外科学完整讲义全套课件

外科学绪论赣南医学院附属医院江柏青外科学绪论赣南医学院附属医院江柏青1

外科学范畴外科学发展简史怎样学习外科学外科基本原则外科学完整讲义全套课件2一、外科学的范畴外科学是医学科学的重要组成部分，外科范畴是整个医学历史发展中逐步形成的，并且不断更新变化。一、外科学的范畴外科学是医学科学的重要组成部分，外科范畴是整31、外科学的分类（1）损伤：各种机械或者暴力原因引起机体破坏伤，如机体开放性损伤、闭合性损伤、内脏破裂、骨折、血气胸、出血性休克等。此类伤多需要通过外科手术治疗达到功能恢复。物理、化学烧伤（电流、高热、化学物质等）冷冻伤：过度的低温造成。兽类、爬虫的叮咬伤。1、外科学的分类（1）损伤：各种机械或者暴力原因引起机体破坏4（2）、感染由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。分为特异性、非特异性特异性感染是指破伤风杆菌、结核杆菌、真菌等一些特殊性的感染。非特异性感染是指化脓性或一般性感染。（2）、感染由细菌、病毒、寄生虫等作用人体致病。5（3）、肿瘤良性肿瘤神经纤维瘤、脂肪瘤、腺瘤等。恶性肿瘤癌、肉瘤。（3）、肿瘤良性肿瘤神经纤维瘤、脂肪瘤、腺瘤等。6（4）、畸形先天性畸形、后天性畸形（疤痕挛缩）（4）、畸形先天性畸形、后天性畸形（疤痕挛缩）7（5）、其它方面

非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的非感染性炎症、消化性溃疡、慢性结肠炎、胰腺炎等。梗阻性疾病：肠梗阻、结石梗阻。血管性疾病：动脉瘤、静脉曲张、血栓疾病等。内分泌性疾病：甲状腺机能亢进、肾上腺皮质功能亢进。（5）、其它方面非感染性炎症：关节腱鞘或筋膜的8增生性疾病：如骨质增生、前列腺增生、乳腺增生等。以上疾病虽归外科处理，但不一定都要通过手术进行治疗，如早期感染、恶性肿瘤晚期治疗等。增生性疾病：如骨质增生、前列腺增生、乳腺增生等。92、外科学的内容麻醉、无菌操作、手术学为外科学的重要内容。诊断、治疗、复苏、抗休克、镇痛、营养等。诊断：病史采集、体格检查（外科特殊情况）、外科病历专科描述、物理检查和辅助检查的综合。2、外科学的内容麻醉、无菌操作、手术学为外科学的重要内容。10治疗：非手术治疗、手术治疗、综合治疗、麻醉（普通麻醉、降温或降压麻醉、体外循环术、心肺复苏术）无菌术：洗手、消毒、换药。器官移植术：组织修复（美容、矫形）、人工器官等。近年发展是显微外科、腔镜外科—微创手术。治疗：非手术治疗、手术治疗、综合治疗、麻醉（普通麻醉、降温或113、外科与内科的关系和区别外科和内科的范畴是相对的而不是绝对的。外科通常可以通过手术、手法达到治疗目的，但不是唯手术。内科是以药物治疗为主要方法治疗疾病，但近年来的各种介入技术发展迅速。3、外科与内科的关系和区别外科和内科的范畴是相对的而不是绝对12外科与内科二者可以互相转化，如胆囊炎、十二指肠球部溃疡、化脓性感染等。所以外科学的范畴是会不断更新的。外科与内科二者可以互相转化，如胆囊炎、十二指肠球部溃疡、化脓13二、外科学的发展简史1、我国古代外科的发展周朝—疡医学说；秦汉—《内经》的痈疽篇；汉未—华佗麻沸汤，剔除死骨、剖腹术等；明朝—外科正宗；清朝—医宗金鉴，总结正骨疗法。二、外科学的发展简史1、我国古代外科的发展142、国内外西医的发展1846年—乙醚全麻（美国）和消毒抗菌观念（匈牙利）1872年—止血钳（英国）、止血带（德国）1901年—发现血型，开始输血。1929年—发现青霉素（美国）19世纪40年代起，麻醉、伤口感染、止血、输血逐步完善。2、国内外西医的发展1560年代显微外科发展。70年代医学影像学发展（超声、CT等）为外科的诊断和治疗解决了许多难题。自此内窥镜治疗、各种介入治疗技术、器官移植技术等迅速发展并逐渐向生物医学、基因诊断及治疗发展。90年代微创外科技术发生了飞跃。60年代显微外科发展。163、我国外科发展及成就50年代仅局限在大城市；60年代逐渐波及到中小城市；70年代大、中、小城市均普及；专科设置二级到三级专业。3、我国外科发展及成就17目前国内外科现状诊断水平治疗技术普通手术、显微手术、腔镜外科、介入治疗、器官移植。各专业手术现状目前国内外科现状18三、怎样学习外科学1、必须坚持为人民服务的方向①、医德医风；做合格医生，不能唯手术论；②、掌握良好的医疗技术，做到胆大心细，善于积累经验，大胆创新；③、努力工作，认真对待疾病；④、认真对待病人，医生应有整体观念和人文观念，目前医疗纠纷较多，医生应工作认真、细致，做好每一个环节；三、怎样学习外科学1、必须坚持为人民服务的方向19⑤、正确做好手术，掌握好手术的适应证和禁忌证，掌握手术方式、方法，掌握好术前准备和术后处理。⑤、正确做好手术，掌握好手术的适应证和禁忌证，掌握手202、必须贯彻理论与实践相结合的原则。掌握好理论基础，外科学的每一进展都体现了理论与实践相结合的原则，如胃大部切除。外科的灵活性运用，不能完全照搬理论、固定的观念，必须靠自己积累丰富的临床经验，并不断进行技术创新。2、必须贯彻理论与实践相结合的原则。213、必须重视三基的学习基本知识、基本技能、基础理论基本知识：包括基础治疗和其它各学科相关知识，如解剖、生理、病理、糖尿病、感染、肿瘤淋巴结转移途径。基本技能：病历书写、术前谈话、麻醉、体检、无菌观念、外科基本功（切开、分离、止血、结扎、缝合、换药、导尿、气管插管、静脉切开等）3、必须重视三基的学习22

