首次护理记录书写说明书

首次护理记录单书写要求首次护理记录是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录收集资料的应是与护理有关的、护理能干预得到的、并能体现护理专业特色的内容。及老年患者首次护理记录单，内容包括了个人资料、护理评估、入院千知、护理重点四个部分，采取选项打“√”的方式填写。高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8h首次护理记录完成后须经上级护士审阅、个性补充并签名，要求在24h首次护理记录单随其他文字资料一起归档。一、内科首次护理记录单内科首次护理记录是对新入院的内科患者进行的首次全面评估和护理记录8h内完成。（一）适用范围适用于内科各专科收治的所有患者。（二）内容与格式。（三）书写说明1、护理评估过敏史：询问患者有无过敏史，如有过敏史刚需注明过敏源。评估患者的咀嚼能力和吞咽能力。对自理能力缺陷的患者，护理人员应协助进食。口腔：评估患者的口腔黏膜情况。体的药物名称。排泄：评估患者排尿情况。有无尿路刺激征、有无尿失禁、尿潴留，有无留置尿管、四肢：评估患者四肢的活动能力，有肢体偏瘫者应记录具体的部位。自理能力：分为完全自理、部分自理、完全不能自理。对于部分自理的患者，护士需等，使护理人员能针对性地给予患者帮助。如出血点、压疮、破损、水肿等，应对发生的部位、大小、程度等进行评估并如实记录。语言：包括患者习惯使用的语种、方言，评估患者语言表达时是否存在障碍。生活习惯：评估患者有无吸烟和喝酒等与健康相关的习惯。2、护理重点通过上述内容的评估，由评估者提出患者护理重点的内容，包括：基础护理、专科护理、患者安全以及其他方面。基础护理：包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。基础护理技术见《临床护理技术规范（基础篇》第五章至第十一章。50（）等专科护理）本单”上。安全护理见《临床护理技术规范（基础篇》第四章。题等。（四）相关知识链接1、压疮程度和分期Ⅰ（淤血红润期：受压部位皮肤红肿，有触痛。Ⅱ（炎性浸润期：受压部位皮肤红肿扩大、变硬，表面由红转紫，并有水疮形成。Ⅲ（浅博溃疡期：水疱逐渐扩大、破溃，继发感染。Ⅳ（坏死溃疡期2、水肿的轻重程度轻度：仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复较快。中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复较快。外阴部也可有明显水肿。二、外科首次护理记录单外科首次护理记录是对新入院的外科患者进行的首次全面评估和护理记录8h内完成。（一）适用范围适用于外科各专科收治的所有患者。（二）内容与格式外科首次护理记录单内容包括患者一般资料、护理评估、入院告知、护理重点等。格式见表3-2-2。（三）书写说明1、护理评估方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。伤口：评估患者是否有伤口，如有需描述伤口的部位以及情况。留置引流管：如患者入院时已有引流管留置，需描述出引流管的留置部位，类型（胸腔闭式引流等，引流是否通畅，引流物的性状（如黏稠的胆汁、脓液、气体等）颜色和引流量。疼痛：评估患者有无疼痛，如有疼痛则要求描述出疼痛的部位、性质、规律等。结果。2、护理重点（基础篇给予有针对性的护理措施。（四）相关知识链接疼痛的护理见《临床护理技术规范（基础篇195轻度疼痛：虽有疼痛，但可以忍受，并且能够正常生活，睡眠不受干扰。中度疼痛：疾病明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰。功能紊乱，表现为被动体位。三、妇科首次护理记录单妇科首次护理记录是对新入院的妇科患者进行的全面评估和护理记录8h（一）适用范围适用妇科收治的所有患者。（二）内容与格式。（三）书写说明1、护理评估方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。月经：了解和填写月经情况，主要注意有无与月经相关的疾病，如阴道闭锁、先天性规则出血、月经频多。滋养细胞疾病患者禁用宫内节育器和含有雌激素的避孕药。填写时要核实准确。腹痛：评估患者有无腹痛，如有疼痛的部位、性质、规律等。结果。2、护理重点书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。（四）相关知识链接。。不规则出血：周期不规则，在两次月经周期之间任何时候发生子宫出血。月经频多：周期不规则，血量过多。痛经：正常月经期无特殊不适或有轻度的下腹不适，但不影响日常生活和工作，如在程度较重以致影响日常生活和工作者称为痛经。关于会阴擦洗《临床护理技术规范（基础篇》第162页）技术，目的是保持会阴的方法上除可以选择会阴擦洗外，没有感染性伤口的患者还可以选择流动水冲洗等。四、产科首次护理记录单产科首次护理记录是对新入院的产妇进行的全面评估和护理记录，由责任护士在患者入院8h内完成。（一）适用范围适用产科收治的所有孕产妇。（二）内容与格式。（三）1、护理评估方面的评估详见内科首次护理记录单书写说明部分。预产期：孕妇分娩前入院时应选择填写此项内容，推算方法详见相关知识链接。儿、宫口、宫缩、羊水等情况，并在其他栏注明伤口等此次入院的阳性体征。ROA“LOP乳房发育：异常如乳头凹陷、乳头扁平，详细写上“乳头凹陷母乳喂养知识栏：如为人工喂养则在“其他”栏内注明。率，则表示为“胎心率/次/mi2、护理重点书写详见内、外科首次护理记录单书写说明相关内容。（四）相关知识链接9（37。五、新生儿首次护理记录单（略）六、儿科首次护理记录单（略）七、老年科（患者）首次护理记录单（略）护理记录单护理记录是护士对患者在整个个住院期间的病情观察、采取的护理措施以及护理效果的真情况等。护理记录单采用表格式。（一）护理记录书写内容1、首次护理记录首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录护士在本班时间内完成。责任护士根据患者所属专科的不同选用不同专科的首次护理记录单，内容主要包括患者的个人资料、护理评估、住院告知、护理重点等。2、病程护理记录行情况、患者或家属对护理工作的要求等。3、查房、会诊护理记录护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度。