减少糖尿病患者低血糖的发生(PDCA2)

科室：综合内科发布时间：2022.03减少糖尿病患者低血糖的发生第一页，共三十二页。PDCA的四个阶段和八个步骤第二页，共三十二页。Plan阶段第三页，共三十二页。Part1第四页，共三十二页。主题选定

评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多部门配合2偶尔告知较可行下次解决需一个部分配合3常常提醒可行尽快解决自行能解决主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、提高尿培养阳性率334.712.1412.852

2、提高住院病人的病情知情率1.291.863.291.297.734

3、缩短急性肾盂肾炎病人平均住院日1.863.293.292.7111.153

4、减少糖尿病患者低血糖的发生5553181

第五页，共三十二页。Plan阶段低血糖是糖尿病严重并发症之一，防止和减少低血糖的发生一直是糖尿病治疗中的重要一环。减少低血糖的发生是提高医疗质量及效果，保证医疗平安，防止不良医疗事件发生的关键环节。对糖尿病患者发生低血糖的防范及处理是我科临床工作中的一个重点。背景第六页，共三十二页。Part2第七页，共三十二页。拟定活动方案〔甘特图〕WHATWHENWHOHOWWHERE时间2016年负责人品管工具活动地点项目2月3月4月5月6月7月8月主题选定……

郭发良头脑风暴住院部12楼活动计划……

方运勇甘特图住院部12楼现状调查……

洪玲检查表住院部12楼刘眉目标设定……

刘眉柏拉图住院部12楼风险分析……

张铭承特性要因图住院部12楼谭振雄措施制定

……

黎伟文脑力激荡法住院部12楼毛建华措施实施

…………

……

刘眉系统图法住院部12楼评价分析

……

洪玲PDCA循环模式住院部12楼效果确认

……

方运勇

住院部12楼标准化

……

毛建华流程图住院部12楼检讨与改进

……郭发良柏拉图住院部12楼标注…表示计划，---表示实施，W1-2为当月的1-2周，W3-4当月的3-4周，依次类推第八页，共三十二页。Part3第九页，共三十二页。Plan阶段当前情况2022年1-3月住院患者发生低血糖的比例逐渐增加，在3月份发生6人次，存在明显的平安隐患。第十页，共三十二页。Plan阶段患者医生护理检验设备患者健康教育不充分运动量失当治疗方案调整不及时胰岛素注射方法问题缺乏预判向医生反映病情不及时自身误差影响测量结果饮食结构不合理进食量少依从性差脆性糖尿病病程长自身胰岛素功能差操作方法失误合并严重肝肾功能损害服药方法交代不详细对患者血糖波动特点掌握不够I型糖尿病经验不足血糖监测点不够饮食和运动指导不足设备故障患者低血糖发生率第十一页，共三十二页。Plan阶段根本原因分析第十二页，共三十二页。Plan阶段根本原因分析患者饮食运动指导不细疾病本身致血糖波动大第十三页，共三十二页。Part4第十四页，共三十二页。目标设定改善前：低血糖现况值8.7%。目标值=现况值－改善值(现况值×累积百分比×圈能力)

=4.9%－4.9%×82%×76.13%

=1.8%改善幅度＝1－目标值/现况值=累积百分比×圈能力=1-1.8%/4.9%=63.3%第十五页，共三十二页。Part5第十六页，共三十二页。主要问题

应对措施负责人测评手段医生因素容易产生血糖波动的患者入院后连续监测3天空腹、三餐前后、睡前和凌晨的血糖主管医师上级医师检查血糖记录表治疗方案的调整及时调整，做好交接班，保证药物调整的连续性主管医师及值班医师上级医师查房

健康知识教育入院患者的教育及饮食、运动方案的细化主管医师及责任护士上级工程师查房及病程记录护理因素服药时间责任护士详细交代责任护士询问患者

胰岛素注射部位准确加强技能培训责任组长培训记录仪器设备测量误差规范操作，定期维护和检测责任护士和护士长培训记录和维护记录患者因素血糖波动大加强血糖监测，及时增减用药主管医师病程记录

