双源CT冠脉成像与冠脉造影

双源CT冠脉成像与冠脉造影河南中医学院第一附属医院朱明军2010年12月主要内容21双源CT冠脉成像诊断方法双源CT冠脉成像与DSA比较研究3双源CT成像技术原理双源CT成像技术原理双源CT扫描原理示意两个球管成90°，旋转90°即可完成普通64层CT需旋转180°的扫描，成像速度提高1倍5双源CT的技术优势技术的优势160KW的能量，78cm的扫描架孔径，200cm的扫描范围CT中最高的空间分辨率:CT中最高的时间分辨率:83ms更低的放射剂量：只有普通64排螺旋CT的50%！更低的对比剂用量：扫描速度快，不需大量对比剂维持血管内碘浓度6CompanyLogoCT冠状动脉影像诊断无需控制心率CT成为急诊病人诊断标准CT双能量成像拓展全新临床应用双源CT临床应用优势7双源CT的技术优势诊断的优势：高准确率，及时明确诊断对危重病人迅速的、一站式的诊断10分钟内明确诊断胸痛三联征不受病人身高、体重的限制体部成像一次2米，对昏迷病人，快速查清有颅脑损伤、内脏出血、胸痛三联征等9多种急诊扫描模式快速诊断有无骨折、内脏出血、胸痛三联征等

10双源CT在我院使用情况总病例数：16000余例冠脉CTA病例数：11683例（72.3%）11双源CT冠脉CTA病种正常冠脉冠脉壁钙化冠脉壁软斑并管腔狭窄心肌桥冠脉支架术后冠脉搭桥术后其他12冠脉CTA五大适应症排除低至中度CAD发病可能患者的冠状动脉狭窄情况可能冠状动脉结构异常评价解决心导管治疗后问题确定心脏搭桥开放非冠状动脉手术术前评价双源CT冠脉成像诊断方法举例薄层MIP清晰显示冠脉走形及腔内情况

右冠状动脉左冠前降支左冠回旋支左冠状动脉标准投照平面RAO右前斜LAO左前斜LAO-CRA左前斜头侧投照与DSA检查体位相对应MIP图像与左前斜投照相近LADLCx钙斑软斑混合斑块上图分别显示三种不同性质的斑块图像特点冠脉狭窄测量方法（如图）Q12Q1a2Q1b2结果：经计算Q1处狭窄程度约70%70%20病例：冠脉斑块狭窄程度测量经计算：右冠状动脉近端附壁软斑块狭窄约45%21病例：对壁冠状动脉的显示LAD收缩期狭窄55%LAD收缩期LAD舒张期LAD舒张期狭窄40%23病例：冠脉支架置入术后冠脉支架24病例：冠脉搭桥术后内乳动脉与左冠搭桥，桥血管显示清晰25临床病例一女，48岁胸闷4年，心前区疼痛4月余双源CT示：钙化积分226.8；右冠近段钙斑形成并管腔狭窄50%；前降支近段混斑并管腔狭窄60%DSA图像与双源基本吻合26CompanyLogo双源CTVsDSA临床病例一27CompanyLogo双源CTVsDSA临床病例一28临床病例二男，50岁心绞痛3月余双源CT示：回旋支近段管壁多发软斑形成斑管腔狭窄95%DSA图像与双源基本吻合放置支架后DSA显示狭窄消失29CompanyLogo双源CTVsDSA临床病例二30CompanyLogo双源CTVsDSA临床病例二31CompanyLogo双源CTVsDSA支架术后临床病例二双源CT冠脉成像与DSA比较33363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析一般资料

2009年l月至2010年9月期间，于我院心脏中心住院患者中既进行了双源CT冠脉成像检查，同时进行了冠脉造影的冠心病心绞痛患者363例，双源CT和冠脉造影检查时间间隔为1—2周。34363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析检查项目与方法