在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录。指导意见，并签名。4、手术护理记录术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备与核对情况（术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、录术后病情及术后康复指导、患者情绪变化和对护理的需求等。5、其他各种特殊情况的护理记录如转科记录（转出记录和转入记录定义和书写要求参照《病历书写基本规范（试行（2002190号）中病程记录的相关部分。6、出院护理记录（二）护理记录书写要求护理记录的书写时间。特别强调护理记录的“实时性护理记录的书写场所和方式。护理记录的书写对象就是责任护士负责，并为其提供责15录等。涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等。护理记录应体现整体护理的理念和运用护理程序的方法。理动态。本节提供的“护理记录单”融合了原“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录ICU的患者记录，请参见本章第七节护理记录单“危重患者”记录。死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟。日间、夜间均用蓝色或黑色笔记录，护士记录后及时签全名。“首次护理记录单”和“护理记录单”的页码按住院时间顺序连续编制。护理记录单（表格的通用格式）1、适用范围适用于所有住院患者。内容与格式护理记录单（通用格式）内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号（号、ID3、书写说明眉栏部分1）2）2008-11-1。在同一天的不同时间点进行记录时，除首次书写日期外，后续记录只需书写时间，必须具体到分钟（采取24h计时制23：1常规部分。mmHg,mmHg在“血压”栏内记录120/80即可。搏心率次数即可。分子为脉搏数，分母为心率数，可根据需要选记录所测体温数值即可。4）呼吸：单位为次意识：根据患者实际的意识状态，以“清醒24h出入量”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必书写具体药物名称，如静滴5%葡萄糖500ml+10%KCl10ml,d“入”的“内容”栏内记录“稀饭”即可。从腹腔引流管引流出淡红色液体300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流30”即可，其引流液具体性状写于“特殊情况记录”栏。每天7：00、19：00，进行24h总结和12h小结。7）9）栏中作出相应提示，如见“疼痛护理单”自选项目部分高级责任护士应该根据专科特点和实际患者的需要提出观察病情的重点项目续性。4、相关知识连接意识的判断1）2）入睡。3）呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但在反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。4）表情、肢体退缩。5）深昏睡：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触能力，思维活动缺失。7）谵妄状态：有感知觉过敏，感觉异常，丰富的错觉与幻觉。出入量统计的部分1）入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体（TPN、输红细胞、输全血、血浆、血蛋白等描述）及口服的各种食物和饮料（经口服、经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称。2）出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯（呕）血物等。消化专科1、适用范围适用于消化专科收治的所有患者。2、内容与格式3-3-43、书写说明遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。恶心：有症状者在表格中以“恶心”表示栏中详细描述。录栏中详细。况记录栏中详细描述。皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白对于表格仲未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。呼吸专科1、适用范围适用于呼吸专科收治的所有患者2、内容与格式消化专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、呼吸专科护理内容、特殊情况记录等，格式见表3-3-53、书写说明遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须知啊表格的“律”须在相应空格中描述描述”轻度、中度、重度“等。与PaCO2的数据之间以“咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响疼痛的因素。体位：按照患者的体位，以“端坐位吸痰：如采取了排痰或吸痰等护理措施，在空格仲以“排痰吸氧：根据具体的氧流量的数值来填写。4、相关知识连接嘲式呼吸：呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5~30s）后，又开始重复以上的周期变化。吸，如此反复。常在临终前发生。关于胸痛的具体描述内容。1）部肺癌引起疼痛多以肩部、俯下为主，向上肢放射等。性质：以“撕裂样痛影响因素：记录加重、缓解疼痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等。血液专科1、适用范围适用于血液专科收治的所有患者2、血液专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、消化专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-63、书写说明遵循护理记录单（通用格式）中的所有书写说明。贫血貌：观察患者有无贫血貌，入有贫血貌，可用“轻度出血：观察患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血。