饮食、运动情况提前指导，每日查房询问，加强巡视主管医师及责任护士上级抽查询问患者目标：尽可能的降低低血糖的发生率，杜绝人为因素导致的低血糖目标和措施第十七页，共三十二页。Part6第十八页，共三十二页。Do阶段以加强监测为根底针对各种可控因素防止和减少低血糖用药调整监测掌握病情低血糖饮食运动第十九页，共三十二页。Part7第二十页，共三十二页。第二十一页，共三十二页。Do阶段平均1.31%第二十二页，共三十二页。第二十三页，共三十二页。改善后柏拉图第二十四页，共三十二页。Part8第二十五页，共三十二页。对策实施与讨论一改善前：方案调整不及时、监测缺乏对策内容：1、3次以上血糖异常需调整用药。2、常规监测七段血糖，对于脆性糖尿病，1-2小时/次。对策实施：负责人：黎伟文实施时间：2022.05.01-08.31实施地点：综合内科对策效果确认：改善后1.3%，改善幅度58%。对策处理：1、经效果确认为有效对策。2、纳入标准化内容。对策名称：及时调整治疗方案、加强监测主要原因：方案调整不及时、监测缺乏。PDAC第二十六页，共三十二页。对策实施与讨论二改善前：脆性糖尿病、肝肾功能不全对策内容：1、及早发现脆性糖尿病。2、护肝肾治疗。对策实施：负责人：刘眉实施时间：2022.05.01-08.31实施地点：综合内科对策效果确认：改善后1.3%，改善幅度50%。对策处理：1、经效果确认为有效对策。2、纳入标准化内容。对策名称：及早发现脆性糖尿病、护肝肾治疗主要原因：脆性糖尿病、肝肾功能不全PDAC第二十七页，共三十二页。对策实施与讨论三改善前：饮食运动失当对策内容：1、鼓励订糖尿病餐。2、餐后指导运动。对策实施：负责人：洪玲实施时间：2022.05.01-08.31实施地点：综合内科对策效果确认：改善后1.3%，改善幅度75%。对策处理：1、经效果确认为有效对策。2、纳入标准化内容。对策名称：鼓励订糖尿病餐、餐后指导运动主要原因：饮食运动失当PDAC第二十八页，共三十二页。Part9第二十九页，共三十二页。检讨与改进经验明确了导致低血糖发生率增高的主要原因；以加强监测为根底的系列整改措施确实降低了住院患者低血糖的发生问题进一步凸显了脆性糖尿病成为低血糖的主因，甚至严重低血糖的发生；饮食、运动等治疗如何做到个体化和细化仍有待研究。持续改进继续坚持和完善加强血糖监测为根底的系列措施手段，加强记录分析总结；如何减少其他因素导致的低血糖的发生进入下一PDCA循环。第三十页，共三十二页。汇报完毕，谢谢！第三十一页，共三十二页。内容总结科室：综合内科发布时间：2022.03。对糖尿病患者发生低血糖的防范及处理是我科临床工作中的一个重点。目标值=现况值－改善值(现况值×累积百分比×圈能力)。=4.9%－4.9%×82%×76.13%。=1-1.8%/4.9%=63.3%。入院后连续监测3天空腹、三餐前后、睡前和凌晨的血糖。及时调整，做好交接班，保证药物调整的连续性。主管医师及值班医师。入院患者的教育及饮食、运动方案的细化。汇报完毕，谢谢第三十二页，共三十二页。儿童休克的诊断与治疗思路LOREMIPSUMDOLOR正常的血液循环过程1.正常的血液循环过程血容量→心泵→血管→组织灌注→器官功能2.血压维持的三大要素有效循环血量心泵功能（心输出量）外周血管阻力3.收缩压、舒张压、脉压与平均动脉压收缩压：反应心肌收缩力与心搏量舒张压：反应大动脉弹性与外周血管阻力脉压：是一个计算值，收缩压与舒张压之差值平均动脉压：是一个计算值，1/3收缩压+2/3舒张压中心静脉压：反映循环容量符合与右心功能状况休克的定义