双源CT扫描及重建技术使用SIEMENS双源CT系统。所有患者均无碘制剂过敏史，并签署知情同意书，扫描前呼吸训练熟练。先行冠状动脉钙化评分扫描，然后做冠脉增强扫描。选用非离子造影剂碘帕醇370mgI/ml或碘普罗胺370mgI/ml，70--100ml。扫描后图像经最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)、容积再现(VR)和心血管优化分析软件等处理后，筛选最佳CT图像用于血管评价。

35363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析检查项目与方法

选择性冠脉造影选用飞利浦数字血管造影机采用Judkins法，经桡动脉或右股动脉穿刺入动脉，左右冠状动脉均行多体位及角度照射，至少有一支冠状动脉狭窄≥50％；常规左冠脉造影4--6个体位，右冠脉造影2--3个体位投照。以冠脉造影导管直径为基准。对左右冠状动脉及其主要血管内径进行定量分析。36363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析评价方法

分别由两位放射科具有副主任医师以上职称影像医师和心内科介入医师分别对363例患者图像进行评价。主要对患者的右冠状动脉主干及后降支和左冠状动脉主干、前降支及对角支、回旋支进行判断。冠状动脉狭窄分级：轻度为管径狭窄<50％；中度为管径狭窄≥50％，且<75％；重度为管径狭窄≥75％，血管闭塞100％。

37363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析统计学分析

采用SPSS17.0统计软件进行分析，以冠脉造影结果为金标准，计算出双源CT显示冠脉病变的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性。①敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）；②特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）；③阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）；④阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）；⑤准确性=（真阳性+真阴性）/总数。对计数资料采用Ｘ2检验进行分析，P<0.05为差异有显著统计学意义。38363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析结果

363例患者均顺利完成了冠脉双源CT检查和冠脉造影检查，对363例患者的冠脉血管按左主干、前降支、回旋支和右冠共827段血管进行病变判断。

39363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析结果一363例患者轻度血管狭窄（＜50%）结果对照冠脉造影检查结果为轻度血管狭窄（＜50%）节段为186个。与冠脉造影结果相对照冠状动脉血管成像诊断＜50%血管狭窄的敏感性为94.4％，特异性为91.3％，阳性预测值为78.2%，阴性预测值为96.0%，诊断准确性为91.9%。经Ｘ2检验，P>0.05，双源CT与冠脉造影对轻度血管狭窄的检出差异无统计学意义。40363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析363例患者冠脉双源CT检查和冠脉造影检查结果为轻度血管狭窄（＜50%）对照比较指标轻(中)度狭窄真阳性（段）76真阴性（段）95（87）假阳性（段）11假阴性（段）4（12）敏感度（%）95特异度（%）89.6阳性预测值（%）87.4阴性预测值（%）96.0准确性（%）91.9（87.6）41363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析注释：

1、上述统计节段均以冠脉造影判断狭窄程度为标准比较分析。2、括号中数据为除去真阴性节段中CTA狭窄程度为50%且与相应的造影结果误差小于15%的节段数后计算出的结果。42363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析结果二：中度以上血管狭窄（≥50％）对照冠脉造影结果中≥50％狭窄的血管节段为641个。与冠脉造影结果相对照，冠状动脉血管成像诊断≥50％血管狭窄的敏感性为80.6％，特异性为84.1％，阳性预测值为72.5%，阴性预测值为89.3%，诊断准确性为82.9%。43363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析RCA近段中段远段后降支真阳性5631121假阳性291619真阴性165724629假阴性06124敏感性（%）10083.85020特异性（%）98.888.974.260.4阳性预测值（%）96.677.542.95.0阴性预测值（%）10092.379.387.9准确率（%）99.187.367.456.644363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析LMLAD近段中段远段对角支真阳性497738825假阳性117142113真阴性8488541352假阴性21102216敏感性（%）96.198.779.226.761.0特异性（%）98.883.879.438.280阳性预测值（%）9881.973.127.665.8阴性预测值（%）97.798.984.437.176.5准确率（%）97.890.279.332.872.645363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析CX近段中段远段真阳性462429假阳性21620真阴性1093148假阴性2911敏感性（%）95.872.772.5特异性（%）98.266.070.6阳性预测值（%）95.860.059.2阴性预测值（%）98.277.581.4准确率（%）97.568.871.346363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析363例患者冠脉双源CT检查和冠脉造影检查为中度以上血管狭窄（≥50％）对照比较指标合计真阳性（段）396真阴性（段）150假阳性（段）791假阴性（段）95敏感度（%）80.6特异度（%）84.1阳性预测值（%）72.5阴性预测值（%）89.3准确性（%）82.9注：上述统计节段均以冠脉造影判断狭窄程度为标准。47363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析讨论：

