KYN健康管理项目个人健康及生活方式信息记录表

精品文档精心整理PAGE精品文档可编辑的精品文档KYN健康管理项目个人健康及生活方式信息记录表目录：1、KYN健康管理项目个人健康及生活方式信息记录表2、宁波市青春健康生活技能培训记录表个人健康及生活方式信息记录表欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□A一般信息姓名：性别：出生日期：_____年_____月_____日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度：B目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？⑴慢性支气管炎□⑵肺气肿□⑶哮喘□⑷高血压□⑸脑出血□⑹脑血栓□⑺冠心病□⑻高血压性心脏病□⑼肺心病□⑽先心病□⑾其它心脏病□⑿I型糖尿病□⒀2型糖尿病□⒁乳腺癌□⒂前列腺癌□⒃肺癌□⒄乳腺增生□⒅其它_________如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是□否□药物名称：2、心电图诊断①房颤是□否□②左心室肥大是□否□医生签字：______________日期：_______________3、如果您是女性，请回答以下问题乳腺癌家族史：您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是□否□不知道□您做过子宫切除术吗？□□您多长时间做一次乳腺自我检查每月□每隔数月□每年□很少或从未做过□距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了?少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□您是否在服用雌激素类的药物？□□如是服用多长时间了(年)？________年4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于1年□1年前□2年前□3年前□从未做过□前列腺癌家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□2、是□否□不知道□3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是□否□不知道□二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□2、如是，是否有人在40岁以前？是□否□不知道□3、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□4、表兄妹是□否□不知道□冠心病1、父母是□否□不知道□2、如是，是否有人在50岁前？是□否□不知道□中风1、父母是□否□不知道□2、如是，是否有人在60岁前？是□否□不知道□高血压1、父母是□否□不知道□2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□骨折父母及(外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是□否□不知道□肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女是□否□不知道□2、(外)祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女)、外甥(女)是□否□不知道□C、膳食食物名称平均食用次数每次食用量每天每周每月谷类大米类：米饭，米粥，其它□□□两面粉制品：馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它□□□两其它粮谷：小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它□□□两肉类猪肉及制品□□□两牛羊肉及制品□□□两禽肉及制品□□□两鱼及水产品□□□两蛋类及制品□□□个奶及奶制品□□□杯干豆类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等□□□两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品□□□两新鲜蔬菜□□□两新鲜水果及果汁□□□两咸菜□□□两糖□□□两酒类白酒□□□两啤酒□□□杯果洒□□□两您自己认为您的口味是：轻□适中□重□油炸及多脂类食品食用习惯是：多(≥5次/周)□中(2-4次/周)□少(0-1次/周)□注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5次，即填每周一栏。D、生活方式一、吸烟情况1您现在吸烟吗？是2您平均每天抽多少支香烟？_______支3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月)_______两4您是多大年龄开始吸烟的？_______岁5您已经吸烟多少年了？_______年6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？_______岁7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？_______支8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两/月)？_______两9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？是二、体力活动及锻炼1、工作时间您平均每周工作多少天？________天您平均每天工作多少小时？______小时2、出行方式一般情况下，您的出行方式是：步行3、体育锻炼您参加体育锻炼吗？