休克（shock）：是由多种致病因素引起的急性循环功能障碍，因有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官血流灌注不足，集体不能输送足够的氧和营养物质、并去除代谢产物，从而导致一系列代谢紊乱、细胞损伤及脏器功能不全的急性临床综合征。在休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少，心输出量减少，微循环障碍为主晚期以代谢紊乱、细胞损害和器官功能障碍为主最后发展至MODS，可致死亡。休克的本质组织器官血流灌注不足组织氧和营养物质利用障碍休克的病理生理过程1.休克的基本发病过程有效循环血容量不足→微循环障碍→MMDS→MODS2.休克的病理生理（早期）有效循环血容量减少心输出量减少微循环障碍（痉挛、扩张、麻痹、血栓、CLS）3.休克的病理生理（晚期）组织缺血缺氧代谢紊乱表现器官功能不全或衰竭→MODS（难治期）休克时血压与心输出量变化1.休克时收缩血压的状况升高正常下降2.休克时心输出量的状况升高正常下降休克的分类（一）根据病因学分类1.脱水性休克2.过敏性休克3.脓毒症休克（感染性休克）4.心源性休克5.神经源性休克6.失血性休克7.贫血性休克8.混合性休克休克的分类（二）根据血流动力学特点分类1.低血容量性休克（如脱水性休克、失血性休克）2.分布异常性休克（如脓毒症休克、过敏性休克、神经源性休克）3.心源性休克4.梗阻性休克5.贫血性休克6.混合性休克休克的分类（三）根据病程分期1.休克代偿期（休克早期）脏器低灌注血压正常或者偏高2.休克失代偿期（休克晚期）脏器功能不全，伴血压下降3.休克不可逆期（休克难治期）多脏器功能衰竭伴顽固性低血压休克的分类（四）根据临床表现分型1.暖休克：高排低阻。可有意识改变、尿量减少或乳酸性酸中毒等，但四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹，脉压增大，脉搏搏动有力，毛细血管再充盈时间正常，心率快，休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。多为休克早期，极容易漏诊，且可很快转变为冷休克。2.冷休克：低排高阻或者低排低阻。除意识改变、尿量减少外，还表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，脉搏增快、细弱，毛细血管再充盈时间延长（≧3s）。休克代偿期血压正常，失代偿期血压降低。儿科休克多为此型。脓毒性休克的定义脓毒性休克（septicshock）是发生在各种严重感染的基础上，由致病微生物及其产物所引起的急性循环功能障碍，有效循环血容量减少，使全身组织和重要器官的血流灌注不良，不能输送足够的氧和营养物质以满足组织代谢需要，从而导致一系列的代谢紊乱、细胞受损及脏器功能障碍的急性综合征。sepsis+急性循环功能障碍（顽固性组织低灌注，伴或不伴低血压）即为脓毒性休克。在脓毒性休克病程的不同阶段，有不同的矛盾特点：早期以有效循环血容量减少、心输出量减少、微循环障碍为主；晚期则以细胞损害、代谢紊乱和器官功能衰竭为主；最后发展至MODS，可致死亡。承认脓毒性休克2016年最新定义，指在脓毒症的基础上，经充分液体复苏后，仍持续低血压（需要升压药以维持平均动脉压≧65mmHg）且乳酸水平>2mmol/L。脓毒性休克诊断

根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）（一）脓毒性休克代偿期：在下列各项脏器低灌注表现中，6项满足3项或以上+血压不下降者1.意识改变早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠或嗜睡，晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）2.心率脉搏改变心率、脉搏增快，外周动脉搏动细弱，外周动脉搏动可有力3.皮肤改变面色苍白或苍灰，肢端湿冷，大理石样花斑纹。如为暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥、无花斑纹4.毛细血管再充盈时间（CRT）延长CRT≧3s（或>2s）（除外环境温度影响）。如为暖休克，CRT可正常。5.尿量减少充分液体复苏后，尿量<0.5ml/（kg.h）（无尿），持续至少2h；或者尿量<1ml/（kg.h）（少尿）6.乳酸酸中毒动脉血乳酸>2.0mmol/L（除外其他缺血缺氧以及代谢因素）脓毒性休克诊断

根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）（二）脓毒性休克失代偿期：代偿期脏器低灌注表现加重+出现低血压（主要指收缩压）者<1月收缩压<60mmHg1-12月收缩压<70mmHg1-10岁收缩压<70+2×年龄（岁）mmHg≧10岁收缩压<90mmHg2.需要使用心血管活性药物才能够维持血压在正常范围（多巴胺>5ug/（kg.min））或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等）脓毒性休克诊断

根据儿童脓毒性休克诊治专家共识（2015版）（三）脓毒性休克不可逆期（难治性）：多脏器功能衰竭血压明显持续下降，心音嫉妒低钝，严重心肌损害，严重心律紊乱，常合并心功能衰竭、肺水肿或ARDS、脑水肿、肾功能衰竭、胃肠道功能衰竭、DIC、严重的内环境紊乱与电解质紊乱（低钙血症、低钠血症等）等多器官功能衰竭表现。治疗难度极大，大多最终死亡。儿童危重症的基本处理原则（1）除告知病情危重，并做相应处理外，还应把我以下基本原则1.通道2.氧气3.盐水4.监护5.上级6.住院（PICU）7.强调病情变化，动态监测，即使评估，随时调整。儿童休克的治疗原则各种儿童休克治疗的基本原则1.早期、积极、持续，并采取综合治疗措施2.重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗3.抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）4.器官功能饱和与支持对症治疗5.针对病因与基础疾病治疗6.基础治疗，如氧疗、镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗7.监测评估调整相统一脓毒性休克的治疗