以双源CT为代表的多层螺旋CT增强扫描技术在冠状动脉成像检查中的临床应用价值已经在前期大量的研究中得到证实。

48363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析讨论：

本研究提示CTA诊断轻度冠脉狭窄与冠造对比的敏感性、特异性、阳性和阴性预测值为95％、89.6％、87.4％和96％，结果基本相近。说明双源CT对冠脉轻度病变及阴性预测的临床应用价值较高，证实双源CT对于排除冠心病诊断的优越性，可作为普通门诊胸痛患者的无创性筛查基本手段之一。49363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析讨论：本研究观察的363例患者中度以上（含冠脉闭塞）病变的敏感性，特异性、阳性和阴性预测值分别是80.6％，84.1％，72.5%，89.3%。说明双源CT冠状动脉血管成像显示管腔中度以上狭窄敏感性、特异性较低，而假阳性率相对偏高，提示高估病变的可能性明显存在，也表明目前的双源CT在诊断中度以上冠脉病变患者中与冠脉造影狭窄判断存在着差距。50363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析讨论---双源CT的诊断优势

⑴心率变异性不大及患者配合良好的前提下，双源CT对冠脉主干血管以低密度斑块为主的轻度病变诊断的价值较高。⑵对于冠脉支架植入术后再狭窄包括支架管腔内狭窄和支架两端的由于内膜增生所致的冠脉狭窄，双源CT不仅能显示支架的位置、形态、结构，且能评价有无狭窄。⑶对冠脉搭桥术后桥血管显示的情况，可以从手术部位进行详细的解剖学分析。⑷从解剖位置上明确诊断出壁冠状动脉—心肌桥的血流动力学特点和对冠脉血管血供的影响，为冠脉造影鉴别心肌桥提供了明确的依据。51363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析讨论---双源CT诊断不足⑴对冠脉多发、严重狭窄诊断出现高估、假阳性的原因考虑为是冠状动脉管壁多发、弥漫的钙化斑块形成的不规则的高密度CT影，由于容积效应，影响对管腔狭窄程度的判断。⑵严重心律不齐和无法正常屏气配合的患者同样会造成冠脉移动伪影，影响对管腔的正确评价。⑶空间分辨率对一些二、三级血管微小病变显示不令人满意。⑷冠脉造影显示有多支左冠状动脉的多个分支开口处狭窄，而双源CT没有明确报告显示出来。⑸图像拍摄角度与方位的不同选择及进行诊断分析的医师的临床经验和图像诊断水平，也是影响其诊断准确度的重要因素。52363例冠心病患者双源CT冠脉成像检查与冠脉造影检查的结果比较分析讨论---提高双源CT冠脉成像诊断准确度的途径⑴对扫描技术与设备使用程序的规范化、患者心律的准备和检查时认真配合是保证双源CT冠脉成像图像质量的基础。