腹部损伤3幻灯片

腹部损伤

（AbdominalInjury）安徽医科大学附属省立医院普外科宁忠良副教授目的要求：了解：腹部损伤的分类、病因和病理；掌握：腹部损伤的临床表现；熟练掌握：腹部闭合性损伤引起的脏器破裂、出血、穿孔的诊断及治疗原则。概论流行病学发病率：平时占创伤0.5~2%，战时约50%；死亡率：约10%；死亡原因：多伴有严重的腹内脏器损伤实质脏器或大血管损伤→大出血空腔脏器损伤破裂→严重腹腔感染分类：按伤型分类：开放性和闭合性两类；穿透伤贯通伤

开放性盲管伤

非穿透伤闭合性—无伤口，合并内脏伤时后果严重，易漏诊或误诊病理：腹膜炎低血容量性休克空腔脏器破裂继发感染感染性休克实质脏器破裂出血出血性休克临床表现：无内脏伤：多无全身及消化道症状。闭合伤：伤处疼痛、肿胀、瘀斑；开放伤：有伤口；有内脏伤：多有明显的临床表现。

如内出血或腹膜炎的表现。实质脏器伤：肝、脾、胰、肾等。以腹腔内出血为主要表现，可有轻度腹膜刺激征和消化道症状。空腔脏器伤：胃、肠、胆道、膀胱等。以腹膜炎为主要表现，有明显的腹膜刺激征和消化道症状，随后可有腹部和全身的感染症状。实质性与空腔脏器同时损伤：内出血与腹膜炎诊断：关键问题：是否内脏损伤。诊断思路：腹部有无损伤？有无内脏损伤？何种脏器损伤？哪个脏器损伤？有无剖腹探查指征？开放性伤：穿透伤：伤口有腹腔内组织突出或有血液、胃肠内容物等流出；

探查伤道：确定腹膜有无穿破、确定有无内脏损伤。非穿透伤：不能完全排除内脏伤的可能。对疑有内脏伤者应及时剖腹探查闭合性伤：

诊断难度较大，无论在初诊或治疗中观察到有内脏损伤的表现，均应及早行剖腹探查术。复合性损伤和多发性损伤：复合性损伤：两种以上不同的致伤因素作用于同一机体所致的损伤。多发性损伤：同一致伤因素在同一个体上引起的多个部位或多个组织器官的损伤。特别注意：腹腔外的合并伤、腹内某脏器的多处损伤、腹内一个以上脏器的损伤。一、有无内脏伤：1、受伤情况：暴力程度、性质、作用部位及伤后的病情发展等；2、全身系统检查和腹部重点检查：重点在腹部直接受暴力作用的部位。反复对比检查。特别注意有无腹膜刺激征、肝浊音界、移动性浊音、肠鸣音变化及直肠指检。3、必要的化验和辅助检查：①化验：血分析、尿分析、血和尿淀粉酶测定；②X线：胸腹部检查，气腹征、膈肌抬高；③B超：对实质性脏器、血肿和腹腔积液灵敏；④诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术：

对无法了解病史和体检反应者或经以上检查无法明确诊断者。对尚无法确诊者应动态观察和检查，必要时进行CT检查。4、剖腹探查术：①早期即有休克，并逐渐加重；②持续剧烈的腹痛、范围继续扩大并伴恶心呕吐；③有明显的腹膜刺激征；④有气腹征；⑤有移动性浊音；⑥有便血、呕血、血尿；⑦直肠指检时直肠前壁压痛、波动感或指套染血；⑧开放性损伤疑有内脏损伤者。二、何种脏器伤：首先确定是哪类脏器损伤，再考虑是哪个脏器损伤。①腹痛程度：胃、十二指肠、胆囊、胰腺、小肠、结肠、感染、出血递减；②腹痛与腹膜刺激征最严重部位是受伤脏器所在；③膈肌刺激征者示上腹部脏器伤；④暴力直接作用部位与受伤脏器一致；⑤低位肋骨骨折多伴肝、脾损伤；⑥排尿困难、血尿和会阴部痛者，多有泌尿系损伤。三、是否多发伤：可能的伤情：１、腹内某脏器多处损伤；２、腹内一个以上脏器损伤；３、腹腔外的合并伤。治疗：一、非手术治疗：１、适应证：（１）暂无法确诊是否内脏损伤（２）轻度实质性内脏损伤２、观察内容：生命体征、腹部情况、实验室检查、Ｂ超、ＣＴ、腹腔穿刺。３、注意事项：（１）不随便搬动伤者，（２）不注射止痛剂（诊断明确者除外）４、治疗措施

（１）输血补液（２）抗生素（３）禁食、胃肠减压（４）营养支持二、手术治疗：腹部开放伤及闭合伤一经确定有内脏伤或内脏伤可能性较大时应及时手术探查。对合并窒息、呼吸窘迫、气胸、心包填塞、大出血应优先处理。术中首先处理实质脏器伤以控制出血，注意全面探查，空腔脏器破裂以修补为主。各脏器伤的特点与处理脾破裂脾是腹腔脏器中最易受伤的器官１、发病率

开放伤中占6%，闭合伤中占25%

２、类型

中央型、包膜下、真性破裂三种

３、治疗

－经确诊，原则上应紧急手术处理

①手术治疗：多采用脾切除术②非手术治疗：介入治疗肝破裂1、发病率：约占腹部损伤的15%。2、类型：肝破裂、包膜下血肿、中央型裂伤（可有或无包膜裂伤）3、手术处理：①暂时控制出血、尽快查明伤情②肝单纯缝合修补术③肝损伤严重应作清创性肝切除④纱布块填塞小肠破裂1、发病率：战伤首位，平时与脾破裂相近。2、手术处理：

间断横向缝合修补裂口为主，以下情况应做小肠部分切除、吻合术：①肠壁缺损大或有多处破口，修补后可能狭窄；②肠系膜血管损伤，相应肠袢血运障碍或无活力；③肠管大部分或完全断裂。结肠破裂1、特点：内容物含细菌多，刺激性小，污染重，血运差，愈合能力差。2、治疗原则：

右半结肠小而新鲜伤口、污染轻者可作一期修补或切除吻合+近端造口。其余作暂时性结肠