是如果是，您平均每周锻炼几次？________次您最常用锻炼方式是什么？走路三、精神及社会因素在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？(如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等)是和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？比一年前好多了在过去一年里，由于您的情绪问题(如紧张、急躁、焦虑)，在工作或其它活动中是否出现了以下问题？减少了您的工作或其他活动时间E体格检查身高：cm体重：kg腰围：cm臀围：cm血压：/mmHgF实验室检查实验室检测指标检测结果(单位)实验室检测指标检测结果(单位)空腹血糖(Bloodglucose,Glu)甘油三脂(Triglycerides,TG)糖化血红蛋白(Glycosylatedhemoglobin,GHb)高密度脂蛋白胆固醇(HDLcholesterol)胰岛素Insulin低密度脂蛋白胆固醇(LDLcholesterol)总蛋白(Totalprotein,TP)极低密度脂蛋白胆固醇(VLDLcholesterol)白蛋白(Albumin,A)纤维蛋白原Fibrinogen球蛋白(Globulin,G)脂蛋白ａ(Lipoproteinａ)血红蛋白(Hemoglobin)前列腺特异性抗原(Prostatespecificantigen)总胆固醇(Totalcholesterol)G分子生物学特定蛋白实验室检查实验室检测指标检测结果(单位)实验室检测指标检测结果(单位)AFPNSETGFerCEAPRLCA125Β--HCGCA199CA50CA153CD3CA724CD4CYFRA21-1CD8H基因检测项目基因检测项目：序号基因名称检测项目1APOE预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势2ACE预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向3ATG预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向4CFV易形成静脉血栓的致病基因5HERG预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等6SCN5A预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等7TA广谱性早期肿瘤、癌症预测指标8K-RAS预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉9RET多发性内分泌腺瘤10TCR-γT细胞肿瘤、白血病、淋巴病11EBV咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等12P53预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后13HLA-DR3预测/诊断糖尿病及肾脏功能14HLA-DR4预测/诊断糖尿病及肾脏功能15HLA-B27各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因16HLA-DW3肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振17AFPmRNA预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向18HLA-B8小肠吸收不良、疱疹样皮炎19MPK性腺机能、肌强直性营养不良等20Leptin预测人体肥胖或消瘦的趋势说明：高血压预测：ACE/ATG高血脂预测：APOE肿瘤预测：TA/K-RASDR3/DR4；HERG/SCN5A;ACE/ATG须同时做；P53测试含有5种基因变异，视同选择了3项。■基因检测特点：A技术领先、分析精度高、特异性强B测试基因多，可全方位预测疾病C针对致病基因，提供针对性中医药、个性化保健方案，有效推迟、甚至消除疾病的发生D无需空腹，随时采样；一次采样，长期有效。精品文档精心整理精品文档可编辑的精品文档宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称701班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月16日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次鲍栋孝顾梦恬鲍胜涛滑科杰陈含之黄茜陈家慧黄佳洪陈家洛黄莎莎陈宣昂姜泉涛陈晔彬李爽陈宇舟李翔楚梦姣李琳辉董昊翀李园园方哲天鲁栋栋冯哲鲁钧杰龚琳斐鲁羽茜龚佩珊陆晓帆培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次宁宁徐洋洋宁泽力徐展桑翊航严家茜施一佳姚伟伟石张淼姚泽新史皓翼应敏孙津锦张栩涛孙思怡张怡王栋董张镇栋王海燕赵海涛王娇丹郑妍儒翁得展朱俊谢雨朱深迪徐柯柯合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称702班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月16日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次蔡金涛胡冕陈园胡佳盈陈建冰胡锡涛陈涛涛胡叶清陈治学黄河程逸凡黄佳钦褚璐纳黄文杰褚夏凯鲁奇洲褚袁杰鲁思思方泽陆吕洁方晓利陆琦谷铝艳茅立顺韩海滨倪雪挺何文广潘君浩培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