儿童腺病毒肺炎诊疗规范

儿童腺病毒肺炎诊疗规范(2019年版)腺病毒肺炎是儿童社区获得性肺炎中较为严重的65部分患儿临床表现重，肺外并发症多，重症病例易遗留慢性气道和肺疾病一病原学属于哺乳动物腺病毒属，为无包膜的双DNA病毒，已发现至少90A-G个♘属B（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55），C（HAdV-1、2、5、657）E♘属（HAdV-4型）。一病原学腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的4%-10%我国南方发病地区主要流行株。HAdV-7b60-70年代的流行株37我国南方发病地区主要流行株。HAdV-7b60-70年代的流行株二流行病学2-213-8潜伏期末至发病急性期传染性最强传染源：有症状的感染者、无症状的隐性感染者患慢性基础疾病和免疫功能受损者更易发生重症三发病机制目前发病机制尚未完全阐明，认为与腺病毒本身以及诱发机体的炎症反应有关腺病毒和炎性介质引起支气管和细支气管黏膜水肿，充血，坏死脱落，黏液分泌增加，阻塞管腔，易发生呼吸衰竭和气漏原因严重者可破坏弹力纤维、软骨和平滑肌，使气道失去正常结构，是遗留支气管扩张原因炎性细胞浸润于管壁、管周以及肺泡等四临床表现症状：起病急，高热，咳嗽，可伴有喘息体征：重者精神萎靡、面色差、前囟紧张呼吸增快或困难、鼻扇、三凹征、肺部啰音，可伴有喘鸣音心率快，肝肿大7-112-4并发症呼吸衰竭急性呼吸窘迫综合征（ARDS）纵隔气肿或皮下积气胃肠功能障碍中毒性脑病或脑炎脓毒症噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH心肌损害和心力衰竭？？四实验室检查白细胞、中性粒细胞：可正常、升高、减少CRP：可正常、升高、减少与病程、病情有关3-4别PCT：重症可升高，升高时间可与CRP不一致，与过强炎症反应的关系尚不确定四病原学检查抗原检查：敏感性与取材有关核酸检测：敏感性更高，早期诊断，结果与试剂、技术有关。其他：宏基因测序，不推荐常规检查。重症、混合感染急需明确病原学其他方法检测阴性结合临床表现四影像学表现胸部X3-7进展可表现为大片病变CT以肺气肿和多肺叶受累的肺实变为主要特征，可合并不张部分以肺不张为主：注意气道阻塞，及时清理一些以大、小气道炎症为主：易误诊弥漫性肺疾病、ARDS。易遗留闭塞性支气管（细）炎，可伴有不张，及时清理；弥漫性病变伴喘息、呼吸困难者，加激素和清理气道五 诊断根据流行病学史、临床和影像学表现以及腺病毒病原学进行诊断腺病毒肺炎早期识别*****若当地有腺病毒感染病例，高热持续3天以上、面色和精神反应差、肺部有啰音、心率增快，炎性指标无明显升高者尽早行病原学检查，以早期诊断五重症病例的早期识别和预测临床特征3-5伴精神萎靡、面色差等；持续喘息；双肺密集湿啰音影像学表现肺部阴影进展迅速；双肺多灶大叶实变；以细支气管炎为主；有大叶肺不张或气肿实验室检查白细胞明显升高或降低，CRP和PCT明显升高，铁蛋白和乳酸脱氢酶明显升高塑型支气管炎的识别和诊断喘息，呼吸困难，鼻扇和三凹征，患侧呼吸音减低，可有哮鸣音，危重者出现沉默胸影像学表现为肺不张或气肿，伴黏液栓征支气管镜检查可见支气管树样塑型闭塞性支气管炎细支气管炎的预测持续喘息，尤其存在个人或家族过敏史；存在混合感染；机械通气治疗；支气管镜下可见黏液栓或坏死阻塞管腔噬血细胞综合征的识别和诊断重症病例三系中有一系减少CRP升高、铁蛋白明显升高影像学有整叶或大部分实变六鉴别诊断（一）细菌性肺炎：喘息少见，病初炎性指标升高（二）肺炎支原体肺炎：中毒症状不重，双肺啰音少。二者开始可混合感染七 治疗评估病情及时识别重症病例和易发生闭塞性细支气管炎等病例隔离早期严格隔离，避免交叉感染脏器功能支持注意脑功能监测，脱水药物使用需及时液体复苏和循环支持方案早期肠内营养支持持续血液净化抗病毒治疗抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切免疫调节治疗静脉用丙种球蛋白糖皮质激素征等并发症；脓毒症；有持续喘息，影像学以细支气管炎为主肺不张，气道阻塞尤其是粘液栓，不能及时完全清理不推荐早期使用，过强炎症反应时为宜支气管镜检查和治疗有明显气道阻塞者；不除外并存异物、支气管畸形者；后期怀疑发生继发性支气管软化或支气管腔闭塞者注意分析患儿利弊、呼吸支持保证、操作熟练快速混合感染治疗痰液培养、GGM实验相应处理抗细菌、真菌预防和治疗应个体化起病早期混合感染机率低，不推荐高级广谱抗生素其他治疗抗凝治疗D-气胸或纵隔、皮下气肿的处理病情严重时应当及时引流减压闭塞性细支气管炎的诊断和治疗肺炎控制后持续喘息或呼吸困难，三凹征、肺部啰音和哮鸣音；出院后运动不耐受、喘息等CT确诊，治疗原则为糖皮质激素、必要时抗感染其他治疗噬血细胞综合征处理以综合治疗为主，可加用激素、必要时采取血浆置换，慎重使用依托泊苷（VP16）方案化疗氧疗和呼吸支持氧疗和无创机械通气高流量鼻导管通气有创机械通气高频振荡通气（十一）血液净化腺病毒肺炎合并急性肾损伤时可行持续血液净化腺病毒肺炎合并急性肝衰竭或噬血细胞综合征时可行血浆置换（十二）ECMO重症肺炎经机械通气和或其他抢救治疗（氮吸入、俯卧位等）无改善者（十五）中医药治疗中医采用辨证施治初期风热闭肺证及暑