基本理论：手术适应证、禁忌证、组织排异反应、药物的选择。基本理论：手术适应证、禁忌证、组织排异反应、药物的选择23四、外科基本原则1、外科治疗的目的是挽救病人生命、延长生命、改善生活质量，在治疗过程中做到抓主要矛盾，对生命垂危者，以抢救生命为主，如外伤、休克；对影响生存的以延长寿命，如癌症；对生活质量差的以改善生活质量为主，如疼痛患者、不能正常饮食、肢体残缺、容貌畸形整形等。四、外科基本原则1、外科治疗的目的是挽救病人生命、延长生命、242、外科治疗的程序接诊病人-询问病史-体检-辅助检查-拟定治疗计划-实施目前方案-治疗后随诊及总结经验。⑴、检查诊断：A、了解病史，查明体征是诊断的基本条件，有些病人如化脓感染、甲状腺等一检查能确诊；有些需辅助检查如甲亢、先心肿瘤等。2、外科治疗的程序25B、辅助检查：包括化验、X线、超声、细胞学、内镜、MRI、CT等，下列情况需进行：①、初步诊断后，但需鉴别及确诊类型（病理类型）；②、诊断明确后，但需确诊程度（早、晚期）；③、未能确诊的，如肿瘤、心血管病；④、留取资料。B、辅助检查：包括化验、X线、超声、细胞学、内镜、MRI、26⑵、诊断：是经过上述的内容综合的结论，力争明确无误。术前能确诊的治疗就更好。如诊断不明的也要基本确定，术中探查，或通过病理确诊。⑵、诊断：是经过上述的内容综合的结论，力争明确无误。27⑶、治疗①、选择治疗方式：手术（急症或选择性、姑息性、根治性手术）；②、术前准备充分，如术前医嘱、备皮、术前用药、术前谈话、签字、术前备血；③、手术术式、麻醉选择；④、术后处理：术后治疗用药、护理级别及其它辅助治疗，如抗炎、抗癌药物应用；⑤、术后疗效、预后及患者出院的随诊。⑶、治疗28结语

外科是多学科的综合学科，医学生在学习外科时必须掌握其它各种学科的理论知识，虽然毕业后不一定均从事此专业，但外科的基本功需在校时掌握。要做一名真正的外科医生，单是在校的学习还不够，还需继续深造、专科进修才能成为一名真正的外科医生，即使是一名很成熟的外科医生也要不断努力学习，不断进取，不断创新。结语外科是多学科的综合学科，医学生在学习外科时必须掌29

附：

一、世界卫生组织医学日内瓦宣言，全文如下：

在我吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生献于为人类服务。

我对我的老师给予他们应该受到的尊敬感恩。

我将用我的良心和尊严来行使我的职业。

我的病人的健康是我首先考虑的。

将尊重病人所交给我的秘密。

我将极尽所能来保持医学职业的荣誉和可贵的传统。

我的同道均是我的兄弟。

我不允许宗教、国籍、政治或社会地位来干扰我的职责和我与病人之间关系。

我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重。即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。

我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。

附：

一、世界卫生组织医学日内瓦宣言，全文如下：

30

二、医德规范

1、忠诚医业，热爱医务工作

2、平等待人，对病人满腔热忱

3、严谨细致，对工作极端负责

4、正直廉洁，不谋个人私利

5、救死扶伤，不畏艰辛劳苦

6、努力学习，对技术精益求精

7、举止端庄，讲究文明行医

8、保守医密，维护病人利益

9、尊重同行，互相团结协作

10、珍惜资源，爱护设施和药械

二、医德规范

1、忠诚医业，热爱医务工作

2、平等待人，31输血输血为一替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力、提高血浆蛋白，增进凝血功能。输血输血为一替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能32第一节输血的适应症、输血技术和注意事项

㈠适应症⒈大量失血失失血<10％可自体代偿，10－20％可根据症状的严重度和血红蛋白及HCT的变化选择方案。＜30％以下不输全血，>30％输全血与CRBC各半。>50％输大量库血要注意白蛋白、血小板及凝血因子的补给。⒉贫血或低蛋白血症慢性失血、红细胞破坏及白蛋白合成不足。术前输CRBC、补充血浆或白蛋白可纠正贫血及低蛋血症。⒊重症感染适用于全身严重感染。输浓缩粒细胞。⒋凝血异常根据凝血异常的原因补充相关的血液成分。第一节输血的适应症、输血技术和注意事项

㈠适应症33㈡输血技术⒈途径一般周围静脉输血。大量出血可中心静脉置管或静脉切开。⒉输注速度成人5－10ml/min老年或心工功能差1ml/min小儿10滴/min㈢注意事项l输血前核对病人及供血者姓名、血型及交叉配合单。血袋是否渗漏、血液有无异常及保存时间。输血时严密观察病人。输血袋应保留2小时，以备化验检查。㈡输血技术34第二节输血的并发症及其防治㈠发热反应输血后15－20分钟开始。原因1免疫反应体内有白细胞或血小板抗体2致热原(蛋白质、死菌或细菌的代谢产物)污染3细菌污染和溶血治疗症状轻减慢输血速度，严重者停止输血及对症处理及过敏治疗预防严格消毒，控制致热原。多次输血或经产妇输注不含白细胞及血小板的血（洗涤红细胞）。第二节输血的并发症及其防治㈠发热反应输血后15－20分钟35㈡过敏反应多发生输血后数分钟。皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻疹。严重为咳嗽、喘鸣、呼吸困难及腹痛、腹泻甚至过敏性休克。原因1过敏病人对血中蛋白类过敏，或供血者血中某种抗体此反应抗体为IgE2病人因多次输血浆，体内产生抗免疫球蛋白抗体，以抗IgA抗体为主。治疗仅有局限性瘙痒或荨麻疹时，可继续输血，给于抗组织胺物。严重者停止输血，皮下注射肾上腺素（1：1000

