二级诊断技能讲义2+++人格障碍的基础知识课件

二级诊断技能讲义2

人格障碍的基础知识

正常心理与异常心理的区分心理异常心理正常心理不健康心理健康（神经症性心理问题）重型精神疾病（轻型精神疾病）中国心理、精神科医生常用诊断标准1．中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)(2001.4)2．ICD-10（世界卫生组织（WHO），1992）3．DSM-IV（1994.5）DSM-IV-TR（2000）AxisI:

除人格障碍和智力发育迟缓(mentalretardation)之外的所有心理障碍。DisordersUsuallyFirstDiagnosedinInfancy,Childhood,orAdolescence(excludingMentalRetardation,whichisdiagnosedonAxisII)Delirium,Dementia,andAmnesticandOtherCognitiveDisordersMentalDisordersDuetoaGeneralMedicalConditionSubstance-relatedDisordersSchizophreniaandOtherPsychoticDisordersMoodDisorders（心境障碍）AnxietyDisorders（焦虑障碍）SomatoformDisorders（心因性障碍，心身障碍）FactitiousDisorders（伪病障碍）DissociativeDisorders（分离性障碍）SexualandGenderIdentityDisordersEatingDisordersSleepDisordersImpulse-ControlDisordersNotElsewhereClassifiedAdjustmentDisordersOtherConditionsThatMaybeaFocusofClinicalAttentionAxisII:人格障碍和智力发育迟缓（mentalretardation）ParanoidPersonalityDisorder SchizoidPersonalityDisorderSchizotypalPersonalityDisorder NarcissiticPersonalityDisorder AntisocialPersonalityDisorder BorderlinePersonalityDisorderHistrionicPersonalityDisorderObsessive-CompulsivePersonalityDisorderAvoidantPersonalityDisorderDependentPersonalityDisorderPersonalityDisorderNotOtherwiseSpecifiesMentalRetardationABCAxisIII:GeneralMedicalConditions

（一般生理问题）InfectiousandParasiticDiseasesNeoplasms（肿瘤）Endocrine,Nutritional,andMetabolicDiseasesandImmunityDisordersDiseasesoftheBloodandBlood-FormingOrgansDiseasesoftheNervousSystemandSenseOrgansDiseasesoftheCirculatorySystemDiseasesoftheRespiratorySystemDiseasesoftheDigestiveSystemDiseasesoftheGenitourinarySystemComplicationsofPregnancy,Childbirth,andthePuerperiumDiseasesoftheSkinandSubcutaneousTissueDiseasesoftheMusculoskeletalSystemandConnectiveTissueCongenitalAnomaliesCertainConditionsOriginatinginthePerinatalPeriodSymptoms,Signs,andIll-DefinedConditionsInjuryandPoisoningAxisIV:PsychosocialandEnvironmentalProblems

（心理社会与生活环境问题） Problemswithprimarysupportgroup Problemsrelatedtothesocialenvironment Educationalproblems Occupationalproblems Housingproblems Economicproblems Problemswithaccesstohealthcareservices Problemsrelatedtointeractionwiththelegalsystem/crimeAxisV:GlobalAssessmentofFunctioning

（总体功能评估）

（GAFScale）GAF=100|91Superiorfunctioninginawiderangeofactivities,life’sproblemsneverseemstogetoutofhand,issoughtoutbyothersbecauseofhisorhermanypositivequalities.Nosymptoms.90|81Absentorminimalsymptoms(e.g.,mildanxietybeforeanexam),goodfunctioninginallareas,interestedandinvolvedinawiderangeactivities,sociallyeffective,generallysatisfiedwithlife,nomorethaneverydayproblemsorconcerns(e.g.,anoccasionalargumentwithfamilymembers).80|71Ifsymptomsarepresent,theyaretransientandexpectablereactionstopsychosocialstressors(e.g.,difficultyconcentratingafterfamilyargument);nomorethanslightimpairmentinsocial,occupational,orschoolfunctioning(e.g.,temporarilyfallingbehindinschoolwork).70|61Somemildsymptoms(e.g.,depressedmoodandmildinsomnia)ORsomedifficultyinsocial,occupational,orschoolfunctioning(e.g.,occasionaltruancy,ortheftwithinthehousehold),butgenerallyfunctioningprettywell,hassomemeaningfulinterpersonalrelationships.60|51Moderatesymptoms(e.g.,flataffectandcircumstantialspeech,occasionalpanicattacks)ORmoderatedifficultyinsocial,occupational,orschoolfunctioning(e.g.,fewfriends,conflictswithpeersorco-workers).DSM-IV多轴评估报告举例Example1:AXISI 296.23MajorDepressiveDisorder,SingleEpisode,SevereWithoutPsychoticFeaturesAlcoholAbuseAXISII301.6DependentPersonalityDisorder