1）空格来表示，必要时刻在特殊情况记录栏中具体描述出血的部位、范围和数量。2）口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡数量。口腔黏膜：包括牙龈。以“溃疡必要时刻在特殊情况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量，出血量等。6）述具体情况。眩晕：有症状者以“眩晕”来表示，必要是在特殊情况记录栏详细描述。口腔护理：在对应时间点的空格以“√”来表示。对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。心血管专科1、适用范围适用于心血管专科收治的所有患者。2、内容与格式心血管专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心血管专科的护理内容、特殊情况记录等。3、书写说明遵循通用格式中的所有书写说明。血氧饱和度：根据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值。心前区疼痛：有症状者在表格中以“√”表示，并在特殊情况记录栏中详细描述具体栏中作出相应记录“疼痛护理心悸、头晕、头痛、晕厥：有症状者在表格以“心悸示，必要时在特殊情况记录栏中详细描述。体位：根据患者体位类型来填写，如“平卧位吸氧：根据具体氧流量的数值来填写。对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。内分泌专科1、适用范围适用于内分泌专科收治的所有患者。2、内容与格式内分泌专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、内分泌专科护理内容、特殊情况记录等。3、书写说明遵循通用格式中的所有书写说明。血糖记录。记录单位为mmol/L医嘱或者临时医嘱时间相吻合。测4次血糖的时间：早餐前、午餐前、晚餐前、睡前。测8次血糖的时间：三餐前、三餐后2h、睡前、午夜2~3点。3）如果测的结果＜示麻木的肢体。视物模糊：以“有”或“无”来表示。（详见于专科护理单：胰岛素注射护理单理（详见专科护理单：低血糖风险护理单”对于表格中未列出的项目，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定。肾脏专科1、适用范围适用于肾脏专科收治的所有患者。2、内容与格式肾脏专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、肾脏专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-8。3、书写说明遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。呼吸：呼吸节律有异常时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的“律”栏中作具体描述：如“呼吸深快有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度尿路刺激征：有阳性症状者在表格以“无栏具体描述。水肿：观察患者是否有水肿症状，以“无度，并在“特殊情况记录”栏描述出水肿部位和具体情况。皮肤情况：在表格中以“完整栏具体描述。腹胀、乏力：有阳性症状者在表格以“腹胀录栏具体描述。吸氧：按照给予患者实际的氧气流量数值来填写。体重：按照实际测量的数值来填写，单位kg。4、相关知识链接1）轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动的呼吸困难。顿。重度：休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需协助。水肿的轻重程度。1）中度：全身软组织均可明显水肿，指压后出现较深凹陷，平复缓慢。部也可有明显水肿。普通外科1、适用范围适用于普通外科收治的所有患者。2、内容与格式普通外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、普通外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-9。3、书写说明遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。伤口敷料：在表格中以“干洁栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛特殊记录栏中记录疼痛的部位、性状、处理方法和效果。（无诉不适“无未有（肛门）排气”来表示。必要时，在特殊护理记录栏中详细记录该症状、处理方法和效果。深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管（颈静脉穿刺管“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术（静脉）（穿刺中心静脉导管置入术护理单，经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四（详见本单第四节专科护理单。造口：根据患者实际情况在“特殊情况记录”栏中分别作出相应记录，造口（肠）理（详见造口“肠），造口（肠）自护能力护理（详见“造口（肠）自护能力护理单。骨科专科1、适用范围适用于骨科专科收治的所有患者。2、内容与格式骨科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、骨科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-10。3、书写说明遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛记录栏中作出相应记录“疼痛护理（详见疼痛护理单伤口敷料：在表格中以“干洁栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。患肢皮温：用“温暖患肢颜色：用“正常表示。患肢感觉：用“正常患肢肿胀：用“无石膏固定：用“正常“对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。泌尿外科1、适用范围适用于泌尿外科收治的所有患者。2、内容与格式容、特殊情况记录等。格式见表3-3-1。