0.5－1ml）和静脉给糖皮质激素，必要时气管插管切开。预防⒈有过敏史，输血前给抗过敏药物及糖皮质激素⒉对IgA低下或有抗IgA抗体者输不含IgA抗体的血液、血浆血液制品⒊有过敏史者不能献血⒋献血员采血前4小时禁食。㈡过敏反应多发生输血后数分钟。皮肤局部性或全身性瘙痒或荨麻36㈢溶血反应是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及，寒战高热，呼吸困难、头痛、心率加快，以致血压下降，休克。后出现血蛋白尿和溶血性黄疸。少尿、无尿及急性肾功能衰竭。延迟性溶血反应。原因①误输了不合的ABC血型，A亚型、Rh及其它血型不合。②输入有缺陷的红细胞后非免疫性溶血。③自身免疫性贫血受血者的血液中自身抗体引起输入的异体红细胞破坏溶血。治疗可凝溶血立即停止输血，核对血液。离心静脉血后观察血浆色泽，如粉红色为溶血。尿潜血阳性及血蛋白尿。治疗①抗休克②保护肾功能③若DIC明显可使用肝素④血浆交换治疗。预防①加强输血配血核对工作②严格输血规程操作③尽量输同型血。㈢溶血反应是最严重的并发症。症状为沿输血静脉的红肿及，寒37㈣细菌污染反应轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。原因采血和贮存环节污染。治疗①立即中止输血，血袋中血液做染色细胞检查及细菌培养。②抗感染及抗休克治疗预防①严格无菌制度②血液保存期内及输血前按规定检查。㈤循环超负荷常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症。急性心衰及肺水肿。原因①输血速度过快致血容量上升超过心脏的负荷。②原有心功能不全③原有肺功能减弱低白蛋白血症不能耐受血容量增加。治疗立即中止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂。预防心功能不全要控制输血速度及输血量。严重贫血者输浓缩红细胞为宜。㈣细菌污染反应轻的仅有发热，严重可出现内毒素性休克。38㈥输血相关的急性肺损伤（TRALI）供血者血浆中有白细胞凝集素或HLA特异性抗体所致。输血后1－6时内发生。表现为急性呼吸困难，严重的双肺水肿及低氧血症伴有发热。治疗气管插管、输氧及机械通气后48－96小时内症状和体征有明显改善。预防不采用多次妊娠供血者的血浆作为血制品。㈦输血相关性移植物抗宿主病有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷受血者体内后，输入的淋巴细胞增殖并对受血者组织起反应。表现为发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。无有效的治疗方法。骨髓移植、加强化疗或放疗的病人要输入经γ射线辐照除去免疫活性淋巴细胞的血液成分。㈥输血相关的急性肺损伤（TRALI）供血者血浆中有白细胞凝39㈧疾病传播包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒。布氏杆菌、梅毒及疟疾等。预防①严格输血适应症②严格献血员体检③血制品生产中采用有效的手段灭活病毒④自体输血㈨免疫抑制输血可使受血者的非特异性免疫功能下降及抗原特异性免疫抑制。免疫抑制与输血的量和成分有一定的关系。㈩大量输血的影响大量输血（24小时用库存血置换病人全部血液或数小时内输入4000ml）①低体温②碱中毒③暂时性低血钙④高血钾及凝血异常。临床上有出血倾向及DIC表现时，应输浓缩血小板。㈧疾病传播包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类40第三节自体输血自体输血是收集病人自身血液后在需要时进行回输。其优点：可节约库存血，减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型及交叉配合。㈠回收式自体输血收集到的创伤后体内积血或手术中失血，经抗凝、过滤后回输给病人。㈡预存式自体输血㈢稀释式自输血即麻醉前从病人一侧静脉采血，同时另一侧静脉输入为采血量3－4倍的电解质或适量血浆代用品等补充血容量。禁忌症①血液已被污染②血液可能受肿瘤细胞沾污③肝、肾功能不全者④巳有严重贫血⑤有脓毒症或菌血证者⑥胸腹开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久。第三节自体输血自体输血是收集病人自身血液后在需要时进行回输41第四节血液成分制品㈠血细胞成分⒈红细胞制品⒉白细胞制剂主要为浓缩白细胞。现巳少用。⒊血小板制剂用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的及大量输库存血或体外循环手术后血小板减少的病人㈡血浆成分新鲜冰冻血浆FFP(采集后6小时内分离后立即置于-20－-30℃下保存的血浆)，冰冻血浆FP(FFP4℃下融解时除去泠沉淀成分冻存的上清血浆制品)⒈FFP和FP两者的区别在于后者Ⅷ因子、Ⅴ因子及部分纤维蛋白原含量较低。用于多种凝血因子缺乏和血友病、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库血后有出血倾向。第四节血液成分制品㈠血细胞成分42⒉冷沉淀FFP4℃融解时不融的沉淀物。含有纤维蛋白原和FⅧ因子及血管性假血友病因子。用于血友病甲、先天性或获得性纤维蛋原缺乏症。㈢血浆蛋白成分⒈白蛋白制剂有5％、20％和25％三种浓度。常用20％的，稀释为5％溶液可提高血浆蛋白水平和补充血容量。直接应用可起脱水作用，用于营养不良性水肿及低蛋白血症。⒉免疫球白制剂正常人免疫球蛋白（肌注用于病毒性肝炎等传染病），静注的免疫球蛋白（用于低蛋白血症）和针对各种疾病的免疫球蛋白。⒊浓缩凝血因子抗血友病因子、凝血酶原复合物、浓缩Ⅷ、Ⅺ因子及Ⅷ复合物、抗凝血酶Ⅲ和纤维蛋白原制剂。用于血友病及各种凝血因子缺乏。⒉冷沉淀FFP4℃融解时不融的沉淀物。含有纤维蛋白原和43第五节血浆代用品其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，可代替血浆扩充血容量。能长时间在循环中保持适当浓度，不体内蓄积，不导致红细胞聚集、凝血障碍及切口出血等不良反应。⒈右旋糖酐常用6％右旋糖酐等渗盐溶液。中分子在体内维持作用6－12小时。低分子维持1.5小时。24小时内用量不起过1500ml⒉羟乙基淀粉由玉米淀粉制成的血浆代用品。维持作用时间较长。常用6％羟乙基淀粉代血浆。每天用量不超过2000ml。⒊明胶类代血浆由各种明胶与电解质组合的血浆代用。常用4％琥珀酰明胶的血浆代用品。能增加血容量，防止组织水肿，稀释血液及改善微循环并回加快血液流速。第五节血浆代用品其分子量和胶体渗透压近似血浆蛋白，可代替44第七章麻醉

