口腔科医疗质量评价体系与考核标准

口腔科医疗质量谈论系统与核查标准口腔科医疗质量谈论系统与核查标准12/12口腔科医疗质量谈论系统与核查标准口腔科医疗质量谈论系统与核查标准(年季度)填报日期：年月日谈论指标谈论重点谈论方法分值评分一、科室管理（50分）501、严格履行医疗1、但是卫生技术人员从事诊断活动。使用非卫生技术人员从事诊断活动的，当月卫生管理法律、法质控考评为零分。一票规和规章。2、全部在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质否定控考评为零分。或倒3、执业医师、护士无超范围执业。发现一同执业医师或护士超范围执业的，当扣分月质控考评为零分。（做4、无虚假、违纪医疗广告。宣告虚假、违纪医疗广告的，当月质控考评到打为零分。√，做5、卫技人员与床位比率吻合医院规定的要求。不吻合人事科规定要求的酌情扣分。不到6、护士与床位比率吻合医院规定的要求。不吻合护理部规定要求的酌情扣分。打×）7、在全部医疗行为中无收受红包。凡出现此类状况者，当月质控考评零分。8、在全部医疗行为中无收受回扣。凡出现此类状况者，当月质控考评零分。2、成立健全各项规1、科室拟定有健全的规章制度和各级各样职工科室规章制度岗位职责不圆满，酌情扣分。10章制度和岗位职责。岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。度，内容包含：首诊负责制度，三级医师查房制度，会诊制度，疑难病例谈论制度，手术分级管理制度，术前谈论制度，新技术、新项目准入制度，临床用血审查制度，抗菌药物分级管理制度，核对制度，手术安全核查制度，分级护理制度，紧迫值报告制度，危重患者急救制度，死亡病例谈论制度，交接班制度，病历书写基本规范及管理制度，网络安全管理制度等。、医务人员严格恪守医疗卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规范和常例。4、拟定本科室突发事件应急方案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。、成立卫生专业技术人员梯队建设制度、连续教育制度并组织实行。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与有关规每个月随机抽查医护人员一至两名，不熟习相5章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、关制度者，酌情扣分。《中华人民共和国传患病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫惹祸件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用管理方法》、《处方管理方法》、《医师出门会诊管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理方法》等。1、医务人员在临床的诊断活动中能依据与其执发现医护人员在诊断过程中未能依据医疗10业活动有关的主要法律、法例、规章、诊断护理卫生管理法律、法例、规章、诊断护理规范规范和常例。和常例的，酌情扣分。1、拟定有本科室突发事件应急方案和医疗救援无相应方案不得分。10方案。2、有与有关部门或上司主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。51、科室有专业技术人员连续教育的培训计划和无科室连续教育培训目标和实行目标的酌5实行目标。情扣分。2、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科未进行考评的不得分。5研、连续教育进行考评。二、门诊医疗质量与连续改良（100分）1001、依据工作量及需1、科室严格履行门诊医疗工作管理有关规定，未按规定履行者不得分，不依据门诊部安排10求，合理安排专业依据门诊部一致安排。者视其情节轻重，酌情扣分。技术人员，提升门2、门诊医师准时上班，坚持专家/专科门诊，不发现禁止时出诊，套排，顶替者不得分。10诊确诊能力，保证套排，不任意停诊，不任意顶替，更不一样样样意深造门诊诊断质量。生、培训生、实习生独自上门诊。3、严格履行首诊负责制，门诊会诊制。未严格履行者视其状况酌情扣分。714、做好等候就诊病人出现病情变化的急救方案和急救举措（有突发不测紧迫状况的办理方案及圆满急救物件装备）。5、在病人出门检查未归时，医生不可以私自离岗。2、门诊医疗文书书1、门诊病历书写规范，吻合要求。写规范。2、门诊处方及检查申请单书写规范，吻合要求。3、口腔专科门诊管1、口腔门诊表记清楚，专业布局合理。理规范。2、严格履行口腔科疾病诊治技术规范和操作规程。3、严格依据《医院感染管理方法》仔细做好口腔门诊医院感染控制工作。4、做好门诊口腔病人出现突发不测事件紧迫状况的办理方案及圆满急救药品、药品准备。5、口腔专科病例书写规范，吻合有关要求。三、病区医疗质量与连续改良(200分)

