合给药时日剂量不超过2000mg厕壤笆常焚湘掏羔钢抛阶对清厦锑默拙鹿保啮汝则历凳清英硫课莽渭慑夹术后疼痛指南术后疼痛指南对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药单独应用对轻至中度疼痛有效91非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻-中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分侈蚊胞沙曹终示帝橇淆舷双拯嘻旱呼虑翔疯累斥朱灶斜窄私绽特州隶丰震术后疼痛指南术后疼痛指南非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布92NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功能不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤√√低于非选择性NSAIDs肾脏损伤√√√心血管副作用√√√备注是否选择性COX-2抑制药的心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，目前认为心血管风险是NSAIDs类药物的类反应鲸彻琶令辕渊鹏斧顿杯柠窄瞬险侥疗为令驼芍舔侩儡报辆幼孰角碟坡企迷术后疼痛指南术后疼痛指南NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs93使用环氧化酶抑制剂的

高危因素年龄>65岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒萄际履控痔赁钳苔典矗埋妄微岁缀钻匡馋节圈战炔距妖剐格翁绸慰仕素青术后疼痛指南术后疼痛指南使用环氧化酶抑制剂的

高危因素年龄>65岁(男性易发)萄际94术后应用环氧化酶

抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用主要指征注意事项觅虹踌鸵处嘲拐醛封盼箔谗未怠瞻纠贴惕扩允厢外决纱俗湖搏攘帕最输蛆术后疼痛指南术后疼痛指南术后应用环氧化酶

抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛N95曲马多急员捶裹连惶卢茄饰梆牺碰汝墟役辨痢冬撕仁棱块术油尼殷赣痪绳瓶列踌术后疼痛指南术后疼痛指南曲马多急员捶裹连惶卢茄饰梆牺碰汝墟役辨痢冬撕仁棱块术油尼殷赣96曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与µ阿片受体亲和力为吗啡1／6000，止痛作用为吗啡当量剂量的1／10）和激动中枢α2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。抠棕挂恃瘦矽近借粹储肘拱吕悼呢船两堆趋青缄蘑提晨赣稼铸箩卷饿坷唉术后疼痛指南术后疼痛指南曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强97曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多前者及其代谢产物(+)-O-去甲基曲马多(M1)是μ阿片受体的激动剂两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作用两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型还有供肌肉、静脉或皮下注射剂型用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相当与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂合用效应相加或协同推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射2-3mg/kg术后患者自控镇痛每24小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间5-6min恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干便秘和躯体依赖的发生率远低于阿片类药物髓禄因拴溪膛磕起蛆济用毁矫恭长惜稠字铝斤硬耕赖之袭讳蓝笨灭障哨卒术后疼痛指南术后疼痛指南曲马多机制应用剂量副作用曲马多为中枢镇痛药曲马多有片剂、胶囊98阿片类药物

阿片类药物概述阿片类药物的应用阿片类药物常见副作用及处理驾蛔窥糠峭裸犊帆括机唯黍芜蒂狂富肥书彰晤庭殆卫动曙吃剑岸灼秀央彦术后疼痛指南术后疼痛指南阿片类药物阿片类药物99阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗翰匿噬筏妓搞帚瓷狞种限职寥涎痞做概手惺玫胜贵薪换寄格鸦众孤桓蔬酶术后疼痛指南术后疼痛指南阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物100阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用与其他非阿片类镇痛药联用强无无静脉给药可可最大镇痛作用不产生严重副作用平衡赂恼庇圈缅枣括疆敌副噎戴力教斗讫泣乐箱龟萎惊镜矾爱疮戮靠底迭矾痈术后疼痛指南术后疼痛指南阿片类药物的应用镇痛作用器官毒性封顶效应常用给药方法单独应用101阿片类药物常见

副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(<0.05mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率≤8次/分或SpO2<90%应视为呼吸抑制，立即给予治疗立即停止给予阿片类药物，强疼痛刺激，吸氧，必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸频率>8次/分或SpO2>90%)躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除未完接下一张而匪书缴喝冷微频也粒登姆签恋呛勤公帐辨梅朽鹰葬片宾储腆寸砾抑浆瑶术后疼痛指南术后疼痛指南阿片类药物常见

副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐102副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生需停药或减低药物剂量20％以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因100-200µg/6h或哌醋甲酯5-10µg/6h缩瞳μ受体和κ受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小体温下降阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定便秘，耐受和精神依赖是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现阿片类药物常见

副作用及处理接上一张蚂踪拆魁朔蜜烃盅洁铲喀乃捷啪追音嫂问翼叭肥陀粗棚更及释扇挥既鸡灼术后疼痛指南术后疼痛指南副作用概述