麻醉学教研室彭道珍第七章麻醉麻醉学教研室彭道珍45第一节绪论

麻醉最基本的任务：在于消除手术所致的疼痛问题。临床麻醉的工作原则：安全、无痛、为手术创造良好的工作条件。现代麻醉学的范畴：现代麻醉虽仍以解除手术所致的疼痛为其主要任务，但其他如急救复苏，重症监测治疗，以及急、慢性疼痛的治疗等，都属于麻醉学的内容和范畴。第一节绪论麻醉最基本的任务：在于消除手术所致的疼46麻醉方法及分类：

1全身麻醉吸入全麻静脉全麻表面麻醉

2局部麻醉局部浸润麻醉锁骨上径路区域阻滞臂丛阻滞肌间沟径路神经阻滞腋径路颈丛阻滞

3椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞4复合麻醉5基础麻醉

麻醉方法及分类：1全身麻醉吸入全麻47

麻醉前准备和麻醉前用药目的：为保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并发症，我们必须认真做好麻醉前准备。麻醉前准备和麻醉前用药目的：为保障手术病人在麻醉期间的安全48麻醉前病情评估围手术期潜在的危险因素：手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态。任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。外科疾病本身所引起的病理生理改变。内科并存病所致的器官功能改变。麻醉前病情评估围手术期潜在的危险因素：49评估的方法和措施具体的评估方法是：根据美国麻醉医师协会（ASA）五级分类法（表8-2）进行评估。评估的方法和措施50麻醉前准备事项（一）体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。营养不良：贫血、低血容量者。充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压，使之稳定在<180/100mmHg较为安全。患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体（-）。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素，消除酮体、纠酸后手术，但风险仍较大。麻醉前准备事项（一）体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。51精神状态的准备：胃肠道的准备：成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时。小儿术前应禁食（奶）4—8小时，禁水2—3小时。麻醉设备、用具及药物的准备：麻醉前用药精神状态的准备：52目的

消除病人紧张、焦虑及恐惧心情，使之能情绪安定和充分合作。提高痛阈，缓和及解除疼痛、增强全麻效果，减少副作用。抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，维持血流动力学稳定。目的消除病人紧张、焦虑及恐惧心情，使之能情绪安定和充分合作53药物的选择

麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类，用量，给药的途径和时间。药物的选择麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类，54常用药物

常用药物55麻醉选择的原则总的原则是要在满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物。应根据病人的情况包括年龄、所拟行手术的部位、方式、术者的特殊要求和技术水平，以及并存病的严重程度，重要脏器功能，病人情绪与合作程度，肥胖程度及病人的意愿等。除外还应考虑包括麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。麻醉选择的原则总的原则是要在满足手术要求的前提下尽量选择对病56麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理麻醉期间的监测和管理：（一）呼吸功能的监测:保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务：1.麻醉期间影响呼吸功能的重要因素：2麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的，应及时处理。3.监测：保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标：氧分压80-100毫米汞柱，二氧化碳分压35-45毫米汞柱，血液PH7.4。麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理麻醉期间的监测和管理：57其他监测：除以上监测还应密切观察全身情况。如非全麻病人应注意神志和表情的变化。小儿的体温监测，全麻病人的尿量监测，心功能不良者应行心电监测。其他监测：除以上监测还应密切观察全身情况。如非全麻病人应注意58麻醉恢复期的监测和管理

（一）监测：常规监测血压、脉搏、呼吸、给氧。特殊病人心电监测，脉搏氧饱和度，尿量和体温监测。（二）全麻后清醒延迟的处理：（三）保持呼吸道通畅：（四）维持循环系统的稳定：（五）恶心呕吐的处理：主要是保持呼吸道通畅，维持循环功能的稳定及注意麻醉并发症的预防和处理。麻醉恢复期的监测和管理（一）监测：常规监测血压、脉搏、呼吸59

全身麻醉定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制；临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。全身麻醉定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入60全身麻醉药常用吸入麻醉药：（1）气态吸入性麻醉药：（2）液态吸入性麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。全身麻醉药常用吸入麻醉药：61理化性质与药理性能：（1）吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度（MAC）来衡量的：MAC越小，其麻醉效能越强。从表8-4可见，吸入麻药的强度与油/气分配系数成正比关系，即油/气分配系数越高，其麻醉强度越大，而MAC则越小。MAC也可以作为衡量麻醉深度的指标。（2）吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关:血/气分配系数越低，其诱导和苏醒的速度则越快。理化性质与药理性能：（1）吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效62理化性质与药理性能：（3）代谢与毒性：主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。理化性质与药理性能：（3）代谢与毒性：63常用静脉麻醉药及其优缺点：常用静脉麻醉药及其优缺点：64肌肉松弛药：作用特点：它只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用。它不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松的目的主要是便于手术操作，减少全麻药用量，避免深麻醉带来的危害。作用机制和分类：肌松药的作用机制主要在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导。根据干扰方式的不同，主要分为两类：一类是以琥珀胆碱为代表的去极化肌松药，另一类是以筒箭毒碱为代表的非去极化肌松药。肌肉松弛药：65应用肌松药的注意事项：为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸。肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用。应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高，故严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。低温降低可延长肌松药的肌松作用。合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力者禁忌应用非去极化肌松药。筒箭毒碱有释放组胺作用，有哮喘史及过敏史体质者慎用。

应用肌松药的注意事项：66麻醉机的基本结构和应用麻醉机的基本结构和应用67气管内插管术气管内插管术68全身麻醉的实施全麻的诱导：病人接受全麻药后，由清醒状态到神态消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。吸入诱导法：静脉诱导法：全麻的维持：全麻五要素就是意识丧失或遗忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、内环境稳定。全身麻醉的实施69全麻深度的判断：乙醚吸入麻醉的典型体征：乙醚本身特点是：麻醉深度变化较慢，层次分明，临床上易理解和掌握其分期基本点仍为当今麻醉深度的判断参考。乙醚麻醉深度的分期标准是：以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全麻过程，即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。全麻深度的判断：70全麻深度的辨认要点：应根据复合应用的药物（包括各种全麻药、安定药、催眠药、肌松药等）对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。全麻深度的辨认要点：应根据复合应用的药物（包括各种全麻药、安71全麻的并发症及处理反流与误吸：（二）呼吸道梗阻：以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通气量不足：主要表现为CO2潴留或（和）低氧血症，血气分析示PaCO2>50mmHg，PH<7.30。低氧血症：吸空气时SPO2<90%，PaO2<8KPa(60mmHg)或吸纯氧时PaO2<12KPa(90mmHg)即为低氧血症。低血压：收缩压下降超过基础值的30%或收缩压绝对值低于80mmHg。高血压：舒张压>100mmHg或收缩压高于基础值的30%。心律失常：高热、抽搐和惊厥（常见小儿麻醉）：先行物理降温，特别头部降温以防脑水肿。全麻的并发症及处理72

