2022年医学专题-第16讲-镇痛药

第十六章

镇痛药

(analgesicdrugs)第一页，共四十五页。

概述镇痛药：

作用于CNS，在不影响患者意识状态(zhuàngtài)下选择性地解除或减轻疼痛的药物。

第二页，共四十五页。一、疼痛与痛觉(tòngjié)传导通路：疼痛：快痛（剧痛）

慢痛（钝痛）

K+、H+

伤害性刺激痛觉感受器脊髓(jǐsuǐ)

BK、PG

边缘系统大脑皮质

情绪反应疼痛

第三页，共四十五页。二、药物(yàowù)分类：缓解疼痛的药物(yàowù)：

镇痛药麻醉性镇痛药

(narcoticanalgesics)

解热镇痛药非麻醉性镇痛药

(non-narcoticanalgesics)

第四页，共四十五页。第一节

阿片(āpiàn)生物碱类镇痛药

第五页，共四十五页。阿片(āpiàn)生物碱类：菲类：吗啡、可待因——镇痛异喹啉(kuílín)类：罂粟碱——松弛平滑肌、舒张血管

第六页，共四十五页。第七页，共四十五页。第八页，共四十五页。吗啡(mafēi)（morphine）【化学(huàxué)结构及构效关系】第九页，共四十五页。第十页，共四十五页。【药理作用】

1、中枢神经系统

激动不同脑区的阿片受体，呈现多种药理(yàolǐ)效应。第十一页，共四十五页。（1）镇痛(zhèntònɡ)：特点(tèdiǎn)：

①作用强大，迅速缓解各种疼痛； ②不影响意识及其他感觉； ③镇静； ④欣快（euphoria）。

第十二页，共四十五页。镇痛机制(jīzhì)的研究吗啡1803年被分离1962年邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质1973年Snyder等提出脑内存在(cúnzài)阿片受体1975年Hughes等成功分离出脑啡肽1992-1993年克隆出μδκ

阿片受体第十三页，共四十五页。第十四页，共四十五页。阿片(āpiàn)受体在体内的分布

阿片受体分布广泛。在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层（脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑导水管周围的灰质(huīzhì)，以及蓝斑核、边缘系统等）均有阿片受体存在。这些部位或与疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关，或与精神情绪有关，并与咳嗽反射、胃液分泌等有关。第十五页，共四十五页。效应阿片受体亚型μδκ镇痛脊髓以上水平脊髓水平脊髓水平镇静强强弱呼吸抑制强强弱缩瞳强弱无影响胃肠活动(huódòng)减少减少无影响欣快强强烦躁不安依赖性强强弱第十六页，共四十五页。阿片(āpiàn)受体的天然配体—

内源性阿片样物质脑啡肽-内啡肽

与镇痛作用(zuòyòng)有关除与镇痛(zhèntònɡ)作用有关外，还与精神活动有关。

迄今已发现近20种与阿片生物碱相似的肽类，统称为阿片肽（可能作为神经递质或神经调质，与阿片受体结合，对痛觉起调控作用，形成内源性镇痛系统）。第十七页，共四十五页。第十八页，共四十五页。镇痛(zhèntònɡ)机制：

激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质的阿片受体，使感觉神经(shénjīng)末梢细胞膜超极化，减少P物质释放，阻断神经(shénjīng)冲动传递而镇痛。欣快：激动蓝斑核的阿片受体。

第十九页，共四十五页。（2）抑制(yìzhì)呼吸

激动呼吸中枢的阿片受体，降低呼吸中枢对CO2张力的敏感性，并抑制呼吸调整(tiáozhěng)中枢，减慢呼吸频率，降低潮气量。第二十页，共四十五页。（3）镇咳

激动孤束核的阿片受体，抑制咳嗽（4）其他(qítā)缩瞳：激动中脑盖前核的阿片受体催吐：激动脑干极后区的阿片受体第二十一页，共四十五页。2．兴奋(xīngfèn)平滑肌

提高胃肠平滑肌张力，产生止泻及致便秘作用(zuòyòng)；兴奋胆道奥狄括约肌，提高胆囊内压而致上腹不适甚至胆绞痛。兴奋支气管平滑肌，诱发哮喘；提高膀胱括约肌张力，致尿潴留。第二十二页，共四十五页。3．心血管系统(xìtǒng)

扩张外周血管——降压 ①激动孤束核的阿片受体，降低中枢交感张力。 ②促进组胺释放(shìfàng)。扩张脑血管——增高颅内压

抑制呼吸，致CO2蓄积。第二十三页，共四十五页。【临床(línchuánɡ)应用】1．各种急性锐痛、癌症剧痛、心肌梗死引起的剧痛，血压正常者可用。2．心源性哮喘机制(jīzhì)：①扩张血管；②镇静；③抑制呼吸。