3、书写说明遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛。伤口敷料：在表格中以“干洁栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。留置尿管：在表格中以“通畅皮肤情况：在表格中以“正常表示。深静脉置管：在“深静脉置管”下方上“锁穿（锁骨下静脉穿刺管（颈静脉穿刺管“PICC（经外周穿刺中心静脉导管置入术（静脉）（穿刺中心静脉导管置入术护理单，经外周穿刺中心静脉导管置患者健康教育（详见本章第四（详见本单第四节专科护理单。对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。心胸外科1、适用范围适用于心胸外科收治的所有患者。2、内容与格式心胸外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、心胸外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-12。3、书写说明遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。中心静脉压CVP：按照实际测量的数值填写，单位为cmHO。2胸腔引流管的水柱波动，情况，在表格中填写“有”表示有波动，以“无”表示伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛。伤口敷料：在表格中以“干洁栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。胸部症状：有阳性症状者，在表格中以“咳嗽排痰护理：在相应时间点以“有效记录：排痰护理（详见排痰护理单。对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。神经外科1、适用范围适用于神经外科收治的所有患者。2、内容与格式神经外科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、神经外科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-13。3、书写说明遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。中心静脉压颅内压：按照实际测量的数值填写，单位为cmH2O意识：按照GCS评分数值来填写。在特殊情况记录栏中作出相应记录：意识护理（详见意识护理单。mm；对光反射：以“灵敏伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛伤口敷料：在表格中以“干洁栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。处理方法和效果。肌力：按实际评估的级别填写。肌张力：在表格中以“高体位：按照病情的需要或是患者的自动体位，在空格处以“平卧示。4、相关知识链肌力：是指肌或肌组主动收缩的力量，检查肌力主要采用两种方式：1）抗。方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变。肌力临床通常分六级：级：无肌收缩，无关节活动；级：轻度肌收缩，无关节活动；级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力；级：可对抗引力，但不能抗拒阻力；级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱；级：肌力正常。肌张力：是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动妇科专科1、适用范围适用于妇科专科收治的所有患者。2、内容与格式妇科专科护理记录单内容包括眉栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、妇科专科护理内容、特殊情况记录等。格式见表3-3-14。3、书写说明遵循护理格式（通用格式）中的所有书写说明。在特殊情况记录栏中描述出疼痛的部位、范围、程度、伴随症状、缓解方式等。伤口疼痛：在表格中以“无（无诉疼痛伤口敷料：在表格中以“干洁栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果。示；如有异常可用简单的文字描述，拔管时写“拔管阴道流血：在“出”的“内容”栏内记录“阴道出血其具体性状可写于“特殊情况记录”栏。对于表格中未列出的观察及护理项目，可于空白处添加，填写要求仍遵循上述规定。产科专科护理单（产前待产记录单）产前待产记录是护士对孕妇产前住院期间护理过程和产房待产过程医疗护理处理的客观实时记录。一、护理目标疗和护理措施提供依据，确保孕妇和胎儿的安全。二、适用范围产前待产记录单适用于于住院待产的孕妇（从入院至胎儿出前三、内容与格式。四、书写说明血压：根据医嘱和病情变化测量并客观记录变化，记录方式用阿拉伯数字记录。数胎动：以阿拉伯数字来表示或其他文字如“未数、重数”来描述具体情况。“LOA描述强度情况并以阿拉伯数字来表示具体的持续（单位为S）和间隔时间（单位为min。胎膜：破膜以“已”表示，未破膜以“未”等来表示。体的情况，如“血性阴道流血：用阿拉伯数字或其他文字具体描述。（口入量ml、输液量ml、尿量ml）等项目。异常予以左侧位，休克患者予中凹位等，或者患者压疮评估高危时予以定时翻身时记录。（五）书写要求时使用。完善相关检查及记录检查结果。临产者要注意观察宫缩强度、持续时间、和间隔时间及胎心音，密切注意产程的进展2~3㎝，经产妇开大2膜等情况一次，以后每小时记录一次，并根据产程进展情况增加观察和记录的频率。露情况。15min30min告医生并记录。医生检查处理后及时记录检查和处理情况。经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单一、护理目标安全。二、适用范围经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单适用于经阴道接生的产妇。三、内容与格式经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录表包括经阴道接生器械清点记录和产后（产房）观察记录单。格式详见表3-5-8和表3-5-9。四、书写说明1、经阴道