局部麻醉定义：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。局麻的优点是：简便易行，安全有效，并发症较少，病人意识清醒。局部麻醉定义：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导73局麻药的药理化学结构和分类：按化学结构可分为酯类和酰胺类两大类。国内常用的局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和罗哌卡因，前两者属酯类，后三者属酰胺类。局麻药的药理化学结构和分类：按化学结构可分为酯类和酰胺类两大74理化性质和麻醉性能：离解常数能影响：起效时间：PKa愈大，离子部分愈多，它不具亲脂性，不易透过神经鞘和膜，故用于神经阻滞时起效时间延长。弥散性能：PKa愈大，弥散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈强蛋白结合率：结合率越高，其作用时间越长。根据麻醉性能，又可将它们归纳为三类：麻醉效能弱和作用时间短的普鲁卡因。麻醉效能和作用时间均为中等的利多卡因。麻醉效能强而作用时间长的布比卡因、罗哌卡因和丁卡因。理化性质和麻醉性能：75局麻药毒性反应：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阀值，就可发生毒性反应，其程度与血药浓度有直接关系，严重者可致死。如用小量局麻药即出现毒性反应症状者称高敏反应。1．常见原因：（1）一次用量超过病人耐量。（2）误注入血管内。（3）注药部位血供丰富，未酌情减量或局麻药内未加肾上腺素。（4）病人因体质衰弱而耐受力降低。2.症状：3预防

局麻药毒性反应：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阀值，就可发76吸收、分布、生物转化和清除：1．吸收与分布：从作用部位吸收血液循环分布肺

血流灌注较好的器官心、脑、肾肌肉、脂肪和皮肤。局麻药吸收的量和速度决定血药浓度，它受下列因素影响：药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比。为避免血药峰值浓度过高而引起药物中毒，每一局麻药都规定了成人一次用药的限量。作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系，血供越丰富，局麻药吸收越快。麻药性能：酯类局麻药能使注射区血管明显扩张，故能加速局麻药吸收。血管收缩药：在局麻药中添加少量肾上腺素（1：20万）可使血管收缩，延缓麻药吸收，延长局麻药作用时间并减少毒性作用。生物转化和清除：吸收、分布、生物转化和清除：77处理：（1）轻者立即停止用药，吸氧，静注安定5～10mg。（2）如出现抽搐或惊厥，可静注硫贲妥钠1～2mg/Kg。如惊厥反复发作，应静注琥珀胆碱1mg/Kg，立即气管内插管行人工呼吸。（3）如血压低，可用麻黄碱或间羟胺、多巴胺等升压药，心率<60次/分，可静注阿托品0.5mg。（4）呼吸、心跳骤停者，立即气管内插管，进行心肺复苏。处理：78局部麻醉方法表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜表面，而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象称为表麻。局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用称为局部浸润麻醉。基本操作方法：常用药物：注意点：局部麻醉方法79区域阻滞：包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维，称区域阻滞。区域阻滞：包围手术区，在其四周及底部注射局麻药，阻滞通入手术80神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使受它所支配的区域产生麻醉作用，称神经阻滞。实施原则：操作时必须熟悉局部解剖，了解穿刺针所要经过的组织，以及附近的血管、脏器和体腔，以免发生严重并发症。臂丛神经阻滞：臂丛神经支配上肢，它主要由C5—8和T1脊神经的前支组成。①常用方法：肌间沟径路、锁骨上径路、和腋径路。②常用局麻药为：。③适应证与并发症：神经阻滞：在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，81颈丛神经阻滞：颈丛神经由C1-4脊神经组成，它们构成深丛和浅丛，支配颈部的肌肉和皮肤。①常用局麻药：②适应证与并发症：可用于颈部手术。颈浅丛阻滞并发症少见，颈深丛阻滞并发症有：a.局麻药毒性反应b.局麻药误注入蛛网膜下腔或硬脊膜外腔c.膈神经麻痹d.喉返神经麻痹e.霍纳综合证。颈丛神经阻滞：颈丛神经由C1-4脊神经组成，它们构成深丛和浅82创伤创伤83第一节创伤概念一、概念和分类广义，指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义，指机械性致伤因素作用于机体所造成组织结构完整性破坏或功能障碍。１、按致伤因素分类烧伤、冷伤、挤压伤、刀器伤等第一节创伤概念一、概念和分类84２、按受伤部位分类颅脑伤、颌面部伤、颈部伤等３、按伤后皮肤完整性分类闭合伤、开放性４、按伤情轻重分类轻、中、重伤２、按受伤部位分类85二、病理（一）、局部反应主要表现为炎症反应（二）、全身反应是一种非特异性应激反应１、神经内分泌系统变化：共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损伤作用。二、病理86２、代谢变化：基础代谢率增高，能量消耗增加，糖蛋白质脂肪分解加速，糖异生增加。３、免疫系统变化：免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面，三者相辅相成，互为因果。外科学完整讲义全套课件87（三）、组织修复和创伤愈合１、组织修复的基本过程１）局部炎症反应阶段。２）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段３）组织塑形阶段２、创伤愈合的类型１）一期愈合２）二期愈合（三）、组织修复和创伤愈合88３、影响创伤愈合的因素１）局部２）全身（四）、创伤并发症１、感染２、休克３、脂肪栓塞综合症４、应激性溃疡５、凝血功能障碍３、影响创伤愈合的因素89第二节创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断１、受伤史１).受伤情况２).伤后表现及其演变过程３).伤前情况