3．急、慢性(mànxìng)消耗性腹泻第二十四页，共四十五页。急性左心衰竭心输出量减少心室腔内残余血量增多肺淤血、肺水肿换气障碍血中CO2分压升高呼吸中枢过度兴奋喘息状态心源性哮喘心源性哮喘(xiàochuǎn)第二十五页，共四十五页。第二十六页，共四十五页。【不良反应】1.副作用2.耐受性和依赖性：替代疗法

3.急性中毒：

三大症状：昏迷呼吸深度抑制针尖(zhēnjiān)样瞳孔死亡(sǐwáng)原因第二十七页，共四十五页。吗啡(mafēi)成瘾和停药后引起戒断症状的机理蓝斑核由去甲肾上腺素能神经组成，阿片受体分布密集。脑啡肽及吗啡可抑制蓝斑核的放电活动。长期应用吗啡,机体对吗啡耐受(naishòu)后，上述作用亦耐受(naishòu)。一旦停用吗啡，蓝斑核的放电活动加剧，即产生戒断症状。可乐定（α2受体激动剂）可抑制蓝斑核的放电活动，故可用于缓解戒断症状。纳洛酮（阿片受体的拮抗剂）可诱发戒断症状。

第二十八页，共四十五页。【用药(yònɡyào)护理要点】

1.药物相互作用2.安全性简评：下列情况禁用(jìnyònɡ)①疼痛原因未明；②支气管哮喘、肺心病；③产妇、哺乳妇止痛；④颅内压增高；⑤肝功能严重减退；⑥失血致血循环不良

第二十九页，共四十五页。

可待因（codeine）特点：1.镇咳作用(zuòyòng)较强（1/4），

镇痛作用弱（1/12）2.成瘾性弱于吗啡用途：缓解中等程度疼痛；

干咳、剧咳第三十页，共四十五页。第二节

人工合成(rénɡōnɡhéchénɡ)镇痛药

第三十一页，共四十五页。哌替啶（pethidine，度冷丁(lěngdīng)，dolantin）作用(zuòyòng)特点：1.镇痛作用弱，维持时间短。2.镇咳作用弱。3.不引起便秘，也无止泻作用。4.不延缓产程。5.解救中毒需合用抗惊厥药第三十二页，共四十五页。临床(línchuánɡ)用途：1.各种剧痛：治疗胆绞痛需合用阿托品2.麻醉前给药3.人工冬眠(dōngmián)

4.心源性哮喘。第三十三页，共四十五页。美沙酮（methadone）主要特点：

口服与注射同样有效。耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻。适用于各种剧痛，也可作为戒除(jièchú)吗啡成瘾的替代药物。

第三十四页，共四十五页。喷他佐辛（pentazocin）主要激动κ、σ受体，但拮抗μ受体，成瘾性很小。镇痛效力为吗啡的1/3，呼吸抑制为吗啡的1/2。用于各种慢性剧痛。大剂量引起血压(xuèyā)升高，心率加快。第三十五页，共四十五页。芬太尼

镇痛作用较吗啡强100倍，用量小，作用迅速，维持时间短。用于各种剧痛。与全麻药(máyào)或局麻药(máyào)合用，可减少麻醉药用量。与氟哌啶醇合用有安定镇痛作用。

第三十六页，共四十五页。二氢埃托啡

强效，用量小，作用短。精神(jīngshén)依赖多见。第三十七页，共四十五页。第三节

其他(qítā)镇痛药第三十八页，共四十五页。曲马朵激动阿片(āpiàn)受体适用于中、重度急慢性疼痛久用也可成瘾。

第三十九页，共四十五页。

罗通定

镇痛＜哌替啶，＞解热镇痛药，镇痛作用(zuòyòng)与阻断脑内多巴胺受体有关

镇静催眠

无成瘾性用于治疗慢性持续性钝痛第四十页，共四十五页。第四节

阿片(āpiàn)受体拮抗剂第四十一页，共四十五页。纳洛酮

竞争性拮抗阿片受体，μ>κ>δ用途:1.解救吗啡急性中毒(zhòngdú)2.阿片类成瘾者的鉴别诊断3.休克4.研究阿片受体的重要工具药。

第四十二页，共四十五页。纳曲酮口服生物利用度较高(30%)作用(zuòyòng)维持时间较长可用于防止复吸