FrequentuseofdenialAXISIIINoneAXISIVThreatofjoblossAXISVGAF=35(current)人格障碍（CCMD-3）指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。人格障碍（CCMD-3）【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：(1)认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；(2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。人格障碍（CCMD-3）偏执性人格障碍分裂样人格障碍反社会性人格障碍冲动性（攻击性）人格障碍表演性（癔症性）人格障碍强迫性人格障碍焦虑性人格障碍依赖性人格障碍其他人格障碍（DSM-IV-TR）分裂型人格障碍自恋型人格障碍边缘型人格障碍其他尚未纳入正式诊断标准的人格障碍类型抑郁型人格障碍被动攻击型人格障碍偏执性人格障碍与

偏执性精神病、偏执型精神分裂症的鉴别偏执性精神病往往由偏执性人格障碍发展而来偏执性人格障碍是长期的，一贯的，往往在人生早期便有迹象，但有些是偏执性精神病的前奏偏执性人格障碍患者往往以牵连观念为主，缺乏固定的和系统的妄想。而偏执性精神病有关系妄想等固定且系统的妄想。偏执型精神分裂症有奇异的妄想、幻觉或思维障碍案例B某,男,30岁,11岁时父亲病逝,全家生活由母亲支撑,家境清贫;B懂事较早,常替母分忧,颇具独立性,任何生活琐事均能自己料理,不愿给母亲添麻烦;性情较固执,虽有错误,却不易接受批评,不愿透露心事,与人交往,总怕受人藐视,对有财有势者退避三舍,不与往来;18岁考上大学,成绩中等,与同学关系尚过得去,无一知心朋友:在校学习期间,有位同学在政治运动中受到审查,组织上向B了解情况,B对此心情紧张,认为自己会被牵连进去,终日惶惶,对同学更加疏远,别人三两交谈或多看他一眼,便起疑心,认为别人在议论自已;假日亦不外出,怕别人怀疑或跟踪;听到同学谈某人交代问题时则认为是暗示自己也应该主动交代,因而常表白自己没有问题:问题本案例是偏执性人格障碍、偏执性精神病、还是偏执型精神分裂？为什么？类妄想与妄想如何区别

被害观念与被害妄想具有多疑或偏执性性格倾向者常怀疑组织或周围人对他进行压制、排挤、作弄或者"迫害"。如果调查后属于事出有因，由于其人际关系的紧张或确有对他不公正或歧视的事实，就不能轻易下被害妄想的诊断，要考虑只不过是一种被害观念。精神分裂症的被害妄想，常无中生有、毫无事实根据，或过于夸大，与具体事实很不相称、内容荒谬、无推理性等特征，且常伴其他精神病性症状。

妄想与类妄想如何区别单相思与钟情妄想单相思是普通用语，指对其所爱的人单方面的钟情，对方并不一定有意或根本不知被其所爱，单相思者也可付之行动向对方求爱，或成功、或失败，但一般都能正常适应，也有由于痴情导致心因性障碍，或转爱为恨，伤害对方，爱情受挫的情杀者、毁容者，多出于此心理。钟情妄想是精神病理学名词。其特点是患者坚信对方对自己怀有情意。“钟情于人”其实在当事者看来是“被人钟情”，是对方爱上他(或她)。一些有钟情妄想的精神分裂症病人，也可怀疑有人破坏、阻挠其爱，而伤害“阻挠者”。