脓毒性休克治疗的主要内容与方法重症监护（包括血流动力学监测）与一般治疗抗休克治疗（液体复苏与心血管活性药物应用）抗感染治疗及感染灶清除，并与抗炎治疗协同进行肾上腺皮质激素应用静脉大剂量免疫球蛋白治疗纠正凝血功能障碍与DIC连续血液净化治疗（肾脏替代治疗）器官功能保护与支持对症治疗（ECMO）维持内环境平衡与稳定危重症的营养支持治疗（暂禁食与静脉营养）基础治疗，如氧疗，镇静镇痛治疗，胃肠道减压治疗脓毒性休克的重症监护与一般治疗1.重症监护：生命体征、临床症状及实验室指标：a心电监护、SPO2监测以及动脉血气分析。bT、R、BP、意识改变、肢端温度、皮肤颜色、CRT、尿量、肝脏大小、心肺听诊等。c血常规、尿常规、血气、血乳酸、血糖、血电解质、肝肾功能、凝血功能指标、心肌损害指标、其他器官功能指标d炎症反应指标（如CRP、PCT、IL-6、铁蛋白等）e床旁胸片、彩超、心电图、脑电图等f病原学指标g无创或有床血流动力学监测与氧代谢指标监测h准确记录液体出量、入量脓毒性休克的重症监护与一般治疗2.合适体位：头部及双下肢抬高30°3.对症治疗：积极控制体温；四肢末梢保暖；亚低体温脑保护；保证气道畅通。4.基础治疗：氧疗（给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗，如鼻导管或面罩氧疗无效，则予无创正压通气，或尽早进行气管插管机械通气），胃肠道减压（如鼻胃管持续负压吸引减压/肛门直肠减压、灌肠/导泻、导尿），镇静镇痛肌松治疗，维持内环境平衡，营养治疗等。脓毒性休克的液体复苏（一）脓毒性休克液体复苏目的1.恢复有效循环血容量，即容量复苏。休克时微循环障碍，血液淤滞在微循环内，毛细血管通透性增加，血管内页渗漏到组织间隙，血流分布一场，有效循环血容量急剧减少，心输出量下降。因此患儿无论是否有额外体液丢失，液体复苏都是重要的治疗措施。且往往需要大容量液体复苏，液体入量远高于出量。由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日。因此要继续和维持输液，应维持数日。2.恢复有效的器官血流灌注休克时，血流比血压可能更重要。3.纠正各种代谢紊乱，维持内环境平衡稳定如维持水电解质平衡、渗透压平衡、纠正代谢性酸中毒、维持血糖稳定（5个平衡）脓毒性休克的液体复苏

(二)脓毒性休克液体复苏原则1.及时充分液体复苏是逆转休克病情，降低病死率最关键的措施。2.迅速建立2条静脉或骨髓通道，条件允许应放置中心静脉导管。3.推荐更有利、更确定的液体复苏新策略，一旦诊断脓毒性休克，应竟快实施液体复苏，第1小时最重要。4.强调在监测下液体复苏，并评估病情（意识状态、皮肤颜色、肢端温度、CRT、心率、脉搏、血压、尿量、呼吸、肝大小、血气等）5.输液的剂量与速度取决于心肺功能及休克的不同阶段，要注意防止心力衰竭、肺水肿、CLS加重等。除上述常规临床指标监测外，有条件应进行无创或有创/静脉或动态血流动力学监测或氧代谢指标监测。6.规范化与个体化相结合，监测评估调整相统一。脓毒性休克的液体复苏（三）脓毒性休克液体复苏注意事项1.休克时，血流比血压可能更重要。儿童血压较低，并可通过血管收缩和增加心率加以代偿，以防止血压降低。因此儿童血压不是评价液体复苏复苏是否恰当的可靠指标。但是一旦血压降低于预示着将很快发生微循环功能衰竭。因此，不是等出现了低血压才进行液体复苏。2.第1小时快速输液阶段，既要重视液体量不足，又要防止容量复合过度。3.要注意肝脏大小及心肺听诊。肝脏增大提示容量负荷过度，可作为判明充分液体复苏的有用体征。被动直腿抬高试验（PLR）优势额代替CVP测定。容量负荷过度而血流动力学无改善时，应立即减慢液体输注速度或者停止快速输液，并及时给予利尿剂治疗，如呋塞米持续泵入。4.充分液体复苏无效时，要联合应用心血管活性药物。5.充分液体复苏后，可适时联合应用利尿剂如呋塞米。脓毒性休克的液体复苏（四）脓毒性休克复苏液体选择（尚存争议）1.等渗晶体液（0.9%氯化钠、林格氏液脓毒性休克的液体复苏早期不含糖、不含碱）2.胶体液（5%白蛋白、新鲜冰冻血浆、全血等）3.液体复苏是，用晶体液还是胶体液，目前学术上并无定论，应根据特定的复苏目的选择特定的复苏液体。晶体液价廉易得，且不良反应少，故普遍优先使用。一旦大量晶体液复苏疗效欠佳，或有明确低白蛋白血症时，可以适时、适当补充胶体液，如白蛋白等。晶胶兼顾，各尽其能，因人而异，灵活使用，有的放矢，缺什么补什么。4.关于3