第二节创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断902、体格检查

1).全身情况的检查

2).根据受伤史或某处突出的体征,详细检查

3).对于开放性损伤,必须仔细观察

3、辅助检查

1).实验室检查

2).穿刺和导管检查

3).影像学检查2、体格检查914、创伤检查的注意事项

1).发现危重情况必须立即抢救

2).检查步骤尽量简捷

3).重视症状明显部位

4).不可忽视异常安静的病人

5).一时性难以诊断清楚的损伤应密切观察4、创伤检查的注意事项92二、创伤的处理1、急救

1).复苏

2).通气

3).止血

4).包扎

5).固定

6).搬运二、创伤的处理1、急救932、进一步救治

1).判断伤情

2).呼吸支持

3).循环支持

4).镇静止痛和心理治疗

5).防治感染

6).密切观察

7).支持治疗2、进一步救治943、急救程序

1).把握生命体征，观察伤部，迅速评估伤情

2).对生命体征的重要改变迅速作出反应

3).重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查

4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查

5).进行确定性治疗3、急救程序954、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤5、闭合性损伤的救治6、开放性创伤的处理擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理。7、康复治疗包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤更有必要。4、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤96外科感染外科感染97第一节概论外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注意防治。第一节概论98分类（一）按病菌种类分：（二）按病情进展分：（三）按发生条件分：病因机会性感染、二重感染、院内感染等分类99按病菌种类分

１、非特异性感染（化脓性或一般性感染）常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病２、特异性感染指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等按病菌种类分

１、非特异性感染（化脓性或一般性感染）常见100按病情进展分1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致按病情进展分1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感101病因（一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素（二）人体受感染的原因1、局部情况：⑴皮肤粘膜缺损⑵管腔阻塞⑶血循障碍⑷先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS病因（一）病菌的致病因素102预防（一）防止微生物污染

1、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌；

3、无菌操作；4、正确处理创口（二）支持机体的抗感染能力

1、使用特异性免疫（如TAT）；

2、治疗原发病；

3、改善营养状况预防（一）防止微生物污染103病理（一）非特异性感染酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与病变的演变：

1、炎症好转

2、局部化脓

3、炎症扩展

4、转为慢性炎症病理（一）非特异性感染104病理（二）非特异性感染

1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿

2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变

3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞病理（二）非特异性感染105诊断(一)临床检查

1、全身状态：生命体征、营养、休克

2、局部表现：红、肿、热、痛

3、相应系统障碍：

4、特异表现：破伤风—肌痉挛；气性坏疽—捻发音

5、相关病史(二)辅助检查：实验室检查、影像检查诊断(一)临床检查106治疗(一)局部处理

1、保护局部，避免扩散。2、浅部：湿敷、理疗、引流。3、深部：手术切除(二)抗炎：根据菌种选择(三)改善全身状况治疗(一)局部处理107第二节浅部化脓性感染外科学完整讲义全套课件108疖胸前壁疖疖胸前壁疖109疖单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出疖110下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。111无头疖无头疖112诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。外科学完整讲义全套课件113痈指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见诊断：诊断较容易痈114外科学完整讲义全套课件115外科学完整讲义全套课件116外科学完整讲义全套课件117预防：与疖同治疗：

1.及时应用抗生素，防止脓毒症

2.局部处理：

A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；

B.成脓后“十”字切开外科学完整讲义全套课件118皮下急性蜂窝织炎指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见临床表现：

1.一般性皮下蜂窝织炎

2.新生儿皮下坏疽

3.老年人皮下坏疽

4.颌下急性蜂窝织炎

5.产气性皮下蜂窝织炎皮下急性蜂窝织炎119一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大新生儿皮下坏疽背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃外科学完整讲义全套课件120老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重外科学完整讲义全套课件121产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音外科学完整讲义全套课件122诊断根据病史及化验易于诊断鉴别诊断硬皮病：皮肤不红，体温不热小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。诊断123丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”治疗：应用抗菌药物丹毒124外科学完整讲义全套课件125丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿丹毒丝虫病…126淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成

急性淋巴管炎：淺层—红丝疔；深层—条形触痛区诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位127第三节手部急性化脓性感染外科学完整讲义全套课件128甲沟炎和指头炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎

甲沟炎和指头炎129治疗

治疗130掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染外科学完整讲义全套课件131临床表现一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧—拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平临床表现一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈132治疗一、化脓性腱鞘炎：二、化脓性滑囊炎：治疗一、化脓性腱鞘炎：133治疗三、化脓性深间隙感染：治疗三、化脓性深间隙感染：134第四节全身性外科感染外科学完整讲义全套课件135脓毒症有全身性炎症反应表现，体温呼吸等明显改变菌血症是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙病因致病菌多、毒力强、抵抗力低脓毒症有全身性炎症反应表现，体温呼吸等明显改变136常见致病菌1、革兰氏阴性菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，条件感染常见致病菌1、革兰氏阴性菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变137临床表现主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿临床表现主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率138临床表现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.5~40)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒临床表现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起139诊断与治疗诊断：原发感染灶＋临床表现，结合实验室检查（细菌培养）治疗：原发感染灶处理清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流抗菌药早期联用足量，根据洁果凋整支持治疗补充血容，纠正低蛋白对症处理诊断与治疗诊断：原发感染灶＋临床表现，结合实验室检查（细菌培140第五节有芽孢厌氧菌感染外科学完整讲义全套课件141破伤风病因病理破伤风梭菌缺氧环境芽孢→繁殖体→外毒素-痉挛毒素、溶血毒素临床表现潜伏6-12日肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难→“苦笑”面容→“角弓反张”→面唇青紫、通气困难。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚破伤风病因病理142诊断根据临床表现诊断鉴别诊断化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主诊断143预防：早期清创＋人工免疫自动免疫：类毒素第一次：0.5ml

第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加强：0.5ml每5年伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素1500-3000Ｕ预防：早期清创＋人工免疫144治疗处理伤口抗毒素：早期中和游离毒素避免声、光剌激：镇静解痉药物防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡治疗145气性坏疽病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死气性坏疽146临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气外科学完整讲义全套课件147诊断与

鉴别诊断要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断：其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻诊断与

鉴别诊断148预防尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开治疗急症清创：广泛多处切开、必要时截肢应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类高压氧支持疗法：输血，水电平衡预防尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开149第六节外科应用抗菌药原则外科学完整讲义全套课件150适应证较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌药严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)适应证151药物选择与