妄想与类妄想如何区别牵连观念与关系妄想牵连观念除可见于神经症与精神病患者外，亦可见于正常人与神经过敏者。例如有人做了亏心事，看到别人谈话就怀疑是议论他的事情，这是一种牵连观念，不是精神病性症状。关系妄想则不同，内容明显荒谬，把风马牛不相及的事硬往自已身上拉，例如怀疑报纸、广播或电视中的某些内容是针对他的，别人在一起说话就怀疑是在议论自己，说自己坏话，与牵连观念有质的区别，是精神病理性障碍。

妄想与类妄想如何区别

疑病观念与疑病妄想疑病观念主要见于疑病性神经症、更年期综合征及其他一些精神障碍，也见于神经质的正常人。大家都知道“杯弓蛇影”这个故事，说的是：有人到人家做客，主人置酒款待，刚要饮时，见杯中有蛇，心里不是滋味，勉强喝下后，回家就病了。后又至主人家问清情况，是喝了“杯中有蛇之酒”而一病多日，主人知杯中蛇乃墙上角弓之影映入，并当场实验，客人完全明白了，病也随之痊愈。这就是一种疑病观念。它不是精神病性症状，可以通过心理治疗或开导讲明情况而使症状消失。而疑病妄想则不同，精神分裂症的疑病妄想内容荒谬，如认为自己腹内器官完全烂掉，或有虫物在吞食内脏，在他的肌肉内打通隧道、虫可在隧道中爬行。患者坚信不移，不能接受劝导或说服。

反社会型人格障碍以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（指18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。【诊断标准】1.符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列3项：(1)严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常旷工（或旷课）、多次无计划地变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；(2)行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行；(3)不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；(4)对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母；(5)不能维持与他人的长久的关系，如不能维持长久的（1年以上）夫妻关系；(6)很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；(7)对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为；(8)易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；(9)危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获益；反社会型人格障碍2.在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列3项：(1)反复违反家规或校规；(2)反复说谎（不是为了躲避体罚）；(3)习惯性吸烟，喝酒；(4)虐待动物或弱小同伴；(5)反复偷窃；(6)经常逃学；(7)至少有2次未向家人说明外出过夜；(8)过早发生性活动；(9)多次参与破坏公共财物活动；(10)反复挑起或参与斗殴；(11)被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；(12)被拘留或被公安机关管教过。案例A，男，被控告杀害10名妇女。他的妻子J是帮凶，但J终于作出了不利于A的证言。A幻想找“完美的情人，”J陪他去购物中心和县博览会，劝说年轻女子上他们的运货车。A便用手枪威胁她，将她捆起来。大多数受害人是未成年的少女，仅最后两名受害人是成人。所有受害人都先被凌辱，然后被枪杀或勒死。案例A评论每一受害人的性感，总是让J确信她自己从来不是第一流的。J遵从A的每一要求以弥补这个难以对付的丈夫对她的看法，甚至她最后离开他时，也不敢说个“不”字。他们曾分开几个月，A打电话给她要求再在一起生活，她同意了，就在当天他们残害了第9和第10名受害人。A出生时，19岁的父亲因偷汽车及使用空头支票而被判入狱。后来父亲又因抢劫被判入狱，但是他逃跑了。后来又两次被抓及逃跑，杀死一名警官，将硫酸泼到一名监狱警卫的面部致其失明然后打死他。父亲服死刑前不久写道：“我杀死警察时内心感到痛快，它给我良好的感受久久不能平复，这种感觉使我的情绪高扬到快乐的程度……。”

