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文档简介

—省直职工长期护理保险定点机构申请表申请单位（章）申请时间山东省医疗保险事业中心监制填表说明一、本表A4纸张正反面打印，要求按表中内容真实填报，同时报电子版。二、“申请机构类别”请在相应位置打“√”；“内设护理保险管理部门”是指申请机构内部设立或指定的负责护理保险管理的部门；“申请护理保险类别及床位数”请对应护理保险类别填写申请的床位数。三、具有提供省直长期护理保险服务意愿的相关机构，填写本表，并附济南市长期护理保险定点机构协议原件及复印件，原件现场审核后当场退回。四、本表设置栏目如不能满足填报要求，可以附表形式填报。申请机构名称申请机构类别医保定点医疗机构（）医养结合机构（）其他（）申请机构地址机构执业

许可证编号所有制形式法人代表联系电话内设护理保险管理机构名称联系电话

电子邮箱护理保险管理机构负责人联系电话

电子邮箱申请医疗护理保险类别及床位数医疗专护机构护理居家护理床位数：床位数：床位数：申请机构医疗及护理人员构成总人数高级职称中级职称初级职称执业医师执业护士医技人员护理员其他合计申请机构从事护理保险工作人员名单姓名性别工作岗位职称资格证书号执业证书号备注合计人数备注：工作人员按管理人员、执业医师、执业护士、医技人员（含康复人员）、护理员依次填写。申请机构护理项目备案表序号护理服务项目名称是否需要医疗仪器设备需配置的医疗仪器设备名称医疗仪器设备规格、型号及耗材批准收费标准计量单位纳入护理保险评估意见否是1234567891011备注：所申请的护理项目如需医疗仪器设备辅助，

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