使用分泌物的细菌培养+药敏结合感染部位、局部体征、病情选择根据药物的组织分布能力选择婴幼儿、老年人酌情加减剂量药物选择与

使用152思考题疖和痈的临床表现有什么不同？痈就如何局部处理？化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？破伤风应与哪些病鉴别？气性坏疽的治疗原则是什么？思考题153显微外科赣南医学院附属医院黄为民讲师显微外科赣南医学院附属医院154一、概述显微外科：在放大镜或手术显微镜下，使用显微器材对细小组织进行精细手术的学科。断肢再植、拇指再造、吻合血管的组织移植的成功使显微外科不断发展。我国的显微外科在国际上一直处于领先水平。一、概述显微外科：在放大镜或手术显微镜下，使用显微器材对细小155二、显微外科的设备和器材（一）手术显微镜或放大镜：不同专科对手术显微镜有不同的要求，其中用于手外科、骨科、整形外科的手术显微镜的要求：1、放大倍数：6-30倍；2、工作距离20-30cm；3、双筒目镜，180度对立位；4、同轴冷光源；5、操作灵活、轻便；6、有连接参观镜、照相机、摄像系统的接口。放大镜倍数：2.5-6倍，工作距离20-30cm，适用直径2mm以上的血管、神经。二、显微外科的设备和器材（一）手术显微镜或放大镜：156（二）显微手术器械要求：小型、轻巧、纤细、不反光、无磁性。常用显微器械：微血管钳、镊子、剪刀、探针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头。（二）显微手术器械要求：小型、轻巧、纤细、不反光、无磁性。157（三）显微缝合针线、针数7-010-14针吻合直径大于3mm动静脉、神经8-09-06-10针吻合直径1-3mm的血管11-04-6针吻合直径小于1mm的血管、淋巴管

（三）显微缝合针线、针数7-010-14针158三、显微外科基本手术技术（一）显微血管吻合1、严守无创技术；2、彻底清创血管；3、切除血管外膜；4、血管冲洗扩张；5、缝合血管（针数、边距、针距、进出针、打结、顺序）三、显微外科基本手术技术（一）显微血管吻合159（二）显微神经缝合神经外膜及束膜缝合法（二）显微神经缝合神经外膜及束膜缝合法160

四、显微外科的应用范围除眼科、耳鼻喉科、神经外科外、还应用于：1、断肢（指）再植；2、吻合血管的组织移植；3、拇指、手指再造；4、吻合血管的空肠移植重建食管；5、周围神经显微修复；6、显微淋巴管外科；7、小管道显微外科；8、吻合血管的小器官移植。四、显微外科的应用范围除眼科、耳鼻喉科、神经外科外、还应用161本次课程结束谢谢本次课程结束谢谢162

移植

一、概述

二、移植免疫

三、移植器官的获得四、器官移植

移植一、概述二、移植免疫三、移植器官的163概念细胞组织器官手术其他方法自体另一个体供体受体移植术概念细胞组织器官手术其他方法自体另一个体供体164移植简史Chimarera移植简史Chimarera165器官移植可分为三个阶段：未使用开始使用进展缺乏有效措施抑制排斥反应操作技术不熟练术后短期内就丧失了功能术后移植器官的存活率1954年以Murray同卵双生姐妹之间进行的活体供肾的肾移植进入临床应用阶段放射疗法第一代免疫抑制药物植入器官和病人的存活效果1963年Starzl首例肝移植获得成功器官移植可分为三个阶段：未使用开始使用进展缺乏有效措166分类

自体移植异体移植按供者和受者是否同一个体原位移植异位移植按移植物植入受者的解剖位置心脏移植断肢再植肾移植胰腺移植分类自体移植异体移植按供者和167外科学完整讲义全套课件168活体移植结构移植移植物是否保持活力提供机械结构，保留其外形使来自受者的同类细胞得以存活，移植后不会出现排斥反应细胞移植具有活力的细胞输注血管、体腔或组织器官内输血造血干细胞移植胰岛移植肝细胞移植脾细胞移植活体移植结构移植移植物是否保持活力提供机械结构，保留其169临床移植免疫移植抗原MHC抗原，次要组织相容性抗原内皮糖蛋白（包括血型抗原)1移植免疫中免疫反应的激活B细胞抗体供者的血型抗原供者的MHC抗原交叉配型供者淋巴细胞受者血清供者的细胞溶解阳性超急性排斥反应快速血管排斥反应临床移植免疫移植抗原MHC抗原，1170T细胞共刺激通路T细胞活化第一信号抗原提供第二信号APC的共刺激分子提供B7B7:CD28/CTLA4T细胞共刺激通路T细胞活化第一信号抗原提供第二信号171移植耐受免疫抑制药物的应用移植物存活率存活时间感染恶性肿瘤特异性免疫抑制免疫系统的全部功能免疫耐受转基因技术移植器官阻断免疫排斥的某一环节免疫耐受移植耐受免疫抑制药物的应用移植物存活率存活时间感染172临床排斥反应综合征超急性排斥反应血管吻合接通后24小时移植器官功能迅速衰唯一治疗措施是再移植加速血管排斥反应移植术后1周内应用血浆除去法急性排斥反应移植后4天至2周突然发生寒战、高热，移植物肿大引起局部胀痛慢性排斥反应移植术后数月至数年免疫抑制药物治疗常难凑效临床排斥反应综合征超急性排斥反应血管吻合接通后24小时173临床常用的免疫抑制药物皮质激素类（氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙等）抑制白介素1、6的合成促进感染、应激性溃疡、糖尿病、高血压等环孢素白介素2、3、4和γ干扰素）的转录肾和肝毒性作用，多毛症，牙龈肥大，高血压，促进感染，痛风，糖尿病他克莫司（FK506）白介素2受体表达糖尿病，肾毒性作用，头痛，失眠，震颤，皮肤感觉异常，促进感染临床常用的免疫抑制药物皮质激素类（氢化可的松、泼尼松、泼尼174

移植器官的获得供者的选择年龄器官体积脓毒症血培养阳性或已知有全身性感染尚未彻底治愈HIV感染患恶性肿瘤免疫学方面的选择血型淋巴细胞毒交叉配合实验HLA配型移植器官的获得供者的选择年龄器官体积脓毒症血培养阳性175器官的切取和保存步骤探查、游离器官、原位灌注、切取器官、缝合切口、保存器官并运往移植中心保存原则低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤UW液乳糖酸、棉糖、羟乙基淀粉、腺苷。保存胰腺、肾72小时，肝20-24小时器官的切取和保存步骤探查、游离器官、原位灌注、切取器官、176器官移植