无相应方案及举措不得分。10发现医师私自离岗者不得分。8不吻合书写规范酌情扣分。10不吻合书写规范酌情扣分。10未按有关要求履行不得分。5未按有关规范和操作规程履行不得分。10未按《方法》履行不得分。5无相应方案及举措不得分。10不吻合书写规范酌情扣分。52001、由具备执业资质的医师、护士，依据制度、程序与病情评估结果为患者供给规范的服务。2、由上司医师负责谈论与同意住院诊断（药物、手术、痊愈）计划/方案的适合性，并记入病历。、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊断工作；应用临床路径使诊断流程标准化。4、严格履行《病历书写基本规范》。5、增强医患交流，保护患者权益。

1、病区履行三级医师负责制度。2、一般患者住院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确立初步诊断和护理计划，并在2小时内履行。3、紧迫大病人住院后当班医师和护士马上进行初步评估，马上通知上司医师抵达现场办理病人，确立初步诊断方案，并马上履行。1、一般病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐渐实行。2、危大病人应成立相应急救小组，并由副主任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人病情变化，实时调整顿疗方案。3、在72小时内不可以确诊的患者，科室应进行疑难病例谈论，确立诊治方案，并加以实行。4、急诊手术必然请示主治以上医师，查察病人确立治疗方案，方能履行。1、依据病人临床特色，辅助检查及初始诊断见效，确立病人下一步诊断路径，依据专业特色，全力达到诊断流程的标准化。2、履行临床路径的过程中必然依据相应医疗原则，特别是核心制度必然落实。首诊负责制度，三级医师查房制度，会诊制度，疑难病例谈论制度，手术分级管理制度，术前谈论制度，新技术、新项目准入制度，临床用血审核制度，抗菌药物分级管理制度，核对制度，手术安全核查制度，分级护理制度，紧迫值报告制度，危重患者急救制度，死亡病例谈论制度，交接班制度，病历书写基本规范及管理制度，网络安全管理制度等。1、严格履行病历的时效性。应实时达成病历书写，要求24小时内达成住院记录，8小时内达成初次病程记录，6小时内达成急救记录，24小时内达成死亡记录，一周内达成死亡谈论记录。24小时内达成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。2、严格依据病历的真切性，照实记录患者的诊断过程及病情变化。禁止出现电子病历复制及提早书写病历等不良事件，禁止假造病历。3、严格履行卫生部病历的有关规定，牢固保留病历，不泄密。1、应由主治医师及以上职称医师依据病情轻重缓急实时见告患者家眷的诊断方案及临床路径，并有记录。2、特别检查、治疗及用药患者及家眷应有知情权，并签知情同意书。

未履行三级医师负责制度不得分。10未在规准时间内履行的酌情扣分。10未按规定实时进行办理的视其状况酌情扣10分。未按规定履行的不得分。20未成立急救小组的不得分。未随时对病情变10化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例谈论的不得分。20未按规定履行的不得分。10无诊断路径的不得分，诊断序次纷乱的不得10分。未能落实相应核心制度的，视其状况发现一30条未履行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其状况酌情扣分。未在规准时间内达成相应记录的，视其情节20轻重酌情扣分。一旦出现假造病历，提早书写病历，电子病历20复制的均不得分。出现泄密或有关病历资料扔掉的视其情节轻10重酌情扣分。无有关记录者不得分。10无相应知情同意记录的不得分，无患者或患10者法定代理人署名的不得分。2四、患者服务与连续改良(50分)1、医疗服务的可及1、应全力保证本专业患者从急诊、门诊到住院、性与连接性。出院及健康教育和随访具连接性。2、各项医疗活动均吻合法律、法例、条例、部门规章和行业规范的要求。3、患者对住院、出院、转科、转院等拥有知情权。2、保护患者的合法1、患者及其法定代理人对病情、诊断（手术）权益。方案、风险与好处、开销和临床试验等真切状况拥有知情的权益，患者及家眷在知情的状况下有选择的权益。2、科室拥有见告患者及其法定代理人真切病情及诊断方案的义务，特别检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。3、保护患者的隐私权，尊敬民族习惯、宗教信奉。3、患者投诉与纠葛1、科室应成立投诉渠道，并有专人负责办理投办理。诉纠葛，并有记录及整顿建议。4、患者及其家眷教1、医务人员应尊敬患者的价值观和信奉、保护育与交流。患者和家眷权益。2、科室应向患者及其家眷供给有关疾病防治知识教育和指导，支持其参加诊断活动。5、就诊环境管理。1、科室应全力向患者供给洁净、快乐、安全的就医环境。2、保护患者的隐私。6、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。2、患者评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患者的诊断活动。3、住院时间超出30天的患者，进行管理谈论，优化医疗服务流程。五、患者安全目标与连续改良（50分）