次戚金晶徐洁沈梦涛姚舒斌施琳琳袁莉佳施展张崟宋慧莹张师源苏丁杰张欣怡孙浩赵科枫唐嘉华周洁晨汪晴宾周奕哲王贵娟周泽涛王镕涛朱雨柯魏梦滢朱钟影吴杰徐馨合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称703班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月16日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次鲍金金黄欣怡柴思涵黄怡宵陈嘉麒黄滢蒨陈钧超姜彬陈柯倩姜婧婧陈歆宇金莎厦陈奕楚李颖韩春波林烨镭韩咏琪鲁凯喆洪嘉润陆彦汝黄柏超吕沂灵黄灵滟罗柯柯黄倩倩马镓乐黄文哲孟纯琪培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次钱凌泉余佳格邵楷文俞嘉云沈恪诚俞卓甬唐一啸虞宋梁万晨璐袁鸣汪文涛袁韵茹王鼎鼎张露佳王鸿镔张一凡王钦芸张于王泽琦章碧沁闻人寅轩赵唯皓谢炫朱凯博徐欣朱天烨徐镓辉朱芸奇杨银涵合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称704班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月16日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次曹凌犇李伟昊陈妍雯林泽褚嘉楠刘子超单银娜卢彬董颖超鲁张楠韩彬罗文卉何书豪毛鑫伟洪欢戚赢帅胡哲盛邵海栋黄启超沈佳蕾黄洋沈嘉棋金柯安沈妮妮金罗峰沈汝格李杉珊舒铭飞培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次孙锐楠余科杰孙炜涛俞日成孙烨岳克凡唐思远张天池汪一帆章梦涵王逸殿赵千惠王银煜周豪哲徐航清周起锦徐佳琦周徐文徐婷婷诸银磊徐亦陶卢镭徐紫昱华姚杰严金辉姚佳露合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称705班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月16日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈钿钿胡荣蓉陈格黄俊前陈科洋黄圣钧陈诗漪黄雯莎陈雨蔚蒋婷禇程锋李焕亮褚一诺刘大源方碧媛鲁沁钰方铁锋陆洲杰冯倪菁吕哲毅干恬吕子昂龚佳琦马奕宁谷金琳毛一帆韩天旭聂欣恺培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次钱伟泽叶凯帆秦帆柯俞欣岚邵旸珂袁雨璐施澎柯袁钰铖舒玉宇赵凯红汪露赵泽威汪怡铭郑昱洲王诚瑜周怡媛王沁朱冠岚王文彬朱逸超王晨睿朱哲雨翁泽耀诸世逸谢雨纯邹雨颖许哲凡吴锡栋杨思佳合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称706班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月16日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈浩洪露陈铭胡凯尹陈泽超黄雨金褚波波计庭瑜褚晓钰蒋凯伦方余斌李轲金高键李圆圆龚雪琼刘思齐谷钰泓卢泽炯韩炯鲁光亮韩港治鲁哲斌韩卢洲吕佳瑶何磊马烨何莎莎马依亿培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次茅杭琪张柯铖邵家辉张琼月宋詹天张文钊孙铁张笑添王佳炜赵逸超王旭扬周文锦王永波周文君翁文鑫朱乐展熊乐涛朱卓晖徐林峰诸一闻徐樱滋诸浙斌徐哲铭严晨成张澄柠合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称707班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月20日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次蔡晨露黄蓉蔡澄霖黄笙珂蔡思佳黄宇栋陈聚鑫黄昱妍陈凯闻李博陈铭暄李晨陈滢羽李柯鑫程杨昊鲁昱帆董凯瑜鲁昱舟龚冰鑫罗梦婷龚若希牟佳怡韩嘉鎏潘泽涛华思慧任鑫烨黄嘉颍阮丹妮培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次沈靖凯熊婳盛艳洁熊桓川宋家栋徐陈怡孙一铭徐星雨王斌徐孜成王洁敏许桢妮魏佳柠叶茂林魏凯枫俞博涵吴晓怡俞佳妮吴滢滢俞家欢吴泽霖张皓程项博韬赵洲谢涛郑皓天谢雨润朱晗谢子逸合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称708班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月20日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次柴柯钦李芝瑜陈洁贤卢莹莹陈赵鸿卢雨佳方红芬鲁慧芳韩浩东罗泽锋韩慧敏任帅炯韩佳慧沈洁炜何晨盛石曹壮胡涛石云雁姜诚瀚史婧宏蒋杭超寿雨蕾蒋颖颖万玉颖劳奕桦汪嘉楠李宁汪雨林培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次王李懋徐圆缘翁姚成许超翁姚红姚添杰翁泽峰余淇吴承霖金坚敏吴佳嘉袁航科吴钧洋张洲徐岑张珂狄徐佳钦张明霞徐金露张鑫渤徐鲁铷郑娴徐铭婷周涵徐婷邹茗伊徐银锋合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称709班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月20日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈琪鲁铁辉陈奕俊鲁希陈煜毛颖超符杭杭邵子烜韩洁妮沈怡琳韩婷万徐良洪钰滢王健旸黄凯迪王静漪黄依琳王柯哲金宇鑫王伟彬李萍王烨超李沁栩魏狄龙卢楚婷谢坚鲁浩翔徐仲培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次许海嫣杨于晴叶哲成虞杨张泽寅张子韩郑栋栋郑杰峰郑利滢朱梦天朱梦燕朱徐狄合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称710班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月20日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次鲍龙迪滑聂石陈斌金旭辉陈银李纯洁陈超雄李姜雯陈倪锴李浙伟陈一笑楼烨晨董盼盼鲁森旗冯鼎陆婧倩顾珂陆涛顾问陆伟韩枨怡罗婕妤韩银宁罗镕杰何铱娜罗泽兵胡锦铭马梁胡魏军马杭丰陶文杰马锡炬培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次茅云理禾杨栩潘姚玲余昌健邵芳蕾俞浩军沈静袁梦翼孙首跃袁雯雯田伟天张泽汪烨青张佳欢汪钟杰张锡清王丹纯章凌云王海蓉赵博妮王镇杰钟晓枫翁天娇周帆吴春琦周涛吴凯鑫周思怡徐琪凯朱海南徐钱儿朱彦卓徐煜奇苟张雪严佳滢诸汇涛合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称711班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月20日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈鑫励梦怡陈姗姗罗李斌陈锡馨毛宇杰陈应杰潘森董俞君任椰娜冯泽丰施钒钒龚旭铭孙楷杰黄涛汪朦涵黄璐瑶王程黄湾湾王贵萍姜科宇王娇杰李登辉王枭君李妍妍熊笛汀李烨宁徐斌培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次徐智榆姚盼盼余全海袁溢锋张皓亮张晋豪张瑜宇赵凯郑晨郑兰飞郑月波周枳鑫芦锦坤合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称712班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月20日多媒体教室“小荷才露尖尖角——迎接青春期”严碧超第二次5月31日多媒体教室“我的青春我做主——价值与决定”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈雪黄璐茜陈梦婷黄世成陈世杰金培丽方彬羽劳超杰方洁李励方科英李凯生方巧梨李灵玲高炜波李鑫洛龚亚儿李泽涛韩和生李卓东何欣蓉刘杨杨洪佳露陆通胡天露骆晶晶黄杰马锃黄玉马添添黄锦涛马泽鹏培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次毛雅飞徐佳炜茅恋雨徐剑涛潘如玉徐森龙邵天润严斌彬沈小燕杨浩栋田浩钱姚宁汪洋姚哲源王欢应俊王炜虞思晨王嘉烨袁柠宏王杰挺张晨晨王雅婷张徐添王银涛张颖超王主哲郑家洪吴梦丹周泽宇项金鹏朱磊徐焕杰朱姚雪徐佳林合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称801班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月23日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次马静茹任锴方烨孙雨晨毛栩帅朱亦淳王扬帆朱钦霖王佳月毕颀磊王舍予汤卓奇王羿禹何伟伟乐中坤吴语童冯越聪张泽阳叶丹妮张湉园叶旭银李佳伦叶盈柯杨云帆叶虹霓沈明阳石莹莹陆琦培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈汉铭徐雅格陈凯杰郭易居周钰洁钱兆迪罗闻钦屠玲榕范惠丹曹镇鎔郑柳钦黄文郑裕黄琮施迁黄璐洪琦迪蒋松立胡泽毓褚桦挺赵阳褚晨皓赵晟帆缪倚帆徐科浙蔡璐帆徐钧涛潘诗媛徐梅佳郭易邻徐铮宇蒋卓合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称802班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月23日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次马胜辉张旭东王泽堃汪成荣王瑜琪汪涵史方舟汪灏叶佳龙沈杭宸叶梦金沈柯欣华晨灏沈麒吕晶园沈麟孙妍谷宏亮孙莹邵铭浩朱玄皓陈天怡朱苒陈佳媛吴易诺陈卓琦吴祎娴陈雨涵培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈梦斌钱星宇罗钧崔思琦郑泽华黄致远金贝李黄楠姚启霖龚烈锋姚宸栋董霏施洁钻谢茜茜洪银昊韩杰胡成凯韩雨桑胡锦晶韩益松费露莹戴柠檬赵冠军戴哲楠赵浩良魏城城唐朝李玥徐柯婕徐亦慧合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称803班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月23日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次马飞明朱锡怡马佳富何陈栋方旭慧劳清波方哲文吴谷毛崴冬张丹王圣超张尹史丹青张洁叶恬妹张森刘皓栋沈琪超吕文琦苏行舟孙悦谷家乐孙赵娜邵思勤朱莉莎陈栋朱莹娜陈杲扬培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈智凯徐祖乾周柯诸思婷周楹莹章瑜林威男章轶彬郑楠蔚黄礼杰姚祉含黄启东姚婧逸黄海麒胡思琪龚金辉赵栋龚豪辉赵莹楮建杭赵斌韩锡娇钟昕怡鲁方圆骆微