肝移植适应症终末期肝病伴有曲张静脉出血、难治性腹水、难治的肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎和肝合成功能低下等，缺乏其他有效的治疗方法时，如儿童的先天性胆道闭锁、某些先天性肝代谢障碍（肝豆状核变性、α-1抗胰蛋白酶缺乏）、成人终末期肝硬化、急性肝功能衰竭及肿瘤器官移植肝移植适应症终末期肝病伴有曲张静脉出血、难治性177外科学完整讲义全套课件178外科学完整讲义全套课件179外科学完整讲义全套课件180外科学完整讲义全套课件181外科学完整讲义全套课件182展望临床研究中发现的问题有如何诱导免疫耐受如何预防、诊断、逆转免疫排斥反应如何克服移植器官的短缺如何长期保存器官克隆技术组织工程技术产品化、商品化的器官展望临床研究中发现的问题有克隆技术组织工程技术产品化、商品化183小结移植术移植简史肝移植小结移植术移植简史肝移植184谢谢谢谢1852022年11月11日186第十四章烧伤冷伤咬螫伤

赣医附院烧伤科赖晓文2022年11月10日186第十四章烧伤冷伤咬2022年11月11日187第一节

热力烧伤

由热力所引起的组织损伤统称为烧伤

2022年11月10日187第一节热力烧伤由热力所引起2022年11月11日188一伤情判断：最基本的要求面积与深度

（一）烧伤面积的估算（二）烧伤深度的识别兼顾呼吸道损伤2022年11月10日188一伤情判断：最基本的要求2022年11月11日189（一）烧伤面积的估算九分法：“三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。”儿童头部面积大，下肢面积小，计算时随年龄而变。头面颈面积=（9+12-年龄）%，双下肢面积=（46-12+年龄）%手掌法：五指并拢的手掌为1%TBSA。勿盲从公式，须从患者体型变化而定，如向心性肥胖患者，计算面积时有变化。2022年11月10日189（一）烧伤面积的估算九分法：“2022年11月11日1902022年11月10日1902022年11月11日1912022年11月10日1912022年11月11日192皮肤结构

皮肤分表皮（分五层，基底层、棘层、颗粒层、透明层和角质层）真皮层（分二层：乳头层、网织层），基底层膜上有黑色素细胞，基底层不断分化，新生细胞向浅层推移，分化为其余各层。皮肤附属器：毛发、皮脂腺、汗腺、指（趾）甲2022年11月10日192皮肤结构皮肤分表皮（分五层，基2022年11月11日1932022年11月10日1932022年11月11日1942022年11月10日1942022年11月11日195皮肤的生理功能

1保护和防御功能2体温调节功能3呼吸功能4解毒和排泄功能5感觉功能2022年11月10日195皮肤的生理功能1保护和防御功2022年11月11日196（二）烧伤深度的识别

采用三度四分法，典型的临床表现归纳为Ⅰ度红，Ⅱ度泡，Ⅲ度皮肤全坏掉。2022年11月10日196（二）烧伤深度的识别

采用2022年11月11日1972022年11月10日1972022年11月11日1982022年11月10日1982022年11月11日1992022年11月10日1992022年11月11日200烧伤深度鉴别

深度损伤深度外观及体征感觉拔毛试验温度转归一度伤及表皮层，生发层健在红斑，无水泡，轻度肿胀痛觉明显痛增高3-7天痊愈，脱屑，无瘢痕浅二度伤及真皮乳头层。部分生发层健在水泡，基底红润，渗出多，水肿重剧痛痛增高1-2周痊愈，色素沉着，数月不退，不留瘢痕深二度伤及真皮层水泡，基底粉白，创面微潮，水肿较重，时有小出血点，干燥后见毛细血管网微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕较重。三度伤及皮肤全层，甚至脂肪，肌肉，骨骼创面苍白，焦黄炭化，干燥，硬如皮革，表面肿胀不明显，见粗大血管网。痛觉丧失不痛，易拔除发凉周围上皮向中心生长或植皮愈合2022年11月10日200烧伤深度鉴别

深度损伤深度外观及2022年11月11日201（三）烧伤严重性分度

按照1970年全国烧伤会议提出的标准分四类〈1〉轻度烧伤：总面积在9%以下的二度烧伤。〈2〉中度烧伤：总面积在10%~29%或三度烧伤10%以下。2022年11月10日201（三）烧伤严重性分度按照12022年11月11日202〈3〉重度烧伤：总面积在30%~49%或三度烧伤10%~19%，或烧伤面积未达上述标准，但有下列情况之一者a伴有休克。b伴有复合伤或合并伤（严重创伤，冲击伤，放射伤，化学中毒等）。c中，重度吸入性损伤。〈4〉特重度烧伤：总面积超过50%或三度烧伤超过20%或有严重并发症。2022年11月10日202〈3〉重度烧伤：总面积在30%~2022年11月11日203小儿烧伤严重性分度

轻度烧伤：总面积在5%以下的Ⅱ度烧伤。中度烧伤：总面积在5-15%的Ⅱ度烧伤或5%以下的Ⅲ度烧伤。重度烧伤：总面积在15-25%或Ⅲ度在5-10%的烧伤。特重度烧伤：总面积在25%以上或Ⅲ度烧伤在10%以上者。2022年11月10日203小儿烧伤严重性分度轻度烧伤：总2022年11月11日204（四）吸入性损伤

正常成人的肺有3亿个肺泡，总扩散面积约70m2，安静状态下呼吸膜扩散面积约40m2。成人体表面积1.5~2.2m2，吸入性损伤主要伤及肺内皮细胞及肺泡上皮细胞，导致通透性增加，补液比实际估算多75-110%。除热力烧伤外有烟雾内化学物质的局部腐蚀和全身中毒作用。诊断:a燃烧现场相对密闭。b呼吸道刺激征，咳炭沫痰，呼吸困难，肺部有哮鸣音。c面颈、口鼻周常有深度烧伤，鼻毛烧毁，声音嘶哑。d吞咽障碍，吞咽异物感。2022年11月10日204（四）吸入性损伤正常成人的肺有2022年11月11日2052022年11月10日2052022年11月11日206二烧伤病理生理和临床分期

(一)急性体液渗出期(休克期)(二)感染期