服务流程序次纷乱不得分。未按要求履行不得分。未按要求履行不得分。不尊敬患者或法定代理人知情权，违犯患者或法定代理入意向或选择，不得分。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人署名的不得分。泄漏患者隐私视其情节轻重酌情扣分。科室未成立投诉渠道，无相应记录及整顿建议不得分，记录或整顿建议不圆满酌情扣分。不尊敬患者价值观或信奉，碰到患者或法定代理人投诉，不得分。未向患者及家眷供给相应教育或指导，不得分。环境脏乱，碰到患者投诉者不得分。泄漏患者隐私视其情节轻重酌情扣分。无患者病情评估不得分。住院病历中无记录不得分，记录不圆满酌情扣分。填写谈论表一式两份，一份存科室，一份交医务科。

5033457353322334501、严格履行核对制度，正确鉴识患者的身份。、严格防备手术患者、手术部位及术式发生错误。3、提升用药安全。4、成立实验室“紧迫值”报告制度。、防备与减少患者摔倒、坠床事件发生，防备与减少患者压疮发生。6、主动报告医疗安

1、在各样诊断活动中，必然严格履行核对制度，应最少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。2、实行任何介入或有创诊断活动前，应与患者或其家眷交流，并签订知情同意书。3、成立使用“腕带”作为鉴识标示的制度，作为实行操作、用药、输血等诊断活动时鉴识病人的有效手段。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表示该手术前的各项准备工作已经全部达成。2、成立手术部位鉴识标记制度。3、严格履行多部门共同合作制度的手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。1、应成立药物不良反应的察看制度和程序，并上报。2、在开具与履行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。1、必然履行“紧迫值”报告制度。2、科室对“紧迫值”报告应有登记。3、科室对“紧迫值”报告结果不确准时，应马上重复检查。1、病区应有警告表记和语言提示等，防备患者摔倒、坠床事件发生。2、成立摔倒、坠床报告制度与举措，并有办理流程或方案。3、成立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。4、仔细实行有效的预防压疮护理。1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。

未履行核对制度不得分，不足3种鉴识方法者酌情扣分。未签订知情同意书不得分。患者无腕带鉴识标示不得分。术前准备工作不充分酌情扣分。无手术部位鉴识标记制度的不得分。无有关手术安全检查与手术风险评估的制度与工作流程不得分。发生药物不良反应未上报不得分。出现药物配伍禁忌造成不良结果不得分。科室未成立报告制度不得分。无“紧迫值”报告登记不得分。未对阳性报告结果实时采纳举措造成不良结果不得分。无相应警告表记不得分。未成立相应报告制度与举措不得分。无相应评估与报告制度不得分。出现不良结果视其状况酌情扣分。未主动上报安全（不良）事件造成不良结果

