2022年医学专题-第五章-强直性脊柱炎

第一页，共二十七页。第二页，共二十七页。强直性脊柱炎人民医院中医(zhōngyī)、风湿免疫科第三页，共二十七页。【定义(dìngyì)】

强直性脊柱炎（AS）多见于青少年，以中轴关节受累为主，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱(jǐzhù)畸形和关节强直，是一种慢性自身炎症性疾病。

典型病例X线表现骶髂关节明显破坏，后期脊柱呈“竹节样”变化。第四页，共二十七页。【流行病学(liúxínɡbìnɡxué)】

在我国患病率约为0.25％左右。约90%患者HLA-B27阳性，而亚洲普通人群HLA-B27阳性率仅为4％~8％左右，提示本病与HLA－B27强相关(xiāngguān)。

20%左右的患者有家族聚集患病现象。第五页，共二十七页。【病因(bìngyīn)和发病机制】

迄今未明，一般认为，本病是一组多基因遗传病。除与MHCⅠ类基因HLA-B27相关外，可能还和HLA区域内以及HLA区域外的其他基因以及某些基因多态性相关，迄今已发现28种以上的HLA-B27亚型。

流行病学资料表明，AS与B2704、B2705和B2702正相关，而与B2709和B2706负相关。

环境因素中，一般认为AS和泌尿生殖道沙眼衣原体、某些肠道病原菌如志(rúzhì)贺菌、沙门菌、结肠耶尔森菌等感染有关。推测这些病原体激发了机体的炎症应答和免疫应答，造成组织损伤而引起疾病。第六页，共二十七页。【病理(bìnglǐ)

】

附着点病(炎)指肌腱、韧带和关节囊等附着干骨关节部位的非特异性炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。骶髂关节是本病最早累及的部位。病理表现为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。反复的炎症可导致附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿、炎症的修复和脂肪化生，乃至受累部位新骨形成关节消失。典型的晚期(wǎnqī)表现是出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变等。葡萄膜炎和虹膜炎不少见，主动脉根炎和心肌及传导系统病变较少见。骨折一般认为是继发性病变。第七页，共二十七页。【临床表现】起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病(fābìng)年龄多在20~30岁，16岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎，40岁以后发病者称晚发型的强直性脊柱炎，临床表现常不典型。第八页，共二十七页。一、症状早期首发症状常为下腰背痛伴晨僵。也可表现为单侧、双侧或交替性臀部、腹股沟向下肢放射的酸痛等。症状在夜间休息或久坐时较重，活动后可以减轻。对非甾体抗炎药反应良好。一般持续大于3个月。晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。随着病情进展，整个脊柱(jǐzhù)常自下而上发生强直。最典型和常见的表现为炎性腰背痛。其他部位附着点炎多见于足跟、足掌部的疼痛，也见于膝关节、胸肋连接、脊椎骨突、髂脊、大转子和坐骨结节等部位。部分患者首发症状可以是下肢大关节如髋、膝或踝关节痛，常为非对称性、反复发作与缓解，较少伴发骨关节破坏。幼年起病者尤为常见，可伴或不伴有下腰背痛。第九页，共二十七页。

关节外症状:30%左右的患者可出现反复的葡萄膜炎或虹膜炎。1%一33%的患者可出现升主动脉根和主动脉瓣病变以及心传导系统异常;少见的有肾功能异常、间质性肺炎、下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩和淀粉样变。晚期病例常伴骨密度下降(xiàjiàng)甚至严重骨质疏松，易发生骨折。第十页，共二十七页。二、体征常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距＞0等。骶髂关节检查常用“4”字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另腿屈曲置腿上（双腿呈“4”字状）。检查者一手(yīshǒu)压直腿侧髂嵴，另一手(yīshǒu)握屈腿膝上搬、下压。如骶髂部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。腰椎活动度检查常用Schober试验。方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作5cm标记，向上作10cm标记。令患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，增加少于4cm者为阳性。胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第4肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于5cm为异常。枕墙距检查：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颌，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为0。

第十一页，共二十七页。例题【2012执业医】男，25岁。右膝关节和左足跟肿痛4周。曾有下半夜腰痛病史4年。查体：右膝肿胀压痛，浮髌征阳性，左侧“4”字征阳性，左侧骶髂关节压痛，左侧足跟肿胀压痛。

1.对诊断最有价值的检查是（B）

A.类风湿因子

B.骶髂关节X线片

C.抗CCP抗体

D.右膝关节X线片

E.HLA-B272.化验回报：类风湿因子和抗CCP抗体阴性，HLA-B27阳性。右膝X线片正常;骶关节X线片显示双侧髂骨边缘虫蚀样破坏。可采取(cǎiqǔ)的治疗措施是（B）

A.碳酸氢钠+苯溴马龙

B.柳氮磺吡啶+关节内注射倍他米松

C.氨基葡萄糖+双醋瑞因

D.青霉素+甲氨蝶呤

E.青霉素+阿奇霉素第十二页，共二十七页。【实验室和影像学检查(jiǎnchá)

】一、实验室检查

无特异性或标记性指标。类风湿因子阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白（尤其是IgA）升高。90％左右患者HLA-B27阳性。二、影像学检查

放射学骶髂关节炎是诊断的关键。①常规X线片临床常规照骨盆正位像，除观察骶髂关节外，还便于了解(liǎojiě)位关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位，主要观察有无韧带钙化、脊柱“竹节样”变、椎体方形变以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等。第十三页，共二十七页。第十四页，共二十七页。第十五页，共二十七页。②MRI和CT检查

骶髂关节和脊柱MRI检查能显示关节和骨质的水肿、脂肪(zhīfáng)变等急慢性炎症改变，以及周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直等结构改变，因此能比CT更早期发现骶髂关节炎。CT分辨力优于X线片。第十六页，共二十七页。【诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)

】诊断常用1966年纽约标准和1984年的修订纽约分类标准。纽约标准：（1）临床标准：①腰椎前屈、后伸、侧弯3个方向活动受限；②腰背痛病史或现在症③第4肋间隙测量胸廓活动度＜2.5cm。（2）骶髂关节X线表现(biǎoxiàn)分级：0级位正常；Ⅰ级位可疑；Ⅱ级为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直等1项或1项以上改变；Ⅳ级为严重异常，表现为完全性关节强直。（3）诊断：①肯定强直性脊柱炎：双侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎伴1项（及以上）临床标准，或单侧Ⅲ－Ⅳ级或双侧Ⅱ级骶髂关节炎伴第①项或②＋③项临床标准者。②可能强直性脊柱炎：双侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎而不伴临床标准者。第十七页，共二十七页。【诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)】1966年纽约标准(biāozhǔn)不利于早期诊断。1984年修订的纽约标准有利于诊断较为早期病例，内容包括：（1）临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；②腰椎额状面和矢状面活动受限；③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。（2）放射学标准：（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ－Ⅳ级骶髂关节炎（3）诊断：①肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。②可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。第十八页，共二十七页。诊断(zhěnduàn)和鉴别诊断(zhěnduàn)由于“放射学骶髂关节(guānjié)炎”只反映骶髂关节(guānjié)的形态学变化。也就是说，当患者出现“放射学骶髂关节(guānjié)炎”时，实际上骶髂关节(guānjié)炎症已存在相当长时间。此时即便是放射学骶髂关节(guānjié)炎Ⅱ级，疾病也非真正的早期。临床上，40岁以前发生的炎症性腰痛、臀部痛，且对非甾体抗炎药反应良好者，均有早期强直性脊柱炎的可能。所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：①40岁以前发病；②隐匿发生；③持续3个月以上；④伴晨僵；⑤活动后缓解。如HLA－B27阳性，有前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎）或脊柱关节病家族史，早期强直性脊柱炎可能性大。对这类患者进行骶髂关节动态MRI检查或骶髂关节活检，可以达到真正早期诊断的目的。第十九页，共二十七页。【鉴别(jiànbié)诊断】慢性腰痛、晨僵、不适是十分常见的临床症状，各个年龄均可发生，多种原因，如外伤、脊柱侧弯、骨折、感染、骨质疏松、肿瘤等，皆可以引起，应注意鉴别。对青壮年来说，外伤性腰痛和椎间盘病较为多见。外伤性腰痛有明确的外伤史，休息有利缓解症状，活动则使症状加重，不难鉴别。有时椎间盘病和本病临床上不容易(róngyì)鉴别，腰椎CT可肯定或除外之。早期、尤以外周关节炎为首发症状者应与类风湿关节炎鉴别，可行类风湿因子、HLA－B27以及有关影响学检查。第二十页，共二十七页。【治疗(zhìliáo)

】2011年国际脊柱关节炎专家评估协会(ASAS)/欧洲抗风湿联盟(EULAR)对强直性脊柱炎的最新治疗和管理建议如下:

总体原则包括:①AS是一种多种临床表现并具有潜在严重后果的疾病，需要在风湿科医生协调下作多学科联合治疗;②AS的主要治疗目标(mùbiāo)是通过控制症状和炎症来最大程度地提高生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力;③的治疗目的是在医生和患者共同决策下对患者进行最好的照顾;④同时兼顾药物和非药物治疗。第二十一页，共二十七页。【治疗(zhìliáo)

】一、非药物治疗

AS的非药物治疗基础是患者教育和规律的锻炼及物理治疗，锻炼尤其针对脊柱、胸廓、破关节活动等锻炼更为有效。晚期的患者还需注惫立、坐、卧正确姿势;睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。二、药物治疗（一）非甾体抗炎药（NSAID）

推荐NSAIDs药物作为有疼痛和晨僵的AS患者的一线用药;对于有持续活动性症状的患者倾向于用NSAIDs维持治疗。对于前面推荐方法(fāngfǎ)治疗后仍效果不好，有禁忌证和(或)不能耐受的患者，可以考虑应用诸如对乙酰氨基酚和阿片类药物等镇痛药。第二十二页，共二十七页。（二）改变病情抗风湿药（DMARD）没有足够证据证实DMARDs包括柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤对AS中轴病症有效;对外周关节炎患者(huànzhě)可考虑应用柳氮磺吡啶。（三）抗TNF拮抗剂治疗根据ASAS的推荐，对于持续高疾病活动性的患者，无论是否应用传统治疗，都应该给予抗TNF治疗;没有证据支持在中轴疾病的患者应用抗TNF治疗之前或治疗期间需要同时使用DMARDs;没有证据表明各种，TNF拮抗剂在治疗中轴、外周关节和肌腱端疾病表现的疗效方面有差异.但是在炎症性肠病中的疗效差异应该考虑。那些对TNF拮抗剂治疗无效的患者换用第二种，TNF拮抗剂可能会有效。无证据显示TNF拮抗剂之外的生物制剂对AS有效。第二十三页，共二十七页。（四）糖皮质激素对眼急性葡萄膜炎、肌肉关节的炎症可考虑予以局部直接注射糖皮质激素，循证医学证据不支持全身应用糖皮质激家治疗中轴关节病变。（五）其他近年来，疑难病例也有使用沙利度胺(thalidomide，反应停)和帕米膦酸钠(pamidronatesodium)等药物治疗。前者基于其免疫调节