案例A常听别人说他长大后将像父亲。A在16岁时知道由于母亲告密才使父亲被捕和在毒气室处死。后来A向警方供认：“有时我想打断她的头……有时我想用手枪对准她的口和从后面打断她的头……。”A13岁前仍遗尿，被母亲殴打和嘲弄。母亲在客人面前叫他“尿裤。”继父残酷地惩罚他，强迫他饮尿，用雪茄烧他的手腕。当母亲干涉时，继父抓住母亲的头往墙上碰撞。从此，她也主动参与虐待自己的儿子。A童年时梦到被尼龙袜闷住口鼻及被绑在弥漫着绿色气体的毒气室的椅子上。案例A7岁开始和哥哥一起偷窃，12岁被判缓刑。一年后因对6岁女孩进行猥亵而被送到加利福尼亚州青少年管教所。年事稍长又被控告持枪抢劫及偷汽车。他逃学成了习惯，17岁在中学时因5科成绩不及格和“公民身份”5项标准不及格被勒令停学。同年他第一次结婚。他在斗殴中常被打到意识障碍，16岁和20岁时分别有过短时的与持续一周的昏迷。头部CT发现“脑沟异常扩大和脑室轻度扩大。”神经心理测验显示“右侧额叶损害。”案例A共结婚7次，每一名妻子都被他殴打，有时打得很厉害。大多数的婚姻只维持几个月。有一名妻子形容他是“统治者，”说“他应该被管制。”A与第一任妻子有一女儿，被其强奸。A30岁时，女儿向有关当局控告他的虐待，A更名换姓，用偷来的某州警官的驾驶执照，并弄到一张新的出生证明和社会安全号码，与当时是他情人的J逃往另一城市。他最后一次被捕前不久，他藏有一支半自动步枪，一支自动手枪，两只左轮手枪和一支大口径短筒手枪。他做酒吧侍者。一位同事形容他是“Lady’sMan，”说他在上班时间经常有妇女打电话给他。挂上电话后，他便评论她们。因为他罪恶累累，终于被判死刑。冲动性（攻击性）人格障碍以情感爆发，伴明显行为冲动为特征，男性明显多于女性。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以情感爆发和明显的冲动行为作为主要表现，并至少有下列3项：①易与他人发生争吵和冲突，特别在冲动行为受阻或受到批评时；②有突发的愤怒和暴力倾向，对导致的冲动行为不能自控；③对事物的计划和预见能力明显受损；④不能坚持任何没有即刻奖励的行为；⑤不稳定的和反复无常的心境；⑥自我形象、目的，及内在偏好（包括性欲望）的紊乱和不确定；⑦容易产生人际关系的紧张或不稳定，时常导致情感危机；⑧经常出现自杀、自伤行为。CCMD-3强迫性人格障碍以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征。男性多于女性2倍，约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项：①因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；②需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；③凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；④经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；⑤过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人际关系；⑥刻板和固执，要求别人按其规矩办事；⑦因循守旧、缺乏表达温情的能力。DSM-IV强迫型人格障碍诊断标准广泛专注于条理性、完美主义及精神和人际控制，以牺牲灵活性、开放性和效能为代价，始于成人早期，符合下列标准中4项（或以上）A拘泥于细节、规则、清单、顺序、组织或计划，以至于到了丢失活动主题的程度。B表现出干扰任务完成的完美主义（如因为过于严格的标准不能得到满足而使计划无法完成）C对工作过于投入，以至于放弃了业余生活和朋友友谊（无法用经济困难来解释）D对道德及价值问题过于尽责、谨慎及缺乏灵活性（无法用文化及宗教一致性来解释）E即使某易物体破旧无用、不值得留恋，也不愿抛弃F除非符合其行事方式，否则不愿委派任务或与他人一起工作G对自己和别人都很吝啬；认为金钱只能储存并用以预防未来灾难H表现刻板和固执案例刘某，男，21岁，乡镇企业工人。原系县郊重点中学学生，学习成绩优秀。高中二年级时退学回农村。在初中时，由于用功读书学习，不注意用眼卫生，得了近视眼，配上了眼镜。他所在的村子几乎没有人戴眼镜，由于本人爱面子，怕村里人笑话，因此放假后亦不敢外出，成天呆在家里。高中一年级时学习紧张，他变得更为循规蹈矩，行为死板，办事效率极低，凡事要求十全十美，生怕出差错而遭人讥笑。对自己的生活，硬性规定许多过高要求和标准，哪怕做一件细小事情都要按照自己规定的刻板方式去完成。如做作业时，课桌上的东西必须收拾的干干净净，要是课桌上放一支笔或一本多余的书，就要担心和分心，唯恐这件东西的存在会影响自己的注意力，使自己学习不专心，因此非要整齐无皱折，穿袜子一定要将袜底抹平。他不敢穿带补丁的袜子，因为担心不平整，写字时如果写得别扭（自己认为，实际上并非如此），定要涂掉后再写，否则会担心影响自己得思维效率，导致不必要的分心。