23233333333222233全（不良）事件，激励患者参加医疗安全活动。

视其情节轻重酌情扣分。2、针对患者疾病诊断，为患者及其家眷供给相未对患者及家眷供给相应的健康教育视其5关的健康知识教育，辅助患方对诊断方案做出正状况酌情扣分。确理解与选择。3、主动邀请患者参加医疗安全管理，特别是患未进行该项目时酌情扣分。3者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。六、医院感染防控与连续改良(100分)1、依据国家有关法1、依据《医院感染管理方法》要求，落实医院律、法例、规章和感染管理规章制度和工作标准，严格履行技术操规范、常例，拟定作规范和工作流程。并落实医院感染管理各项规章制度。2、合理使用抗菌药1、严格履行抗菌药物分级管理制度。掌握非限物，张开耐药菌株制类抗生素、限制类抗生素及特别类抗生素使用监测。指征。2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。3、氟喹诺酮类抗生素必然吻合卫生部要求。除社区获取性肺炎、社区性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其余感染需使用氟喹诺酮时必然要有病原微生物支持。4、严格履行“围手术期抗生素使用标准”。术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素，术后依据手术切口使用抗生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素，II类切口48小时内停用抗生素，III类切口抗生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使用种类选择参照卫生部《常有手术预防用抗菌药物表》履行。5、踊跃张开病原微生物的送检及培育，特别是血、尿、便、痰或其余体液。6、踊跃配合医院多重耐药菌(MDRO)的检测，依据医院感染办公室的工作要求。3、病区医院感染防1、医务人员严格履行无菌技术操作、消毒间隔控。技术、标准预防、手卫生规范。2、可重复使用医疗器材的冲洗、消毒、灭菌管理吻合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理吻合规范。3、常用无菌敷料缸应每天改换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物件一经翻开，使用时间不得超过24小时。4、各样治疗、护理及换药操作应按洁净、感染伤口挨次进行。特别感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药，办理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。5、特别感患病人需进行间隔。6、严格履行预防、控制呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各项措施。7、增强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。8、严格履行医疗废物及污水分类管理，表记清楚。4、门诊手术医院感1、设置独立的手术操作间，地区区分吻合要求，标染防控。识清楚，环境卫生吻合《医院消毒卫生标准》。手术操作间人员，设备实行专人专管专用。2、医护人员严格恪守无菌技术操作规程和消毒隔离制度。3、可重复使用医疗器材的冲洗、消毒、药械的管理吻合规范。4、实行手术操作前必然进行血源性感染疾病的实验

100医院感染管理规章制度落实不到位不得分。2未严格履行分级管理制度视其状况酌情。4违犯争生素使用原则酌情扣分。4违犯氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其情4况酌情扣分。每个月抽查30份围手术期病历，发现一份不3合格的扣1分，扣完为止。未张开送检及培育的不得分。3不配合医院耐药菌监测的不得分。3未严格履行相应技术规范的视其状况酌情3扣分。未严格依据料理规范履行的不得分。3未按要求履行不得分。3未按操作要求的不得分。3未按规定履行不得分。3未严格履行相应举措视其状况酌情扣分。5未对耐药菌感染实行监控不得分。5未严格履行分级分类管理不得分。3未按规定履行不得分。3未按规定履行不得分。4未按规定履行不得分。3未进行有关实验室检查不得分。54室吻合检查。5、手术用具及物件的冲洗、消毒、灭菌应吻合《医未按要求进行洁净消毒灭菌不得分。3院感染管理规范》、《医院消毒技术规范》要求。6、严格履行医疗废物及污水分类管理、表记清楚。未按规定履行不得分。5、口腔诊断医院感1、严格依据《口腔诊断器材消毒技术操作规范》执未按《规范》履行不得分。染防控行。2、三区区分清楚，标记清楚、流程合理；出入通道未按规定履行不得分。分别。3、进入病人口腔内的全部诊断器材，必然达到“一未按要求履行不得分。人一用一消毒或许灭菌”的要求。4、凡接触病人伤口、血液、损坏黏膜或许进入人体未按规定履行不得分。无菌组织的各样口腔诊断器材，使用前必然达到灭菌。接触病人圆满黏膜、皮肤的口腔诊断器材，使用前必然达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物件，送技工室操作前必然消毒。未按规定履行不得分。5、牙科综合治疗台及其配套设备应每天洁净、消毒，遇污染应实时洁净、消毒。6、口腔诊断器材消毒与灭菌的见效进行监测，有记未按规定进行检测不得分。录。灭菌设备常例使用条件下，最少每个月进行一次生物监测。

33355357、医护人员应做好个人职业防备工作。未按要求履行不得分。26、教育与培训。1、医务人员必然接受医院感染培训每年好多于4每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参5学时。加培训的不得分，培训次数不足的酌情扣分。七、手术治疗管理与连续改良（150分)1、实行手术分级管1、实行手术四级管理制度未实