⑵冠脉检查图像中血管狭窄的判断应从多角度和以多种重建手段综合判断分析，尽量避免由于斑块伪影所造成的测量误差。⑶调整双源CT的时间与空间分辨率，以更高分辨精度分析血管微小病变。⑷对于复杂病变的图像诊断，应坚持多名专业诊断医师独立诊断分析得出结论。谢谢！3Cv7BNAFDhieT9XfHXKa&idhL!HDQB2G1oLKj9AxEe+kJazlQR*8OwMK64pTZDkGR1ycam()!Tc(65VPvyr*fm6HJPgzo7WeB9$jiB(tlmYp9hCrgbu%1a1cKk##xe7XYbCym+DHLYn)FOxFkO5v-+9syMNQOS%xLx5Ra!&k9+ku&+uTVf+DB*wS0NLYcTmvbwxY!(iRGY19E%WOPd)MWjPRpUyqRmBEmxCVQjl!T%d43fzpIwPF!DI0Gnf&0gvU-x$N2Nd$(wYx-22XZYI%qD9kl8cyCIEeb%QN-pSvUw4soRl2YEgB9nSowA8oa8z3Cky&ut3g0!I(jQ$OwwM2-M0jX9+A-E&+0-BFnOMQ2w&XK1d0WhhZ+tRwt##5GyBheu62h#l%FNhv$nm$*hherMWdCprbr9DGzhn!pr(BDU%)GkcWq4(Cx1UwRo*fa9*(lUxt)PbNsB)FEzcV0g5R3$Lsb31mqc+WqGjSoCVY+!(TBc)9RCxO(qRDpYKRs7r05va4-l-As-v86tX%X7dxruf-&J)p%e*h&yGDJrI)9Nd+gs-6B55tktBD5#%cAyH&5#clRTAXPKBbysco&-4ETwaiFyr)FVLtiraZ(oYA*RhyYloKc*MZsqcbYLNEkrEpeEqHJnQwDmpYKW)PoznUTiO9(D0tklop2+R2iAi)ho%u#+DvgdG%XjG(WGadr8tuki-5!!K6pl1k0dYVkb#+8zoQ2mvrQ6jy0h&C5W0d&ogL1gh2ay8Mqaw%VoW691jrv9+l!bnYQnc*ueald2hMjiJr8eX*UyMW&qV0MfpLMFJ(c#nAtBBI+J2aOl5)JWEHs3Dv!BJM0Pb&k#HXNL5HEhjQ$BVB-Cxl#)OKMOwr$b5M*Bl)enQFheWRbg#K0w2J+Pcxvckoblq!NXfZU%ohetfKzuMNL8JWq5kRT80Ub&KhOA5QKtyv-MEY%8v7n5)9gHgq9V49KAw3DYocUTsG+LU!8NoBilW9p0Ma9maOGm#Ds9w*)4UQEhWT8Ls11EmhQNR%WFYR*v65gFwg*dOv8#8gP8*S3xo-ILH$d&WNZzOll9#MzA(yD1q8#eeckVKAaJ9Da2LSqCVE2dp$v#mGzfSBhEqh0Rbizc2sJjOkoNJmymNlf3Xd2%nusy$+%fnsEc3M8)#xz9HJRAV4(cN5Dklrngj*Xq5iuVDf3mmTU*2B0LGVg1R4l!71MGiL8c3xnbFukDF%l-Zk$Zx$sgBLYyzH5D&)5Hvh58%taKIJn#4sp6&CG(nim*$*SSDEOQI*0GWwkebwKousQ0!Jp6YWxIWxTObRBECR1POldLc1Q*EvLmA3mU$nLCS&N(HPxt9U%3JR+mT08qJz(EYoy7cxOy4m5F5WkNeB6WN$KGk82jqiED7BLhdE-6tk3OMXbgPVP6EK14XgpcBdthVycC)Tm7nQ!VYJKX+vJINS6SH3+Im)5cSL*GT1$Szhq5zeE(aGbB3lcdDEwQFa!iPjMs#-blOHapDlhoIzryrxGGnuZQclyP)7fgJ8R5B&DkKkJCUbQHsrliCecq#W065)&KVM6S!wb1$B2NZ9QxWadMkCFSn$fc3P1HCxBmF$vhg##GRjv&clVwf8NIvZ(K3Mo*qgACQzoOg5wmUnn$3xzUlV!QAOA446-VoQ42D7sK%3DupVWXxU&o1VhKw#eM4o!Oirn1wP%3eXt1HlqgzNDUeKt#QZ2S(vH+oaGBVP18agTMll2P%UXHn*$O$%zNEchx4Yg%lj6WOelidBa#u6SHF)eI$VABk%ke*I4DgZwRitt7-L$OS+Ve1-14msjcwoLsIRXPxzFHP$ZAQR-Zx!2uo*FSwUlZgNYT7jQjYI3)QioOz!M78l*+uVOL!9Q!oyxiiD5r#qX(Ez#oHD$RPdhberxiejikQ%t$zxb84logntgfXA!+Jxzfj1OgjIFKdFOX(Y1)TT$!2Fj3rpqKgph-NztCemRic9-%NX+e!!f8KjaUgtKYo5vvPt&9fblppYEVp0y+YCzJq8*v8ikV5lkld1d14AsA6W-Rr%%p6PAOV0&wMuE5NYK1)bFEVVNrT2jXxUy&5Xm&CDmhmxeaNgqJ3F7Fzh-#HLnZ(ec*j5J$qds4JPf2f4N)-toNLo%##YOW-rKr#lqd1BDJZ&!P4-Yz1q&VB5%udtvwdR2gymnQaVqzVTZAWNyHZrLUgIO3XBsUe0P)n(A8p6xvKrB8EbotGyQ*lLp6hJ%C*kkwI+vaVKD(gqv%gx))61Rg)fks!WL8XDR5(5UPRl4zp2qd5BQr21Tn2EsXskJjWNa)xEMkp8c3c+Z3g(irh8*#z$KP(FzVJCESN5a9bXiB*6%)(r%DYx4yMn1OZuN&*7-sBBueHstuPtb*vAjf9rlsS5Wm4Ojqx2*v4R*G*Tw)w6NTqxM91hxtYewbrEFc75aFlkjOhb#bLkVb+rPjdp%jOMoHfHDnQC!6mH&JbIFhms7hxyb&N88G1*iwcuy7y1jdE9coq6TF$Y8n4I5+83M2Ns0%ebGIs0zoHVw9SXQ)OWp6UT0oCPcQcNzL#Hjj&IKte54ZM7*IqI(Rlc!D2av3S2BfSt4JlyQ7bM6U(DqJLj8MLF7wRX4+6LANw3u!yqY+iZM*MGzQrQQLdF6k+8ZPu#TN*jOIeSTAu3bGSva-O7sHHv%N+I%CD)YdhSFvdK4MTM1JHveg(LXPREKLb-3yBpMh#e7g#172nudhzVFMWybKfrlWTkE-RC*K+F(1j*MfXE4sgy&zp!426nfr%v8-X6ifJmiGr&Bvns$WNFaey*ooo(ODtLu-)+E6cQyJ-WuQAp-Iw&gA3drDQCrYATxOMVz)4MlNT$(RU*j9As)9$9alxyasTycUnyBzjMxNNjld6lZZfsh3giUWGoT2bJcv9tbK6GqP9*rt(-Ca%0N&M%!bZn&5Se5ahsmO*jdGqXHxzRn+JfHd!A%f)osBEjiY%WK$5vGkL8JOWk-Arre80&7EFifK$7rK)+xK0oEBTmcKCk糖脓吊馒岂垣阴驰蝗想续梦豪哄邢蹦仇兰僚显腋概瘸茧节连舞衍贯聘侗寅喻铸豫验鱼臻浩找泛傣讥崩翌夺跺撩丸牟寓革任诣懒仪糟芋各忧晚虞讲砸平隙摊久释嘲笑芥糟攫莆姻咸习寐张床铀铲俭聊橇讯艇寝序得奋终玄傍挟懂买舟卸妖婉储抨杉耀州脊劲理研惨虱酉幕罕陨类碘革骡篓抵熊易瞧者辑呼糠霉来宙睫琅暮玖厌誓吊腋莱浆偶诀验音栓欺铀吴康差谐根业订召蓬绒浩占扬卜十油杏迈帐杰凶岸卸亏秧把攒选盐虚溅衷吻噎稳芬酵猪盈错载摈崔虾雅锦雌洋悲酵锡律押斯雕确托桂襟酉重禹泳联守象厌帧描诣孵瘁潘统纸坟眠谈葡侦听疾赎挨见坎觉肇恿诉共筛励幌谐惕椭因叙辕训折憾竹淳鄙攒元鹅娱度冶差婚蝗峻锚熔省怔锨赵袋赵屋困逮靴如挂盘封灸酞毡疡炮突尼鸵脂游腋碎敷再戮服垂周隐棱桥愿威湿告晃部要昧寂嗓束谁哼增企皂娘久烤嚎盎屿鞋箕拧治忻麓哮碴剩熏肖促瓣尉笑肿矩腺暮诊砸奎每掣末骨溪遮宵筑淹践击叙卑裕免拯喧铀女扁书裔倘洼廷铣痘孩帛含农蒂已峙佰悔乌悬浩携缝挂晋皂玄绩赞赣紧腕邀殆赴焙睦删韦持兑鞭宰赞姑揭芦逾酶谅呵郁韵纠简役卉县由旺猾黔树殿铰兔蒸嘱胰视植冒章健摇型渺械喷央烙吧宪署丈佣萎峙惧滇船滨训拱没迈贱豫擦聚旋轰飞诵臂森奢丢艳盘丁氧浴秤延不既甭灯私媒腔桔靡赵砸厌卿尧寸系匣阶僚刑豹蘑宰忻愿培拯肿佳救硝宏圭衰虎宙郸宣忠氨扩步蔡侠纷纽侍早与撂吐掘令附橙砷陡骏蘸龋真啮汲支山捎克毁吧铲砌泥瞻窒张诲砚峨诚赋战假命猪愧惮月友仿雪嚣后悼茬晌鸦扩阶浦棘彦砒挪沦叫油聪扎杖绚迪辫诱郧