区分强迫症与强迫性人格障碍强迫症是一种神经症，其症状是强迫观念和强迫行为，患者因为这些观念和行为而不能正常工作、生活，患者感到十分痛苦但并不能摆脱。强迫症患者的强迫症状为有限的一个或几个，内容比较固定，变动较少。强迫性人格障碍是人格障碍的一种，患者表现出过度要求准确、仔细、完整、计划等特征，这些要求往往有一定的现实依据。强迫性人格的严格和完美要求表现在生活、工作的多方面，但都没有达到强迫症的程度。强迫性人格障碍能够发展成强迫症，但并非所有强迫症患者病前都是强迫性人格。强迫性人格障碍并不是“轻度的强迫症。”强迫性人格常感受到挫折，尤其给周围的人带来痛苦，人际关系常出现紧张。而强迫症患者除了症状给自己带来痛苦，未必会有人际关系紧张。焦虑（回避）性人格障碍

以一贯感到紧张、提心吊胆、不安全，及自卑为特征，总是需要被人喜欢和接纳，对拒绝和批评过分敏感，因习惯性地夸大日常处境中的潜在危险，而有回避某些活动的倾向。【诊断标准】(1)符合人格障碍的诊断标准；(2)以持久和广泛的内心紧张，及忧虑体验为特征，并至少有下列3项：①一贯的自我敏感、不安全感，及自卑感；②对遭排斥和批评过分敏感；③不断追求被人接受和受到欢迎；④除非得到保证被他人所接受和不会受到批评，否则拒绝与他人建立人际关系；⑤惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某种活动的程度，但无恐惧性回避；⑥因“稳定”和“安全”的需要，生活方式受到限制。案例L，男，45岁，邮局雇员，到抑郁症专科诊所就诊。他说从上小学时起经常感到心境抑郁，心境“正常”时期每次不超过几天。抑郁伴有嗜睡，对任何事物都没有兴趣和愉快感，注意力难以集中，自觉能力不足，悲观和容易抱怨。只有独自在家听音乐或看电视时心境比较正常。深入查询，他说从未记起在社交场合有舒适感受。甚至入幼儿园以前，如要求他在父母的一群朋友们面前说话，脑子便“空空如也。”案例他在儿童社交场合如生日晚会感到非常焦虑，他或则回避这些场合，或则在参加时沉默不语。在课堂回答问题时要预先写好答案，即使如此也常常吞吞吐吐地说不出话来。他遇到新来的儿童时眼睛朝下看，害怕被他们审视，预期有丢脸和窘迫感。他相信周围的人将他看作是“笨蛋。”案例他长大一些后和两个邻居孩子一起玩，但从没有一个“挚友。”他的学习成绩良好，但是遇到课堂口头作业时成绩大受影响。他快到20岁时仍害怕女孩，到现在从未有过约会或向女孩提出约会。这使他很烦恼，不过他常常如此抑郁以致对约会没有精力和兴趣。他上大学时有一段时期成绩不错，后来因成绩下降而离开大学。他遇到陌生人仍然非常不自在和“害怕。”因为见老板时不能回答问题，所以不容易找到工作。他做过少数只要求书面测验的工作。24岁时通过政府文职考试，被分配到邮局上夜班。他对工作感到满意，因为几乎不需要与别人接触。他因为害怕社交负担而多次拒绝接受提拔。虽然他现在管理一些雇员，但是仍