伊褚雯雯徐涛俞杰合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称804班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月23日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次马镇涛张佳仁王栋张浩天王齐松张钰婷卢虹来张琪漩叶帅波李佳诚吕春锋李幸泽孙洁李钶湾孙晔钦杜张焕朱丹妮沈佳亮严丹阳沈泽挺何培培邱城汇吴泽鸿邵科娜张梦陈双双张锦陈天威培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈鸿波赵胜楠陈聪聪徐杭陈燕波徐树锴周周徐晨菲范磊翁倪慧郎杉杉袁知超郎钰婷梅伟东郑珍珍章松郑银婷黄颖姚利波黄佳维姜月映龚海斌施程谢远施韩菲虞超杰施鑫迪裘佳泽茹鑫合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称805班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月23日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次姓名吴昊宇刘事成应琦马永达张一鸣毛梦娇张秀润王婧雯李云芳卢意锫李倩倩叶盛李露露石润泽汪涛杭孙豪沈佳杰朱文凯邵文婕朱佳铖邵恬静朱盈盈陆天仪许梦佳陈玉蕴余赞群陈定钧培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次陈淑慧徐锦雯陈鉴徐锦涛周一聪诸佳乐周诗琪顾丹丹周瑞顾晨璐罗银杰黄艺程郑方斌舒思杭施岚清蒋小艳赵力韩洋洋徐泽锋楼霞娜徐家辉薛源徐婷徐晶晶徐琦涵合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称806班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月23日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次马立群张丹露马佳乐张必成方逸桑张铭毛许庆张銘毛承乾李双丽毛金娜李婕王杉杉杜浩栋王锁汪芳雅卢婷汪娇汝刘艺蓉陈丹丹吕锡婷陈琦孙梦洁陈简一戎桑桑周吕铭余旭斌周杨培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次苗嘉铭黄晨辉茅宁宁黄鑫波郑文涛龚芳婷郑叶飞傅超杰姚铖枫董文涛姜仲凯董舒宁姜登科蒋铮赵淑雯谢思雯徐剑涛韩舟瀛桂雨佳管兆凉翁余涛魏佳吟钱宏超高璐璐黄纳容合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称807班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月27日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次丁之桑张垒方茂张境王纯张扬王泽张倩颖卢泽杭张哲栋任奕沁汪谢伊吕昕怡谷梦娜孙品陈易铁孙浩迪陈雨晗江腾蛟陈浩靓汤扬陈楚琪严涵韬宓凌霄何劲林罗铭思吴雪鋩郑雨桑培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次姚天成黄浩铭姚烨超舒羽姜凯伦蒋一正宣怡帆谢悦胡坚扬韩梦楠闻紫嫣鲁含蕾倪杰鲁陆银唐文祝鲁鲁唐利锋褚钰敏徐润鲍立峰徐澜鲍旭超徐晨鸣潘帅东顾泽文戴梦蝶黄含楚魏心雨黄科科张烨菲合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称808班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月27日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次王龙圆李晨艳王韬铭李露冯思贤杨陈涛冯紫逸汪洋任吉鹏沈宇锋孙宁沈洲鑫孙钰雯谷文璐朱宏亮邵松昆朱佳瑜陈锡锋朱梦儿郑婉芳严倩倩姜超劳景新胡锡涛张佳乐赵未丹张彬彬赵钮莹培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次赵晗栩章敏君闻杰黄佳楠骆腾辉龚智杰徐长虹傅柳宇徐欢庆童银虹徐金辉谢兆亮徐挺柱谢彬徐梁迪韩思佳郭潞城韩淑银钱丹鲁博钱鹏程裘文琼屠极洲褚宇峰章丹璐魏涛杰章佳溢方昱鑫合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点学校领导签字：盖章说明：1、培训年份：这班学生如二年内完成按市协会编制的青春健康项目生活技能培训手册大纲所规定的内容，则需写上二年的年份。2、培训时间需填具体的年月日。3、主持人需填写每堂PLA课的实际主持人姓名。4、记录表正反面印成一张纸，方便填写、存档、检查。宁波市青春健康生活技能培训记录表（项目点学校学生培训适用）县（市）区：余姚市培训年份：2011年项目点名称梨洲中学培训班级名称809班培训期次时间地点内容（教案标题）主持人第一次5月12日下午健身房“青春期生理与心理健康教育”王玉华第二次5月27日多媒体教室“把握青春的旋律——青春期人际交往”严碧超培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次王晟恺苏垚王文杰罗天泽方碧婷罗宏涛方锦涛吴宇钦邱伊琳吴健邱昊哲陈一铭朱晟睿陈南泽朱佳洁陈泽宇朱凌昀杨宁朱舜姣何琪汪铁楠李典泽邵川楠李姜升邵磊陆鑫盈沈聪周浙锋培训学生姓名性别参加次数（√）培训学生姓名性别参加次数（√）男女第1次第2次第3次第4次男女第1次第2次第3次第4次周佳梦唐泽周佳晨唐慕镕郑乐颖诸清源郑雪莹钱艺伟郑则武倪桑桑张菁黄彬斌姚诗沁章家禾赵重阳傅陞琪赵碧雯韩金明徐嘉唯蔡杰徐少博褚丹依徐梦梦褚旭炯徐洁熊文龙徐遵涵魏金銘贾锦杰唐泽合计合计项目点学校领导意见及建议：项目点