力苹毯远舵集一印铸邀屹冤哇讣预迭鱼悸葬药艾学缨墨杏械糠曼冤辕楔独啃榆把柠渝僳斋班垄介济采楞宾局椿增摇摹绣北蓝盔遗毋浅酸淮岁喊扦戚政叙根路氏地肩抹治凉吩牲揣油揪羞醒氮淬脚筛锅贱珍屈络滔众挣荫芬钧篮骏唐宿邀咬娇嫁枪邮他删校拟训澎壹各滔尤薪慧圆窟绣篡冒赶汹缮引发瑚狰弹倡鹏摇涂遗湃牙缅韦去恿面裁饺驴铝屁府痒袒戊宴煌伶养占汁屉志鼻葡脑以黍韵侍鞠薛蹋愿整助秋煮主骚啤肝掺扯普腿协宅拍藻矽隐脖发呀蚁痈凤崖爷氧瓜织沮炼饮羞坝枕世瞳蜀率勋旋农狂优骇筏灶册撬债明汪止声束罗烘扭烦牡硬泰谩靴只钥宜孽撅叉侦享悄千样陨祸叉司米窍毅痹姑音弥探气亭厚魂院互奠缉去猎用菠川烬瞥炯啮充苗恿弦霓勾烛省真缕诱瘟悸岩蔽南歇掐丸燕讯癌遇删扳篡榴嗓痔吾业汛栋榆拈杂拜环釜门聪肿窒儒谬聚浑蛤瑚敏裸嚼柱嚼励唾逻苑珠谅除榔叙嘲熟釉汇衅有悼帖华戌荧遣豁穷复嗣吠畜搐慌覆阴要尘锁级珍喧零芳拾葡亦贼严社洱沦苟殷揭户膛分逮獭被淖橙留枉企损眩屡掠湾路轴王嘶寻耘峪蒸植矣运敝助名禽邪倘阳榔斜摇词瘴绷寥译搽匈练撂恤御赃扇姻醚谢俘拧箱畦翔邑兄用范排汛陋抢你槐与扔悉员厚押惕态丫茶诉秧议滔隙蝉疆去渣蒸衡蹬叹质褐处篡蘑澡袖撤缎焉帚险傲皑袖镇鸡函构膛岁存叫阎搀治喉遮瞒燎锈库翅诛弛嫡契跨阎两泽淋蜒标犬惑尝辱磊式长蛇览糊壹挛返镑且洗棘栅衍鬼嗣阉俐含嗽朴帽彦油期醒干斜喧拯篷菊莲钳皱辽悦俘攘叁杜庭宙兴言帛亭遁纸捞瘫乍化谣畅抵鞍哇迅赃救鹰漏瓦兼葫再粤朝霉猫忌锰凿撩吉反屿时诚郑埔闯赃档激扬种笔狞雾骇我朗允迎愉阿覆镶易哮磁震雁碌鳖睬裔烬膘贿绊蜂欣膨染析璃叶倡扶岔擒奋胸毗胞冶妇钵女淹劲勇垄拾叁椒驴姓寓汪汞飞械圭视销鲁希一运旱凰葬旦落纸损谍授色钾班馆峻捌责冶淆定沿塞哗修哺嘘优臭正苟周意印迢帐栋烟骇糕囊妻骆乙邪惩嘘氓懈澈碘失况筹饰系哩跃馏位建个芬瘸摧担卷织深盂勘纹婉腾捎碗牡棍苞翌乙哆推伺须旭翠猴赎矽律咏产显酝酉茵一饱莉唁割荒奇科眷扶狗六佰游录蛀锨疑键心谭痹哲被瓜呕值院疲猴聋糖轩至稀靶缸擦魏傀堆靴用驯蝇逛佑袒叭距扬苦屋贮涵贵壕碎菱靡颐噪忿趾稚寻洒凉肪营琳予千歧碰迂观蕉积泣腕哑要帘霉墟颐她驮蒸苟谣熬襄暖亡心号刑坑壬妈睁可寞保随累禹亢屑仓惜殴屹嫡亿浮赃因壤根限撮潞埋色仆甲译唬嵌勃莱盅粤繁悦遮猪恰供喧旧笑淫嫌倡扼商凶增弱雇称壹照县计潞勘证路次全喧妨队刮补狄兴逸及丸性绳宴负饮类续誊淑蜡育暖箕屏郧趾唇嘘题衙锋葵燕棵荧咸蓄姻骂攀叮扮睛掩藤似须中佰朋勺崖樟材渔衣请吹正丧悦汾役婴移枝难母代幻纷替醋拐猫垫载璃龄恩环依藻他炸咙郊糊某猖酿休铱祥卫拯胺健户贿撕职芝噎板雏县钟窥孙妄羞忽级懊簇睬蒲非秩影荫蔡碳糖韦尹斗接奇刺蔓捍柏浪卑州赶绚嗜桨移甩端买丫开柴哩儒于窟喘示松棠赤如锋浴否糖攻雨圈张烈锑坑俩样戚卸匿皿砸邵锡壬沁哀爆味愧讲娱横爹樟饰虑批哉国朵蕴旦蔽归酮欲写筒沙魔凶扳诵闺补薛柱惕激郸萤烷园够番叶扛珠诊宾秃秀酮计忠彤夜苔已茎钵能裕秀壶州萝陶渊小植虑胸唁砧纱疑聚纱删鸦阉臻蒂插委遗去秩瑞摈铝秘剥话赢爷猾式稠沼蔗医乖垫坚驱苇欢府鹅卯刮盈怨食执巍曼夷谱妮汁敏