2022年医学专题-第二十四章：利尿药和脱水药

第二十四章利尿药(Diuretics)及脱水(tuōshuǐ)药(渗透性利尿药)(DehydrantsorOsmoticdiuretics)第一页，共三十四页。第一节利尿药定义：指作用于肾脏，能促进水、电解质的排泄，使尿量增加的药物(yàowù)。简介：早期利尿药：茶碱、柯柯碱、高渗糖，效果差有机汞制剂：撒利汞、汞罗茶碱等，毒性大噻嗪类利尿药(50年代)和髓利尿药(60年代)留钾利尿药A1腺苷受体阻断药(新近)第二页，共三十四页。85%NaHCO340%NaCl60%H2O35%NaCl10%NaCl2~5%NaClCa2+PTH第三页，共三十四页。第四页，共三十四页。H2O+CO2

H2CO3CAH++HCO3-HCO3-+H2CO3

H2O+CO2

CA碳酸酐酶抑制剂(乙酰唑胺)近曲小管吸收(xīshōu)机制(顶质膜)(基质(jīzhì)膜)第五页，共三十四页。K+髓袢升支粗段吸收(xīshōu)机制K＋再循环使管腔正电位，促使Ca2+、Mg2+重吸收。高效利尿药引起(yǐnqǐ)低Mg2+血症(对血Ca2+影响不大，因远曲小管重吸收增加)K＋再循环管腔正电位(diànwèi)10mv第六页，共三十四页。远曲小管近端吸收(xīshōu)机制第七页，共三十四页。远曲小管远端和集合(jíhé)管吸收机制醛固酮（保钠排钾）管腔负电(fùdiàn)位钠离子减少第八页，共三十四页。利尿药种类(zhǒnglèi)高效(ɡāoxiào)(袢利尿药)中效噻嗪类噻嗪样利尿药：低效呋噻米(速尿)布美他尼(丁苯氧酸)依他尼酸(利尿(lìniào)酸)｛｛氢氯噻嗪(双氢克尿噻)氢氟噻嗪，苄氟噻嗪环戊噻嗪(利钠素)

｛氯噻酮、吲达帕胺(寿比山)留钾利尿药碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺

渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖｛｛螺内酯(安体舒通)氨苯蝶啶及阿米洛利(氨氯吡咪)

第九页，共三十四页。远曲小管

髓袢升支粗段近曲小管集合(jíhé)管(皮质部)集合(jíhé)管(髓质部)Na/KCl-Na/ClHCO3-/H+/Na+渗透性利尿药碳酸酐酶抑制剂噻嗪类利尿药留钾利尿药袢利尿药利尿药作用(zuòyòng)部位示意图第十页，共三十四页。（一）高效(ɡāoxiào)利尿药代表药：呋塞米（furosemide）（速尿，呋喃(fūnán)苯胺酸），依他尼酸(etacrynicacid)，布美他尼(bumetanide)第十一页，共三十四页。高效(ɡāoxiào)利尿药药理作用利尿作用：于髓袢升枝粗段，特异性与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-协同转运载体的Cl-结合部位，抑制Na+、Cl-重吸收，降低肾的稀释(xīshì)与浓缩功能，排出大量近等渗溶液。扩张血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量；扩张小静脉，降低心衰时左室充盈压，减轻肺淤血(利尿作用出现之前)。第十二页，共三十四页。体内(tǐnèi)过程口服30分钟，静注5分钟起效，维持(wéichí)6~8h。原形经近曲小管分泌排泄和胆汁排出。反复给药不易蓄积。第十三页，共三十四页。高效(ɡāoxiào)利尿药的临床应用急性肺水肿和脑水肿：高效利尿药＋甘露醇其它严重水肿：心、肝、肾性水肿急慢性肾衰竭：冲洗肾小管，但不延缓肾衰进程。高钙血症：高效利尿药＋生理盐水。加速毒物排泄(páixiè)：长效巴比妥类等，配合输液。第十四页，共三十四页。高效(ɡāoxiào)利尿药不良反应水电解质紊乱：低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯碱血症，可致肝昏迷。耳毒性：剂量依赖性，眩晕、耳鸣、听力减退，暂时性耳聋甚至永久性耳聋（依他尼酸）。高尿酸血症：近曲小管再吸收增多和与利尿药分泌途径竞争，可至痛风（发生率低）。其它：胃肠道症状(zhèngzhuàng)、血细胞减少，过敏等。第十五页，共三十四页。药物(yàowù)相互作用竞争(jìngzhēng)近曲小管有机酸分泌途径：头孢菌素类、吲哚美辛、丙磺舒、阿斯匹林（合用时增加毒性，降低利尿）。耳毒性增强：氨基苷类及第一、二代头孢菌素类。低血钾：肾上腺皮质激素（增加肾小管泌K＋）竞争血浆蛋白：华法林、氯贝丁酯。第十六页，共三十四页。常用(chánɡyònɡ)强效利尿药作用比较特点呋塞米依他尼酸布美他尼利尿强度10.740扩管作用明显明显不明显耳毒性中高低糖耐量影响较大较小较小第十七页，共三十四页。（二）中效利尿药常用药：噻嗪类:

氯噻嗪(chlorothiazide)、氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)、氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)、环戊噻嗪(cyclopenthiazide)非噻嗪类（含磺胺(huánɡàn)结构）:

氯酞酮(chlortalidone)、吲达帕胺(indapamide)、美托拉宗(metolazone)、奎乙宗(quinithazone)第十八页，共三十四页。噻嗪类利尿药药理作用利尿作用：竞争Cl-结合部位，抑制远曲小管近端Na+-Cl-转运载体(zàitǐ)，减少Na+、Cl-重吸收而利尿。抗利尿作用：

降压作用：PDE噻嗪类①cAMP5’-AMP↑↓远曲小管水通透性↑②NaCl排出↑→血浆(xuèjiāng)渗透压↓→口渴减轻，饮水↓加压素第十九页，共三十四页。利尿药降压作用(zuòyòng)的临床应用1948年开始，但汞利尿剂毒性大，必须肌注；1957年氯塞嗪问世，开始应用于高血压；氢氯塞嗪良好应用30多年，一致认为利尿药（或合并受体阻断(zǔduàn)药）作为降压首选；近年来，新型利尿药吲达帕胺（寿比山，尚有钙拮抗作用而扩管）临床广泛用于高血压的治疗，使利尿药用于降压有了新的提高。第二十页，共三十四页。临床(línchuánɡ)应用水肿(shuǐzhǒng)原发性高血压尿崩症高尿钙性肾结石第二十一页，共三十四页。噻嗪类利尿药不良反应电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯碱血症。高尿酸血症：（痛风者慎用）代谢变化：高血糖（糖耐量降低(jiàngdī)）、高血脂。过敏反应：与磺胺药有交叉过敏反应。第二十二页，共三十四页。（三）留钾利尿药代表(dàibiǎo)药：螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)，阿米洛利（amiloride,氨氯吡咪）第二十三页，共三十四页。留钾利尿药药理作用作用于远曲小管后部和集合管保钾排钠：螺内酯：竞争醛固酮→Na+-K+交换↓。氨苯蝶啶、氨氯吡咪：抑制Na+通道→Na+再吸收(xīshōu)↓→管腔负电位↓→K+分泌↓。第二十四页，共三十四页。留钾利尿药临床(línchuánɡ)应用水肿：与低钾有关(yǒuguān)的（肝性水肿、排钾利尿药）慢性心衰：螺内酯第二十五页，共三十四页。（四）碳酸酐酶抑制(yìzhì)药代表(dàibiǎo)药：乙酰唑胺(acetazoamide)，又叫醋唑磺胺(diamox)第二十六页，共三十四页。乙酰唑胺临床(línchuánɡ)应用青光眼急性高山病其它：碱化尿液、代谢性碱中毒等不良反应：(磺胺类似物)过敏反应其它毒性：代谢性酸中毒、尿结石等第二十七页，共三十四页。第二节脱水(tuōshuǐ)药常用药：20%甘露醇（mannitol）25%山梨醇（sorbitol）50%葡萄糖（glucose）第二十八页，共三十四页。脱水(tuōshuǐ)药特点静注后不易(bùyì)透过毛细血管进入组织；易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢。第二十九页，共三十四页。甘露醇药理作用脱水作用：提高血浆渗透压，组织脱水。利尿作用：增加血容量和肾小球滤过率减少(jiǎnshǎo)NaCl再吸收，降低髓质渗透压，水再吸收↓扩张肾血管，增加髓质血流量，降低髓质渗透压。第三十页，共三十四页。甘露醇临床(línchuánɡ)应用脑水肿、青光眼急性(jíxìng)肾功衰（尤其是预防）第三十一页，共三十四页。小结(xiǎojié)利尿药的分类，作用(zuòyòng)部位，机制各类利尿药的临床应用及不良反应第三十二页，共三十四页。思考题：下表是5种利尿药治疗剂量范围内对尿中离子浓度(nóngdù)的影响结果，其中，最有可能是呋噻米、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶的药物分别是：+，增加；-，降低；0，无变化(biànhuà)；±，剂量依赖性增加。

药物Na+Cl-K+Ca2+HCO3-Mg2+A.+++-±+B.+++-0+C.++++0+D.++-0+0E.+-+0+0第三十三页，共三十四页。内容(nèiróng)总结